Інвагінація кишечнику

Содержание

Інвагінація кишечнику — це найпоширеніша форма гострої кишкової непрохідності в педіатричній практиці. При цій патології відбувається потрапляння одного сегмента кишечнику у просвіт сусідньої ділянки. У результаті порушується пасаж кишкового вмісту, розвивається ішемія стиснених ділянок травного тракту з високою ймовірністю некротичних змін у них.

Найчастіше інвагінації кишечнику діагностують у дітей віком 4–9 міс — до 90% випадків. Як правило, їх причинами є функціональні розлади координації м’язів травного тракту. У групі пацієнтів віком від 1 року цю патологію виявляють значно рідше, найчастіше вона має органічну етіологію. Вона асоційована з різними структурними аномаліями шлунково-кишкового тракту.

Поширеність кишкової інвагінації має гендерну особливість: хлопчики схильні до цього захворювання приблизно у 2 рази частіше, ніж дівчатка. Таке спостереження наголошує на необхідності підвищеної настороженості педіатрів щодо цієї патології у пацієнтів чоловічої статі.

Етіопатогенез

Інвагінація кишечнику в дітей різних вікових груп має особливості як у етіології, так і у механізмах розвитку. У грудному віці патологія має здебільшого функціональний характер. Порушення скорочувальної активності шлунково-кишкового тракту спровоковані різними факторами, пов’язаними з харчуванням та загальним станом травної системи:

• введення прикорму — одна з найбільш значущих причин розвитку патології. Цей процес є значним стресом для незрілої травної системи немовляти. Нові продукти, що відрізняються за консистенцією та складом від звичного молочного харчування, здатні викликати зміни в моториці кишечнику;
• перехід від виключно грудного вигодовування до змішаного чи штучного харчування викликає тимчасовий дисбаланс у роботі кишечнику;
• запальні процеси в шлунково-кишковому тракті — різні інфекційні та неінфекційні ентерити, гастроентерити та коліт порушують нормальну перистальтику кишечнику, створюючи передумови для формування інвагінату.

У дітей старшого віку причини інвагінації кишечнику частіше органічного характеру. У цій віковій групі значно підвищується частота випадків, пов’язаних із наявністю структурних аномалій кишкової стінки. Такі патологічні утворення, як поліпи, дивертикули Меккеля, лімфоїдна гіперплазія, доброякісні та злоякісні пухлини, є своєрідною точкою фіксації, навколо якої формується інвагінат.

Додатково виділяють ряд патологічних станів, які негативно впливають на моторику і тонус кишкової стінки, порушуючи координацію її перистальтичних скорочень. Вони підвищують схильність до розвитку інвагінацій:

• алергічні реакції;
• порушення в механізмах нервової та гуморальної регуляції функції травного тракту;
• патологічна рухливість кишечнику;
• муковісцидоз;
• туберкульоз очеревини та шлунково-кишкового тракту;
• вірусні кишкові інфекційні захворювання;
• хірургічні втручання на органах травної системи.

У патогенезі захворювання виділяють 2 основні патологічні процеси:

• обтурацію — в результаті порушення узгодженості скорочень різних ділянок м’язової оболонки травного тракту відбувається потрапляння одного сегмента кишкової трубки в просвіт іншого, розташованого нижче сегмента;
• країнгуляцію — разом з кишковою стінкою до інвагінату залучається і відповідна ділянка брижі, внаслідок чого кровопостачання цього сегмента різко скорочується.

Прогресування інвагінації кишечнику характеризується каскадом патофізіологічних змін, що посилюються в міру просування інвагінату:

• поступове порушення венозного відтоку із застоєм крові в ураженому сегменті кишечнику;
• розвиток набряку кишкової стінки, який ще більше посилює порушення мікроциркуляції;
• транссудація рідини та випотівання фібрину в просвіт кишки та на поверхню серозної оболонки;
• формування спайок між очеревинними поверхнями інвагінованих сегментів кишечнику;
• виражена ішемія тканин інвагінату з активацією процесів анаеробного гліколізу, накопиченням лактату та розвитком метаболічного ацидозу;
• некроз кишкової стінки.

