Іридоцикліт

Содержание

Іридоцикліт, підтип переднього увеїту, — медичний термін, що характеризує запалення судинного шару ока, що включає райдужну оболонку та циліарне тіло.

Увеїт — це запалення судинної оболонки ока (середнього шару ока), яке можна розподілити на передній та задній увеїт. Передній увеїт розподіляється на ірит (запалення райдужної оболонки) та цикліт (запалення циліарного тіла). Коли обидва запалені — це іридоцикліт.

Також існує гетерохромний іридоцикліт Фукса (хронічний односторонній легкий передній увеїт).

Класифікація іридоцикліту

Розрізняють 3 види іридоцикліту:

• гострий: раптовий початок запалення райдужної оболонки та циліарного тіла. Він може тривати менше 3 міс за звичайної тривалості близько 6 тиж;
• хронічний: стійке запалення райдужної оболонки та циліарного тіла. Стан триває більше 3 міс, потім рецидивує протягом 3 міс після закінчення лікування;
• рецидивний: характеризується рецидивом та ремісією захворювання.

Причини іридоцикліту

Іридоцикліт може мати різні причини, такі як інфекція, травматичне ушкодження, системні захворювання та алергія.

Інфекційні причини іридоцикліту:

• вірус простого герпесу (І типу);
• Varicella-zoster virus (вірус герпесу ІІІ типу);
• вірус вітряної віспи;
• Treponema pallidum, що викликає сифіліс;
• Mycobacterium tuberculosis complex, що викликає туберкульоз легень;
• цитомегаловірус;
• вірус Епштейна — Барр;
• Rubella virus, що викликає краснуху;
• вірус Ебола;
• вірус Західного Нілу;
• лихоманка Денге;
• вірус грипу А;
• Spirochete Leptospira, яка викликає лептоспіроз;
• Toxoplasma gondii, що викликає токсоплазмоз.

Крім того, системні стани, що викликають іридоцикліт, можуть включати:

• серонегативні спондилоартропатії (анкілозуючий спондиліт, псоріатичний артрит та реактивний артрит);
• ревматоїдний артрит (аутоімунне захворювання, що уражує суглоби);
• саркоїдоз (запальне захворювання, що викликає іридоцикліт); запальні захворювання кишок;
• системний червоний вовчак (аутоімунна хвороба, що уражує кілька систем органів).

Іридоцикліт також може бути ідіопатичним.

У пацієнтів із гетерохромним іридоциклітом Фукса причиною є виявлені під час діагностики олігоклональні антитіла проти краснухи IgG в ураженому оці (Moshirfar M. et al., 2022).

Симптоми іридоцикліту

Ознаки та симптоми іридоцикліту можуть включати:

• помутніння зору;
• біль в очах;
• гіперемію очей;
• втрату зору;
• чутливість до світла у деяких осіб (фотофобія);
• рідко — епіфора (сльозотеча) або гіпопіон (гній в оці);
• набряк райдужної оболонки (діагностують під час медичного огляду).

Герпетичний іридоцикліт. У пацієнта з Herpes simplex virus в анамнезі — рецидивна лихоманка, дрібні міхурці на набряковій та гіперемованій шкірі навколо краю повіки з дифузним набряком. Herpes simplex virus частіше розвивається при реактивації, ніж первинному захворюванні. При ослабленому імунітеті у пацієнта вірус, який латентно перебуває у трійчастому ганглії, реактивується та розвиваються клінічні прояви в периокулярній шкірі, рогівці та проявляється внутрішньоочним запаленням. Герпетичний іридоцикліт, спричинений Herpes simplex virus, часто односторонній, але у 18% випадків може бути двостороннім. Симптоми включають гострий сильний біль в очах, почервоніння, сльозотечу, світлобоязнь, нечіткість зору.

Varicella-zoster virus реактивується, коли специфічний імунітет до Varicella-zoster virus слабшає, зазвичай у осіб віком 60–70 років. Крім того, Varicella-zoster virus може реактивуватися у молодих осіб з імуносупресією. Клінічно іридоцикліт, викликаний Varicella-zoster virus, проявляється сильним болем з подальшим везикулярним висипом у дерматомі очного відділу трійчастого нерва. Якщо уражений кінчик носа, це є предиктором запалення очей (ознака Хатчінсона).

Іридоцикліт при реактивації Varicella-zoster virus проявляється через 2 тиж після дерматологічних проявів у вигляді гострого гіпертонічного переднього увеїту з гранулематозним або негранулематозним увеїтом.

