Клінічна картина та діагностика

1. Психомоторне збудження означає посилення та зміну різноманітних видів активності, включаючи моторику та мовлення. Цей стан може проявлятися у вигляді нервової активності (коли людина відчуває труднощі для того, щоб залишатися спокійною) або у вигляді цілей без зрозумілої продуктивності і неструктурованих коментарів. Це також вказує на втрату психічного балансу і може підвищувати ймовірність агресивних дій.

Коли збудження виникає без попередніх діагнозів і без відомих причин, його слід вважати проявом соматичного стану, доки не буде встановлено іншого.

2. Агресивна поведінка часто є відображенням почуття безсилля та безпорадності, а не цілеспрямованого насильства. Зазвичай такій поведінці передує певний набір подій і емоцій: відчуття тиску або загрози, що зростає, породжує страх і тривогу, що, своєю чергою, призводить до відчуття безсилля. Це може викликати агресивні почуття, такі як злість і лють, і прагнення примітивної агресивної поведінки, включаючи фізичне насильство. Якщо емоції, що накопичилися, перевищують особистісну межу толерантності, це може призвести до вербальної або фізичної агресії. Така поведінка може стати некерованою, спрямованою на інших людей, предмети або навіть повернутися проти себе.
3. Гострі психопатологічні симптоми включають порушення сприйняття реальності, що значно погіршує загальне функціонування людини, і навіть відсутність критичного осмислення своїх симптомів. Часто відмічаються такі прояви, як маревні думки, галюцинації, розлад мови та поведінки. У процесі диференційної діагностики лікарі розглядають різні психопатологічні порушення, включаючи такі:

• • шизофренія та пов’язані з нею розлади, маревні стани;
  • розлади настрою з психотичними проявами, такі як психотична манія або, рідше, змішані епізоди, де проявляються симптоми як депресії, так і манії. При цьому хоча особи з депресивними психотичними симптомами рідко виявляють агресію, вони суттєво підвищують ризик суїциду;
  • психічні розлади, зумовлені порушеннями чи дисфункціями головного мозку, спричиненими соматичними захворюваннями;
  • розлади, пов’язані з вживанням психоактивних речовин, які можуть впливати на поведінку та психічний стан.

4. Маніакальний синдром характеризується серйозним погіршенням сприйняття реальності, що часто супроводжується безпідставно підвищеним настроєм та спотвореним сприйняттям себе та навколишнього світу. Цей стан може досягати ступеня марення і призводити до агресивної поведінки на адресу тих, хто оскаржує або не підтримує маревні ідеї пацієнта. Такі симптоми або гіпоманії часто фіксуються при афективних біполярних розладах, наприклад під час маніакального епізоду. Крім того, подібні прояви можуть бути спричинені соматичними захворюваннями, що впливають на функціонування центральної нервової системи, а також вживанням психоактивних речовин.

Критерії маніакального епізоду відповідно до Діагностичного та статистичного посібника з психічних розладів 5-го видання (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, fifth edition — DSM-5) передбачають визначення порушення як періоду безперервно підвищеного, експансивного або дратівливого настрою, протягом тижнів (або менше, якщо була госпіталізація пацієнта). Важливо, що під час підвищеного настрою мають бути виражені щонайменше 3 з наступних симптомів, а період дратівливого настрою — 4 чи більше:

• нереалістично висока самооцінка чи почуття власної величі;
• зниження потреби уві сні (наприклад людина почувається відпочилою лише після 3 год сну);
• підвищена балакучість чи труднощі з контролем мови;
• швидкість думок чи суб’єктивне відчуття, що думки мчать;
• легке відволікання;
• психомоторне збудження чи значне підвищення цілеспрямованої активності;
• підвищене захоплення діями, що приносять задоволення, але можуть призвести до неприємних наслідків, таких як необдумані покупки, ризикована сексуальна поведінка чи необґрунтовані фінансові інвестиції.