Важливо, що тимчасові рамки розвитку некрозу суттєво варіюють залежно від анатомічної локалізації інвагінату. Це зумовлено відмінностями у васкуляризації різних відділів кишечнику, а також особливостями їхньої анатомічної будови. Наприклад, у тонкій кишці, що має багате кровопостачання і тонку стінку, некротичні зміни розвиваються швидше, ніж у товстій кишці, що має більш товсту стінку і менш інтенсивний кровотік (таблиця).

Класифікація

Залежно від того, в якому анатомічному відділі кишечнику відбувається поява інвагінуючого сегмента, виділяють кілька основних типів патології:

• тонко-тонкокишковий — діагностується у близько 5% всіх випадків. Він характеризується потраплянням однієї ділянки тонкої кишки у просвіт іншого сегмента цього відділу травного тракту;
• ілеоцекальний — найпоширеніший варіант патології, частка якого становить до 94%. У рамках ілеоцекальної інвагінації виділяють два підтипи:
  • сліпо-ободовий — передбачає потрапляння сліпої кишки у висхідний відділ ободової кишки;
  • здухвинно-ободовий — характеризується потраплянням здухвинної кишки через баугинієву заслінку у висхідний відділ ободової кишки;
• товсто-товстокишковий — дуже рідкісний тип патології (не більше 1% випадків). Інвагінація відбувається в межах товстої кишки.

Клінічна картина

Для найбільш поширеного типу інвагінації кишечнику у дітей, ілеоцекального, характерне поєднання певних скарг та симптомів, що визначаються пальпаторно:

• яскраво виражений больовий синдром — нападоподібний біль зумовлений затисненням брижі залученого в інвагінат сегмента кишки. Дитина різко стає неспокійною, відмовляється від грудей, починає голосно кричати та активно рухати ногами. Її обличчя при цьому блідне, іноді покривається холодним потом. Тривалість подібних болючих нападів, як правило, не перевищує декількох хвилин, після чого вони так само раптово, як і виникли, зникають. Після цього дитина заспокоюється, її поведінка стає звичайною. Однак через деякий час, 5–20 хв, біль повторюється знову. У міру прогресування захворювання болючі відчуття втрачають свою гостроту, але при цьому загальний стан дитини продовжує погіршуватися;
• блювання — має різні механізми формування на різних стадіях захворювання. Для початкових стадій захворювання характерне блювання внаслідок вісцеро-вісцерального рефлексу:
  • інвагінат, який проникає у висхідний відділ ободової кишки, подразнює рецептори брижі та кишкової стінки;
  • відбувається активація аферентних вісцеральних нервових волокон;
  • нервові імпульси передаються у відповідні зони спинного мозку;
  • виникає еферентний вісцеро-вісцеральний рефлекс, який запускає рухову активність шлунка та проксимальних відділів тонкої кишки, що клінічно проявляється блюванням;
• у міру прогресування патології та розвитку повної кишкової непрохідності причиною блювання стає безпосередньо механічна обструкція просвіту кишечнику. Застій та накопичення кишкового вмісту проксимальніше зони обструкції стимулюють блювотний рефлекс;
• випорожнення з домішкою крові — для початкової стадії захворювання порушення фізіологічних випорожнень нехарактерне: стул самостійний без будь-яких патологічних домішок. Проте вже за кілька годин у стулі з’являється кров. Її поява зумовлена ​​кількома патофізіологічними механізмами:
  • діапедез еритроцитів — порушення кровообігу та підвищення проникності судин кишкової стінки викликає просочування еритроцитів із судин у просвіт кишки;
  • механічне пошкодження — коли одна ділянка кишки ніби «втягується» в іншу, можливе механічне пошкодження слизової оболонки;
  • некроз стінки — на пізніх стадіях, при тривалому затисненні інвагінату, розвивається некроз стінки кишки з кровотечею;
• об’ємне утворення, яке визначається при пальпації, — інвагінат є валиком з м’якими та еластичними стінками. Він довгастий, з гладкою поверхнею, найчастіше розташований у правому підребер’ї. Ретельно пропальпувати утворення можна в період спокійної поведінки дитини;
• пальпаторний симптом Данса, відомий як «порожнє праве здухвиння», — зумовлений тим, що сліпа кишка залучається до інвагінації і переміщується вгору по висхідному відділу ободової кишки в процесі перистальтики.