Після розрішення гострого епізоду інфекції можлива сегментарна атрофія райдужної оболонки (трикутна секторальна втрата пігментного епітелію райдужки з основою у кореня райдужки), викликаючи дефект трансілюмінації (у 88% випадків). У 25% випадків діагностують ураження рогівки з нумулярним кератитом, лімбальним кератитом та кільцевими інфільтратами. Можливо діагностувати значне зниження чутливості рогівки та грубі псевдодендрити з піднятим зовнішнім виглядом без кінцевих цибулин, а також епісклерит, склерит і хоріоїдальне вітиліго. Крім того, лікар може діагностувати задні синехії (у 40% випадків) та вітрит (у 83% випадків), вторинну глаукому (у 15–43% випадків).

Цитомегаловірусний іридоцикліт. Це гостре та рецидивне захворювання у пацієнтів віком молодше 40 років або хронічне у пацієнтів віком старше 40 років. Найчастіше він односторонній, а в 7% випадків — двосторонній.

Клінічно цитомегаловірусне ураження може проявлятися у вигляді:

• синдрома Познера — Шлоссмана (гіпертонічного переднього увеїту) — проявляється порушенням зору, пов’язаним з іпсилатеральним головним болем. Під час нападу внутрішньоочний тиск (ВОТ) часто перевищує 50 мм рт.ст. на тлі незначного субепітеліального набряку;
• хронічного переднього увеїту — проявляється дискомфортом в очах та нечіткістю зору. На пізніх стадіях захворювання діагностується задня субкапсулярна катаракта (81,3% випадків).

Іридоцикліт, викликаний Rubella virus, проявляється у відносно молодих пацієнтів (середній вік 35 років) із задньою субкапсулярною катарактою (у 47% випадків) з хронічною нечіткістю зору та/або мушками з мінімальним почервонінням та болем в очах (Babu K. et al., 2020).

Діагностика іридоцикліту

Іридоцикліт може бути діагностований після ретельного збору анамнезу та фізичного огляду, з оглядом за допомогою щілинної лампи, що дозволяє отримати тривимірне зображення ока.

Для діагностики інфекційних причин пацієнту рекомендовано здати мазок з кон’юнктиви. При хронічному іридоцикліті, викликаному Varicella-zoster virus, зазвичай підвищений ВОТ. При офтальмологічному огляді райдужна оболонка зі стромальною атрофією дифузного характеру, хоча є випадки фокальної та рідше — секторальної атрофії. Задній пігментний епітелій часто залишається відносно інтактним без дефектів трансілюмінації. Дифузна атрофія райдужки може викликати стоншення судинної мережі райдужки, що можна візуалізувати за допомогою гоніоскопії в райдужці, трабекулярній мережі або іридокорнеальному куті. Ці стоншені судини можуть легко починати кровоточити, що призводить до розвитку симптому Амслера.

Для іридоцикліту, викликаного Rubella virus, характерний хронічний перебіг. При огляді діагностують дифузні зірчасті кератинові преципіти (не пігментуються і зберігаються, незважаючи на лікування), дифузна атрофія райдужної оболонки та легка реакція передньої камери, вузлики Кеппе. Часто діагностують вітрит легкого ступеня, який часто помилково приймають за увеїт середнього ступеня тяжкості (Babu K. et al., 2020).

Додатково пацієнту необхідно зробити загальний та біохімічний аналіз крові, зокрема маркери запалення (ревматоїдний фактор, антинуклеарні антитіла). Для діагностики серонегативних спондилоартропатій необхідно здійснити генетичний аналіз.

Крім того, рекомендовано зробити:

• аналіз водянистої вологи (для визначення етіології та оцінки вірусного навантаження) за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР), аналізу коефіцієнта Гольдмана — Вітмера, секвенування метагеному (дозволяє виявити віруси дезоксирибонуклеїнової (ДНК) та рибонуклеїнової кислот (РНК));
• візуалізацію переднього сегмента — дзеркальну мікроскопію, щоб діагностувати зменшену кількість ендотеліальних клітин, яка, як відомо, відбувається при цитомегаловірусному іридоцикліті. Ступінь втрати ендотеліальних клітин корелює із вірусним захворюванням;
• оптичну когерентну томографію переднього сегмента — лікар діагностує вузлові ураження ендотелію у вигляді потовщеного високовідбиваючого шару ендотеліальних клітин;
• конфокальну мікроскопію з виявленням клітин «совиного ока» (великі ендотеліальні клітини, що містять ядра з ділянкою високого відображення, оточені ореолом з низьким відображенням усередині рогівки).

Диференційний діагноз іридоцикліту

Гострий іридоцикліт важливо відрізнити від гострого кон’юнктивіту та гострого нападу глаукоми.

Лікування іридоцикліту

Терапія герпетичного іридоцикліту

Пацієнту з іридоциклітом, викликаним Herpes simplex virus, рекомендовано призначати ацикловір 400 мг 5 разів на добу протягом 4 тиж перорально в комбінації з місцевими кортикостероїдами, що зменшують вираженість запалення переднього сегмента, циклоплегіками/мідріатичними засобами, які зменшують вираженість болю та попереджують формування задніх синехій.