Необхідно, щоб симптоми значно погіршували соціальні, професійні або інші важливі сфери функціонування, і було встановлено, що вони не є результатом вживання психоактивних речовин або соматичного захворювання. Також виключається змішаний епізод. У деяких випадках під час маніакального епізоду можуть виникати психотичні симптоми, такі як маревні ідеї або галюцинації.

Важливо відрізняти маніакальний епізод від гіпоманії, яка характеризується менш вираженими симптомами і не тягне за собою серйозного погіршення функціонування.

Критерії для гіпоманіакального епізоду DSM-5 включають наступні аспекти:

1. Наявність трьох або більше симптомів зі списку маніакальних ознак, але у легшій формі, що тривають не менше 4 днів поспіль.
2. Ці симптоми повинні бути помітною зміною порівняно зі звичайною поведінкою людини, причому така зміна повинна бути помітною для оточуючих.
3. Хоча симптоми і порушують соціальне функціонування людини, вони не досягають тяжкого ступеня, який характерний для повноцінного маніакального епізоду, і не призводять до серйозних соціальних або професійних проблем, як у випадку манії.

За допомогою цих критеріїв можливо відрізняти гіпоманію від більш серйозної манії, оскільки гіпоманія, хоч і впливає на поведінку та настрій, не спричиняє критичного погіршення у суспільному житті чи необхідності в госпіталізації.

Лікування

При лікуванні марення, збудження, агресивної поведінки та психотичних симптомів необхідний ретельний підхід з акцентом на виявлення справжніх причин цих станів. Важливо провести повноцінну діагностику, щоб правильно визначити, чи пов’язані симптоми з психіатричними розладами або соматичними захворюваннями. Неправильне чи поспішне виключення соматичної основи може призвести до непотрібних ускладнень та затримки у встановленні коректного діагнозу. Ось деякі загальні рекомендації щодо підходу до лікування пацієнтів із такими станами.

Загальні правила підходу до пацієнта

Створення безпечного середовища: огляд пацієнта має відбуватися у приміщенні, де створено умови конфіденційності та безпеки. Важливо переконатися, що в кабінеті немає предметів, які можуть бути використані як знаряддя насильства.

Готовність до застосування фізичних обмежень: у разі потреби повинні бути передбачені заходи для фізичного обмеження пацієнта з використанням кваліфікованого персоналу та відповідних інструментів, щоб забезпечити безпеку як пацієнта, так і оточуючих.

У процесі поводження з пацієнтами, які виявляють агресивну або образливу поведінку, дуже важливо підтримувати нейтральну та неконфліктну позицію. Образливі висловлювання необхідно сприймати як частину психічного порушення, а не як особисте ставлення до лікаря. Важливо вміти розпізнавати, що за агресією часто ховається почуття безсилля, і намагатися зрозуміти, у чому саме пацієнт почувається безсилим, щоб запропонувати ефективну допомогу.

Також не варто виставляти нереалістичні очікування до поведінки пацієнта, наприклад, очікувати на його негайну співпрацю або швидке заспокоєння. Важливо уникати будь-яких дій, які можуть бути сприйняті як загроза або спроба домінування, таких як демонстрація сили, загрозливі жести, тривалий прямий погляд, блокування доступу до виходу або закриття дверей. Створення почуття безпеки та відкритості допомагає знизити напруженість та сприяє більш ефективній взаємодії з пацієнтом.

При спілкуванні з пацієнтами, схильними до агресивної чи ризикованої поведінки, важливо демонструвати поінформованість про їх стан та готовність підтримати їх у відновленні контролю за власними діями. Пояснити пацієнтові, що ви усвідомлюєте його боротьбу та зацікавлені у його добробуті.

Використовувати дружні жести, такі як пропозиція зручного місця для сидіння або напоїв, щоб створити більш розслаблену та приємну атмосферу. Такі прості дії можуть суттєво знизити напругу та сприяти встановленню довіри.