Тонкокишкова інвагінація також маніфестує інтенсивним больовим синдромом, який проявляється сильним занепокоєнням дитини. Біль зумовлений патологічною імпульсацією із ущемленої брижі кишки, залученої до інвагінату. Особливості больового синдрому:

• тривалість епізодів занепокоєння та крику дитини зазвичай коротша, ніж при ілеоцекальній формі;
• відсутність типового «світлого» проміжку між нападами болю — дитина перебуває у стані постійного дискомфорту.

З прогресуванням захворювання відзначається неухильне погіршення загального стану дитини. Повторювані епізоди блювання стають більш частими та інтенсивними. Стул протягом тривалого періоду залишається без патологічних включень. Кров’янисті виділення із прямої кишки з’являються зазвичай до кінця першої доби від початку інвагінації або пізніше.

Пальпаторне визначення інвагінату при тонкокишковій формі складне. У випадках, коли вдається пропальпувати утворення, його характеристики такі:

• зазвичай визначається в параумбілікальній ділянці;
• рухомий;
• має відносно невеликі розміри.

Особливості клінічної симптоматики товстокишкової форми патології:

• занепокоєння має помірний характер;
• тривалість епізодів болю коротша, ніж за інших форм захворювання, інтенсивність больового синдрому, як правило, нижча, що пов’язано з менш вираженим натягом брижі товстої кишки та відносно меншою щільністю больових рецепторів у її стінці;
• симптоми інтоксикації та дегідратації розвиваються повільніше.

При проведенні фізикального обстеження ключового значення набуває пальпація черевної порожнини. Інвагінат локалізований у лівому підребер’ї або лівому здухвинні.

Діагностика

Пальпація є ключовим компонентом діагностичного алгоритму у пацієнтів із підозрою на інвагінацію кишок. Основна мета дослідження — виявлення характерного об’ємного утворення, що найчастіше локалізується в правому підребер’ї.

Проведення пальпації потребує особливого підходу:

• воно має виконуватися у «світлі проміжки», коли дитина спокійна;
• якщо неспокій постійний, рекомендують неглибокий наркоз. Такий підхід потребує обов’язкової госпіталізації, де можливо забезпечити контрольовані умови щодо об’єктивного обстеження.

На ускладнених стадіях захворювання достовірне пальпаторне визначення інвагінату без застосування наркозу стає вкрай складним або навіть неможливим.

Для візуалізації інвагінату використовують ультразвукове дослідження органів черевної порожнини. Характерними патогномонічними ознаками є:

• симптом «мішені» — при поперечному скануванні інвагінату виявляється його концентрична структура в такому порядку: кільце низької ехощільності, кільце високої ехощільності, кільце низької ехощільності;
• симптом «псевдонирки» — при поздовжньому скануванні інвагінату ультразвукова картина нагадує структуру нирки, що й зумовило назву симптому. Він характеризується чергуванням гіпер- і гіпоехогенних шарів, що накладаються один на одного, відповідних різним шарам інвагінованої кишкової стінки.

Рентгенологічні методи діагностики поступаються за інформативністю ультразвуковому дослідженню, однак у певних клінічних ситуаціях можуть надати необхідну інформацію для встановлення остаточного діагнозу.

При проведенні рентгенографії у вертикальному положенні тіла виявляються характерні, але неспецифічні ознаки:

• зменшення газонаповнення у правому нижньому квадранті живота;
• розширені петлі кишечнику з горизонтальними рівнями рідини;
• наявність вільного газу в черевній порожнині, що свідчить про порушення цілісності стінок травного тракту при перфорації.

Для підвищення інформативності рентгенологічних методів дослідження використовують контраст. Переважно контрастною речовиною у разі є повітря. Така методика називається пневмоіригографією.

Лікування інвагінації кишечнику

Заходи, спрямовані на відновлення нормальної прохідності кишечнику, називаються дезінвагінацією. У сучасній клінічній практиці існують два фундаментальні підходи:

• консервативна дезінвагінація;
• хірургічна корекція непрохідності кишечнику.