При тяжкому та рецидивному захворюванні для запобігання розвитку рецидиву рекомендована підтримувальна терапія ацикловіром у дозі 400 мг перорально 2 рази на добу. В якості альтернативи можна також призначати валацикловір у дозі 500 мг 3 рази на добу протягом 4 тиж, а потім у підтримувальній дозі по 500 мг 2 рази на добу.

Для запобігання розвитку рецидивів може знадобитися системна противірусна терапія поєднано з низькими дозами кортикостероїдів протягом кількох років. Якщо діагностують підвищений ВОТ, рекомендується місцево призначати протиглаукомні препарати. При підвищенні ВОТ показані інгібітори карбоангідрази та фільтраційна операція.

Пацієнту з іридоциклітом, викликаним Varicella-zoster virus, рекомендовано призначати ацикловір у дозі 800 мг 5 разів на добу протягом 10 днів. Лікування важливо розпочати протягом перших 72 год після розвитку уражень шкіри. Для зменшення вираженості запалення та болю рекомендовано топічні стероїди та циклоплегіки/мідріатики. Через таке поняття, як резорбція, краще призначати валацикловір, ніж ацикловір. Схема лікування валацикловіром — 0,5–1 г 3 рази на добу протягом 10–14 днів. Після лікування рекомендований профілактичний курс 3 рази на тиж у дозі 500 мг або 500 мг на добу. Курс необхідно продовжувати протягом 3–12 міс (тривалість терапії лікар визначає індивідуально). Ацикловір та валацикловір слід приймати з обережністю при вірусі імунодефіциту людини (ВІЛ), оскільки 1 із побічних ефектів — тромбоцитопенія. Для контролю запалення рекомендовано призначати місцеві кортикостероїди та поступово знижувати їх дозу.

Лікування цитомегаловірусного іридоцикліту

При цитомегаловірусному іридоцикліті показана терапія валганцикловіром, ганцикловіром та фоскарнетом. Індукційна схема перорального прийому валацикловіру становить 900 мг 2 рази на добу протягом 3 тиж з подальшою підтримувальною дозою 450 мг 2 рази на добу протягом як мінімум 4 тиж. Альтернативною формою противірусної терапії при цитомегаловірусній інфекції є ганцикловір місцево 6–8 разів на добу для індукції та 1–4 рази на добу для підтримувальної терапії.

Згідно з результатами дослідження можливе інтравітреальне введення ганцикловіру (ін’єкція 2 мг/0,05–0,1 мл щотижня протягом 3 міс з пероральним прийомом валганцикловіру або без нього).

Лікування іридоцикліту, спричиненого Rubellavirus

Рекомендовано застосовувати місцеві нестероїдні протизапальні препарати. При вторинній глаукомі — протиглаукомні препарати. У випадках глаукоми, резистентної до місцевого лікування, рекомендуються фільтраційні операції (Babu K. et al., 2020).

Лікування гетерохромного іридоцикліту Фукса

У більшості випадків при гетерохромному іридоцикліті Фукса немає необхідності в терапії. У пацієнтів з катарактою та гетерохромним іридоциклітом Фукса рекомендовано факоемульсифікацію з імплантацією задньокамерної інтраокулярної лінзи. Періопераційне запалення усувається призначенням пацієнтам топічних стероїдів. Деякі лікарі рекомендують передопераційний прийом системних стероїдів.

При помутнінні в передній частині склоподібного тіла рекомендована вітректомія плоскої частини склоподібного тіла (Moshirfar M. et al., 2022).

Ускладнення іридоцикліту

За відсутності лікування іридоцикліту можуть розвинутися такі ускладнення: незворотна втрата зору, глаукома (пошкодження зорового нерва) та катаракта (помутніння кришталика).

Одним із найбільш серйозних ускладнень гетерохромного увеїту Фукса є вторинна глаукома, яка може призвести у пацієнтів до незворотної сліпоти. Поширеність вторинної глаукоми становить 15–59%. Коли медикаментозна терапія виявляється безуспішною, необхідне хірургічне втручання, насамперед трабекулектомія.

Основною причиною порушення зору у пацієнтів з гетерохромним увеїтом Фукса є розвиток катаракти, поширеність якої становить 23–90,7%. Для лікування цього ускладнення рекомендовано факоемульсифікацію та хірургічне видалення катаракти з невеликим розрізом. При використанні цих хірургічних методів діагностують нижчу частоту післяопераційних та інтраопераційних ускладнень порівняно з екстракапсулярною екстракцією катаракти (Moshirfar M. et al., 2022).