Прагнути підтримувати спокійну та врівноважену манеру спілкування, щоб мінімізувати можливі подразники, які можуть спричинити агресію. У разі загрози безпеці негайно вживати всіх необхідних заходів для захисту самого пацієнта, персоналу та інших людей, що знаходяться поблизу. Це може включати виклик допомоги або використання методів безпечного обмеження рухів, дотримуючись усіх норм та правил, передбачених в установі.

У роботі з пацієнтами, поведінка яких може бути викликом, першочерговим завданням є встановлення контакту та збирання повного анамнезу, а також проведення об’єктивного медичного огляду. Якщо агресивна поведінка пацієнта заважає проведенню необхідних діагностичних процедур та існує невідкладна потреба в діагностиці, слід акуратно застосувати фізичне обмеження, наприклад використання ременів, щоб убезпечити і пацієнта, і медичний персонал, і продовжити необхідне обстеження.

Фізичне обмеження повинно застосовуватися виключно у випадках, коли інші методи є неефективними і це єдиний спосіб запобігти можливій шкоді від агресивної поведінки пацієнта. При використанні фізичних обмежень дуже важливо ретельно моніторувати життєві показники пацієнта: першу годину кожні 15 хв, потім кожні 30 хв протягом наступних 4 год або до моменту, коли пацієнт стабілізується та його стан покращиться.

Фізичне обмеження слід негайно припинити, як тільки стане очевидно, що пацієнт більше не загрожує собі або оточуючим. Це забезпечить дотримання етичних норм та прав пацієнта на гідне та поважне ставлення.

Фармакологічне втручання

При комплексному підході до лікування пацієнтів, які потребують як етіологічного втручання, так і психологічної підтримки, може виникнути необхідність у застосуванні психотропних лікарських засобів. У такому випадку важливо дотримуватися кількох ключових запобіжних заходів:

1. Виключення впливу алкоголю та інших психоактивних речовин: перед призначенням психотропних препаратів необхідно переконатися, що в організмі пацієнта відсутні алкоголь або інші речовини, які можуть вплинути на дію препаратів або посилити побічні ефекти.
2. Моніторинг побічних дій та взаємодій лікарських засобів: важливо ретельно розглянути потенційні побічні дії психотропних препаратів та їх можливу взаємодію з іншими препаратами, що приймаються пацієнтом. Це допоможе мінімізувати ризики та покращити результат лікування.
3. Оцінка психотичних симптомів: перш ніж приступити до призначення психотропних препаратів, необхідно ретельно оцінити наявність у пацієнта психотичних симптомів, оскільки це може суттєво вплинути на вибір препарату та його дозу.

Дотримання цих запобіжних заходів забезпечує більш безпечне та ефективне лікування, знижуючи ймовірність ускладнень та сприяючи швидкому відновленню пацієнта.

У випадках, коли у пацієнтів не відмічають психотичних симптомів, застосування фармакотерапії слід розглядати після того, як психологічний вплив протягом не менше 30 хв не приніс очікуваних результатів. Особливу увагу слід приділити пацієнтам похилого віку, для яких початкова доза психотропних препаратів повинна становити ¹/₃ від стандартної дози для дорослих, з подальшою корекцією до досягнення мінімально ефективної дози.

Як препарати вибору зазвичай рекомендуються бензодіазепіни. Для перорального застосування можуть бути призначені препарати короткочасної дії, такі як лоразепам у дозі 1–2,5 мг або оксазепам 15–30 мг, а також препарати тривалої дії, наприклад, діазепам 5–10 мг або клоразепат 7,5–15 мг.

У виняткових випадках, коли потрібна швидша дія, може бути застосовано парентеральне введення лікарських засобів. Діазепам може бути введений внутрішньом’язово або внутрішньовенно в дозах 5–10 мг (до 60 мг на добу), при цьому внутрішньовенне введення слід здійснювати дуже повільно, щоб уникнути ризику розвитку гострої серцево-легеневої недостатності. Альтернативою може слугувати клоразепат у дозі 20–50 мг, що також вводиться внутрішньом’язово або внутрішньовенно.