Консервативне лікування

Пневматична дезінвагінація широко застосовується для лікування інвагінації кишечнику у дітей різного віку та дорослих пацієнтів. Процес розправлення інвагінату відбувається під дією повітря, яке нагнітається через ампулу прямої кишки. Пневматичну дезінвагінацію проводять за відсутності ознак перитоніту чи некрозу тканин. Ознаками успішної дезінвагінації є:

• «феномен пружини» — раптове зникнення тіні інвагінату та заповнення повітрям термінального відділу клубової кишки на рентгеноскопії;
• симетричне здуття живота;
• зникнення раніше пальпованого утворення.

До переваг методу належать:

• неінвазивність;
• висока ефективність (70–90% успіху за першої спроби);
• мінімальний ризик ускладнень за правильної техніки виконання.

Можливі ускладнення:

• перфорація кишки (рідко менше 1% випадків);
• рецидив інвагінації (5–10% випадків);
• неповне розправлення інвагінату.

Чинники, що впливають на успіх процедури:

• тривалість патології (чим менше, тим вищі шанси на розправлення та повне відновлення прохідності кишечнику);
• вік пацієнта (ефективніша у дітей молодшого віку);
• ілеоцекальна форма захворювання.

Передопераційна підготовка

Передопераційна підготовка пацієнтів з інвагінацією кишечнику спрямована на стабілізацію загального стану та мінімізацію ризиків оперативного втручання. Основними завданнями цього етапу є:

• оптимізація мікроциркуляції;
• корекція наявних водно-електролітних порушень;
• нормалізація температурних показників.

Для досягнення цієї мети застосовується комплексна інфузійна терапія. Основою є кристалоїдні розчини, що забезпечують заповнення об’єму циркулюючої крові та корекцію електролітних порушень. У випадках вираженої гіповолемії або за необхідності швидкого відновлення гемодинаміки застосовують колоїдні розчини. Вибір конкретних інфузійних середовищ та їх обсягів здійснюється індивідуально, з урахуванням віку пацієнта, тяжкості стану та лабораторних показників.

Ефективність передопераційної підготовки оцінюється за низкою критеріїв:

• час заповнення капілярів нігтьового ложа;
• досягнення показників діурезу на рівні не менше ніж 1 мл/кг/год;
• зниження температури тіла.

Оперативне лікування

Показання до екстреного оперативного втручання:

• розвиток перитоніту — ускладнення є результатом некрозу защемленого сегмента кишки, залученого до інвагінату. Перитоніт становить безпосередню загрозу для життя пацієнта і потребує негайного хірургічного втручання з метою резекції некротизованої ділянки кишечнику, санації та дренування черевної порожнини;
• відсутність ефекту від консервативних методів дезінвагінації — якщо спроби неінвазивного розправлення інвагінату закінчуються безрезультатно, слід переходити до відкритого хірургічного втручання. У ході операції лікар не тільки усуває інвагінацію, а й оцінює життєздатність залучених сегментів кишечнику, виявляє та усуває можливі органічні причини інвагінації (наприклад пухлини або поліпи кишечнику).

Оперативне втручання виконують за 2 основними методиками дезінвагінації:

• лапароскопічною — через кілька невеликих розрізів на животі пацієнта хірург вводить у черевну порожнину спеціальні атравматичні інструменти та камеру, що дозволяє візуалізувати інвагінат та маніпулювати ним із мінімальною травматизацією тканин. Перевагами лапароскопічного методу є швидке відновлення після оперативного втручання та мінімальні косметичні вади;
• відкритою — виконується шляхом лапаротомії — великого розрізу черевної стінки. Після виявлення інвагінату лікар акуратно натискає на його верхівку, поступово розправляючи інвагіновану ділянку кишки. Відкритий метод дає можливість ретельніше оцінити стан кишечнику і навколишніх тканин, виконати додаткові маніпуляції при ускладненнях.

