Що таке канцероматоз мозкових оболонок?
Канцероматоз мозкових оболонок — це багатоосередкове поширення ракових клітин з первинного вогнища в субарахноїдальний простір, м’яку мозкову оболонку та спинномозкову рідину (СМР) головного та спинного мозку.
За оцінками експертів, виявляється у 5–10% хворих на рак.
Також для позначення цієї патології використовуються терміни «карциноматозний менінгіт», «лептоменінгеальний менінгіт», «лептоменінгеальний карциноматоз», «лептоменінгеальні метастази» та «неопластичний менінгіт».
Канцероматоз мозкових оболонок може розвиватися на пізній стадії багатьох злоякісних новоутворень. При цьому ураження зазвичай має мультифокальний характер і може викликати широкий спектр симптомів.
Чому розвивається канцероматоз мозкових оболонок?
Первинні злоякісні новоутворення, що метастазують у лептоменінгеальну оболонку, бувають внутрішньо- або позачерепними.
Злоякісні новоутворення, які найчастіше призводять до канцероматозу мозкових оболонок, включають:
- рак молочної залози;
- рак легень;
- меланому;
- медулобластому мозочка;
- злоякісні епендимоми;
- невроми;
- гліоми;
- гематологічні злоякісні новоутворення (найчастіше В-клітинну лімфому).
Канцероматоз мозкових оболонок: патогенез
Виділяють 3 шари мозкових оболонок: тверду (dura mater), павутинну (arachnoid) та м’яку мозкову оболонку (pia mater). СМР знаходиться в субарахноїдальному просторі між павутинною та м’якою мозковими оболонками.
Шляхи поширення злоякісних клітин через гематоенцефалічний бар’єр від первинного вогнища пухлини включають:
- гематогенне поширення.
- Пряму інвазію первинних пухлин у паренхіму головного мозку та мозкові оболонки.
- Метастази в судинне сплетення та поширення зі СМР, долаючи гематоенцефалічний бар’єр.
- Епідуральні, субдуральні та хребтові метастази.
- Периневральне та ендоневральне поширення з головного та спинного мозку ретроградним шляхом.
- Ятрогенне поширення при нейрохірургічних втручаннях.
Проліферація пухлини в павутинній і м’якій мозкових оболонках не залежить від ангіогенезу, що обмежує фактор для пухлин в інших локалізаціях, включно з метастазами в паренхіму головного мозку, оскільки СМР багата великою кількістю кисню і глюкози, достатнім для підтримки високих метаболічних потреб злоякісних клітин, що швидко розмножуються.
Клінічні прояви зумовлені різними механізмами, такими як:
- підвищення внутрішньочерепного тиску, спричинене обструкцією відтоку СМР. Залежно від локалізації обструкції можуть розвиватися сполучена та несполучена гідроцефалія.
- Порушення гематоенцефалічного бар’єру, що викликає набряк головного мозку.
- Пряме проникнення пухлинних клітин у черепні та спинномозкові нерви із субарахноїдального простору.
- Проникнення злоякісних клітин у паренхіму головного мозку.
- Пригнічення метаболізму в корі головного мозку, що призводить до енцефалопатії. Пухлинне навантаження в церебральних судинах периваскулярних просторів, вистелених м’якою мозковою оболонкою, також може викликати симптоми, подібні до інсульту, у пацієнтів з церебральною макулярною дегенерацією.
Діагностика канцероматозу мозкових оболонок
Насамперед необхідно зібрати докладний анамнез та провести детальне фізикальне обстеження. Неврологічне обстеження допомагає визначити, чи є ураження вогнищевим чи багатовогнищевим та припустити його локалізацію.
Можливі різні клінічні прояви карциноматозного менінгіту.
Канцероматоз мозкових оболонок: симптоми
- Головний біль;
- запаморочення;
- атаксія;
- диплопія;
- ригідність потиличних м’язів та симптом Керніга (при подразненні мозкових оболонок);
- нудота, вираженість якої збільшується вранці (при підвищеному внутрішньочерепному тиску);
- блювання;
- сплутаність свідомості, когнітивні порушення;
- скроневі епілептичні напади (стереотипні рухи, ейфорія, галюцинації та амнезія);
- втрата зору;
- слабкість м’язів обличчя;
- оніміння обличчя;
- втрата слуху;
- порушення рівноваги;
- дисфагія;
- дизартрія;
- охриплість голосу;
- синдром кінського хвоста;
- сенсорні порушення сегментарного типу при ураженні оболонок спинного мозку;
- біль та слабкість у кінцівках за типом ураження нижніх рухових нейронів;
- дисфункція кишечника та сечового міхура.
При неврологічному огляді може бути виявлена нестійкість у позі Ромберга, осередкова симптоматика, ознаки ураження мозочка та ін. При офтальмологічному огляді — набряк диска зорового нерва, порушення зору.
Додаткові методи обстеження
- Люмбальна пункція та дослідження СМР (цитологічна, імуногістохімічна).
- Тестування пухлинних маркерів.
- Магнітно-резонансна томографія з контрастуванням гадолінієм.
Лікування канцероматозу мозкових оболонок
Лікування карциноматозного менінгіту зазвичай включає поєднання декількох терапевтичних методів.
Мета лікування — підвищити якість життя, подовжити виживаність та стабілізувати неврологічне погіршення, мінімізуючи при цьому ятрогенну токсичність.
Методи лікування канцероматозу мозкових оболонок:
- променева терапія.
- Інтратекальна хімієтерапія.
- Системна хімієтерапія.
- Таргетна терапія.
Для зменшення вираженості набряку може бути рекомендована глюкокортикостероїдна терапія, а за наявності судом — протисудомна терапія.
Як лікувати канцероматоз мозкових оболонок?
Вибір лікування визначається ступенем злоякісності пухлини, неврологічним статусом пацієнта, системним навантаженням та іншими факторами (наприклад наявністю специфічних мутацій, при яких може бути рекомендована таргетна терапія).
Диференційна діагностика
- Первинні внутрішньопаренхімальні злоякісні ураження головного мозку чи метастази.
- Хронічний або рецидивний бактеріальний менінгіт.
- Туберкульозний менінгіт.
- Менінгіт іншої етіології (вірусний, протозойний, аутоімунний).
- Паранеопластичний енцефаломієліт.
- Цереброваскулярні захворювання.
- Метаболічна енцефалопатія.
Канцероматоз мозкових оболонок: прогноз
Канцероматоз мозкових оболонок є запущеною стадією онкологічного захворювання і зазвичай має несприятливий прогноз. Середня тривалість життя становить 2–4 міс, навіть при лікуванні.
Канцероматоз мозкових оболонок: ускладнення
- Гідроцефалія.
- Вогнищеві неврологічні дефіцити.
- Судомний синдром.
- Втрата слуху.
- Втрата зору.
- Енцефалопатія.
- Летальний наслідок.