У рамках лікування із застосуванням бензодіазепінів дуже важливо інформувати пацієнтів про потенційну небезпеку розвитку залежності при тривалому прийомі цих препаратів. Рекомендується призначати бензодіазепіни лише на короткий період (максимально на кілька днів), перш ніж буде встановлено остаточний діагноз та розроблено відповідний план подальшого лікування.

Серед найбільш значних побічних ефектів бензодіазепінів варто виділити підвищену сонливість, порушення координації рухів та погіршення пам’яті. У поодиноких випадках може відмічатися агресивна поведінка, особливо в осіб, схильних до агресії, через послаблення контролю за власними діями. Пацієнтів слід суворо попередити про необхідність уникати керування автомобілем та іншими механізмами після прийому препаратів цієї групи.

У випадках, коли застосування бензодіазепінів протипоказане через наявність в анамнезі гіперчутливості або залежності, можна застосовувати альтернативні препарати, такі як гідроксизин. Доза гідроксизину для перорального прийому становить 25–100 мг (не більше 4 р/добу), а для внутрішньом’язового введення — 100–200 мг із максимальною добовою дозою до 400 мг.

За наявності психотичних симптомів важливо забезпечити швидку та ефективну транквілізацію. Основний підхід полягає у призначенні антипсихотичних препаратів:

• галоперидол є одним з найчастіше застосовуваних антипсихотиків для швидкої транквілізації, що зазвичай вводиться внутрішньом’язово в дозі 5 мг кожні 30–60 хв, з максимальною добовою дозою до 18 мг. Цей метод краще внутрішньовенного введення, оскільки він пов’язаний з нижчим ризиком ускладнень. Якщо обставини дозволяють, слід розглянути можливість перорального прийому препаратів.

Контроль артеріального тиску (АТ) є критично важливим: при систолічному АТ нижче 100 мм рт. ст. та діастолічному АТ нижче 60 мм рт. ст. нейролептики не призначаються, доки АТ не нормалізується. Як альтернативу галоперидолу можна застосовувати левомепромазин 25–50 мг внутрішньом’язово.

Для посилення седативного ефекту рекомендується додати до галоперидолу бензодіазепіни, що дає змогу уникнути перевищення рекомендованої дози антипсихотика. Ефективні опції включають внутрішньом’язове введення лоразепаму 2 мг, діазепаму 5–10 мг, клоразепату 20–50 мг або клоназепаму 1–2 мг.

При лікуванні пацієнтів з деменцією кветіапін у дозі 25 мг перорально, приблизно кожну годину, може бути застосовано для досягнення бажаного седативного ефекту, з ретельним моніторингом його впливу та переносимості.

За допомогою цих підходів можливо забезпечити ефективне та безпечне зменшення вираженості психотичних симптомів, мінімізуючи ризики та побічні ефекти.

Пацієнти, в яких виявляють симптоми манії або гіпоманії, що не пов’язані з вживанням психоактивних речовин, мають отримати направлення на психіатричну оцінку. Це дуже важливо, оскільки такі симптоми можуть вказувати на наявність маніакально-депресивного психозу, відомого також як афективний біполярний розлад. При цьому стані потрібен ретельний спеціалізований підхід у лікуванні, включаючи медикаментозну терапію та психотерапію, спрямовані на стабілізацію настрою та запобігання можливим рецидивам. Забезпечення своєчасного доступу до кваліфікованої психіатричної допомоги є критично важливим для управління цим складним захворюванням та мінімізації ризику ускладнень.

Підтримка з боку фахівців із соціальної роботи, а також участь сім’ї можуть бути дуже важливими у процесі відновлення пацієнта.

Ключ до успішного лікування лежить у комплексному підході, що поєднує медичне, психологічне та соціальне втручання, що забезпечує максимальну підтримку та безпеку для пацієнта.