При серйозних порушеннях кровопостачання виконують резекцію кишки. Показання до цієї маніпуляції такі:

• явні ознаки ішемії — відсутність пульсації в судинах брижі, збереження вираженого синюшного кольору та набряку кишки;
• ділянки некрозу в інвагінованому сегменті;
• відсутність видимих ​​перистальтичних скорочень;
• наявність великих крововиливів у стінку кишки;
• невдалі спроби розправлення інвагінату з появою розривів стінки органа.

Післяопераційний період

Після консервативного лікування інвагінації кишечнику дитину:

• поміщають до палати для подальшого медичного спостереження;
• починають пероральну регідратацію за відсутності блювання через 1–2 год;
• призначають дієтичне харчування, що відповідає віковим потребам;
• повідомляють батькам про можливість рецидиву патології та важливість негайного звернення до лікувального закладу за появи найменших ознак повторного епізоду захворювання.

Після оперативного втручання дитину переводять у відділення інтенсивної терапії, де вирішують такі завдання:

• проведення раціональної антибактеріальної терапії — оптимальним вибором є цефалоспорини II або III покоління, а також захищені цефалоспорини у поєднанні з аміноглікозидами III покоління та препаратами, що виявляють активність проти анаеробної мікрофлори. Така комбінація забезпечує широкий спектр антимікробної дії та мінімізує ризик розвитку післяопераційних інфекційних ускладнень;
• нормалізація водно-електролітного балансу — обсяг рідини, що вводиться, розраховується індивідуально, з урахуванням фізіологічної потреби дитини та додаткових патологічних втрат;
• відновлення моторики кишечнику — для стимуляції перистальтики застосовуються різні методики. Ефективним підходом є використання подовженої перидуральної анестезії. Альтернативою служить комбінована терапія: прозерин підшкірно (п/к) з розрахунку 0,025 мг/год життя дитини та 5% розчин хлориду натрію внутрішньовенно по 2 мл/год життя.

Зняття післяопераційних швів проводиться на 7-му–10-ту добу після хірургічного втручання, залежно від індивідуальних особливостей загоєння рани. Після виписки зі стаціонару пацієнт потребує диспансерного спостереження хірурга протягом 12 міс. Для пацієнтів старшого віку рекомендується обмеження фізичних навантажень та утримання від занять фізкультурою протягом пів року після операції.

Ускладнення

Основні ускладнення:

• ішемія та некроз стінки органа — внаслідок застосування ділянки кишки в ній порушується кровопостачання. Процес починається з гіпоперфузії, коли порушується доставка кисню та поживних речовин до стінок органа. Некроз розвивається на тлі тривалої ішемії. Некротизовані ділянки стінки стають схильними до інфекцій і провокують системну запальну реакцію. Основні симптоми некрозу: посилення болю, підвищення температури тіла, ознаки системної інтоксикації та зміни в лабораторних показниках (лейкоцитоз та ін.);
• перфорація кишечнику — ускладнення розвивається внаслідок розриву некротизованої ділянки органа, що спричиняє вихід кишкового вмісту в черевну порожнину. Симптоматика включає різке посилення болю в животі, лихоманку, тахікардію та ознаки клінічного шоку;
• перитоніт — ускладнення, пов’язане з поширенням запального процесу на листки очеревини. Клінічно він проявляється болем у животі, напругою м’язів передньої черевної стінки, лихоманкою, тахікардією та гіпотензією;
• сепсис — тяжка системна реакція на інфекцію, що супроводжується дисфункцією органів та систем, порушенням гемодинаміки та є потенційною загрозою для життя пацієнта.

Профілактика

Основною причиною виникнення ідіопатичної кишкової інвагінації є раннє введення прикорму. Тому вкрай важливо, щоб батьки суворо дотримувалися рекомендацій щодо поступового та своєчасного розширення раціону немовляти.

Прогноз

При ранньому виявленні та адекватному медичному втручанні прогноз патології відносно сприятливий. До факторів, які негативно впливають на результат захворювання, належать:

• затримка в діагностиці та лікуванні;
• вік пацієнта (старші діти та дорослі);
• наявність супутніх захворювань (імунодефіцитні стани, хронічні захворювання кишечнику, вроджені аномалії);
• тривалість інвагінації;
• розвиток ускладнень.