Хвороба Ільса

Содержание

Хвороба Ільса — це ідіопатичний облітеруючий васкуліт судин сітківки, який зазвичай уражує її периферичну частину у пацієнтів молодого віку.

Клінічні прояви хвороби Ільса характеризуються наявністю аваскулярних ділянок на периферії сітківки, за межами яких формуються мікроаневризми, розширення капілярних каналів, звивистість сусідніх судин та спонтанні хоріоретинальні рубці. Патогномонічною ознакою васкуліту Ільса є рецидивний крововилив у склоподібне тіло (гемофтальм). Це діагноз виключення, оскільки багато інших захворювань сітківки ока можуть імітувати хворобу Ільса, особливо ті, у патогенезі яких відмічаються запальні процеси або неоваскуляризація сітківки (Tsui J.C. et al., 2023).

Клінічний перебіг захворювання дуже варіабельний, у деяких випадках він проявляється поступовим прогресуванням і тимчасовою або навіть постійною ремісією — в інших.

Етіологія та патогенез хвороби Ільса

Причини розвитку хвороби Ільса сьогодні недостатньо вивчені та залишаються спірними. Тому захворювання, як і раніше, значною мірою вважається ідіопатичним.

Найбільш поширеною етіологічною теорією є можлива гіперчутливість до туберкулопротеїну, що розвивається після впливу Mycobacterium tuberculosis. Але безпосередня причина цієї васкулопатії ще повністю не встановлена, оскільки хвороба Ільса також відмічалася у випадках негативного результату реакції Манту. Повідомлялося і про випадки прояву туберкульозу очей, таких як туберкульома хоріоідеї, через кілька років після того, як у пацієнтів діагностовано хворобу Ільса (Lauer A.K. et al., 2023).

У деяких випадках васкуліту Ільса повідомлялося про неврологічні прояви (Anand S.S. et al., 2013). Мутація фактора V Лейдена, осередковий сепсис та гематологічні порушення, такі як акантоцитоз, можуть викликати тромбоз судин сітківки та, можливо, бути пов’язаними з хворобою Ільса (Raizada K. et al., 2023).

У патогенезі захворювання спочатку розвивається запалення кровоносних судин на периферичній частині сітківки ока. Це призводить до облітерації просвіту кровоносної судини, що спричиняє ішемію тієї частини сітківки, яка перфузується ураженою кровоносною судиною. Продукція фактора зростання ендотелію судин (VEGF — vascular endothelial growth factor) збільшується при стійкій ішемії. Підвищені рівні VEGF призводять до неоваскуляризації сітківки, яка може знаходитися на відстані 1 діаметра диска зорового нерва або в межах нього, або вона може локалізуватися в будь-якому іншому місці сітківки. У поодиноких випадках може розвинутися рубеоз райдужної оболонки, що з часом може спричинити неоваскулярну глаукому. Новоутворені судини більш проникні, що призводить до рецидивних крововиливів у склоподібне тіло (Raizada K. et al., 2023).

Гемофтальм зазвичай проходить самостійно через 3–6 міс. Якщо він зберігається довше за цей термін, імовірність утворення мембрани в склоподібному тілі підвищується з підвищенням ймовірності тракційного відшарування сітківки. Хвороба Ільса має дуже варіабельний перебіг прогресування. У деяких пацієнтів може відмічатися спонтанна регресія новоутворених кровоносних судин, а в інших — рецидивні крововиливи у склоподібне тіло (Das T. et al., 2010).

Виділяють 4 стадії хвороби Ільса:

• стадія 1: поверхневі крововиливи в сітківку із запаленням (перифлебітом) судин дрібного (1а) та великого (1б) калібру;
• стадія 2: відсутність капілярної перфузії (2а), неоваскуляризація диска/в іншому місці (2б);
• стадія 3: фіброваскулярна проліферація (3а), крововилив у склоподібне тіло (3б);
• стадія 4: тракційне/комбіноване регматогенне відшарування сітківки (4а), неоваскуляризація райдужної оболонки, неоваскулярна глаукома, ускладнена катаракта та атрофія зорового нерва (Saxena S. et al., 2007).

Симптоми хвороби Ільса

Більшість пацієнтів із хворобою Ільса повідомляють про скарги на «плаваючі» помутніння в оці у вигляді плям, павутини, нечіткість або зниження гостроти зору, пов’язані з крововиливом у склоподібне тіло. Інші пацієнти відзначають нечіткість зображення, що пов’язане з васкулітом або увеїтом сітківки, але без явних крововиливів. Часто пацієнти повідомляють про наявність симптомів захворювання в одному оці, але в ході офтальмологічного обстеження можна виявити ранні патологічні зміни й у іншому. Двостороннє ураження очей фіксують у 80–90% пацієнтів із хворобою Ільса (Tsui J.C. et al., 2023).

Діагностика хвороби Ільса

Візометрія

Гострота зору, як правило, зберігається, якщо не виникає крововилив у склоподібне тіло або більш тяжка форма патологічного стану. Тяжка форма втрати зору може бути наслідком атрофії зорового нерва, неоваскулярної глаукоми, хронічного відшарування сітківки або інших ускладнень на пізній стадії захворювання. Також може розвинутися макулярний набряк, але це рідше.

Біомікроскопія переднього сегмента ока

Передній увеїт виявляють рідко, а якщо діагностують, то він негранулематозний. Розвиток гранулематозного увеїту часто свідчить про саркоїдоз. На пізніших стадіях хвороби Ільса може відмічатися неоваскуляризація райдужної оболонки. У склоподібному тілі можуть бути візуалізовані клітини та дебрис, крововилив у склоподібне тіло. Вітрит (запалення склоподібного тіла) діагностують рідко (Lauer A.K. et al., 2023).

Офтальмоскопія (огляд очного дна):

• рання (запальна) стадія: характерною ознакою цієї стадії є перифлебіт. Він може локалізуватися одночасно в кількох квадрантах сітківки ока. При активному запальному процесі можуть відмічатися периваскулярні ексудати та венозна дилатація. Ексудація супроводжується поверхневими крововиливами. Ураження кровоносних судин зазвичай відбувається в екваторіальній ділянці та на периферії сітківки. Макулярний набряк найчастіше розглядається як ознака центрального ураження сітківки при хворобі Ільса;
• середня (ішемічна) стадія: для цього періоду хвороби характерна капілярна ішемія. Можуть бути виявлені вено-венозні шунти. Ішемія сітківки призводить до збільшення продукції VEGF, що стає причиною макулярного набряку або прогресування захворювання в проліферативну стадію;
• пізня (проліферативна) стадія: відбувається неоваскуляризація на межі неперфузованої та перфузованої сітківки. Ця неоваскуляризація може призвести до повторних крововиливів у склоподібне тіло, які можуть бути пов’язані з відшаруванням сітківки. Неоваскуляризація диска зорового нерва відмічається рідше порівняно з неоваскуляризацією в інших місцях (Raizada K. et al., 2023).

Флюоресцентна ангіографія очного дна (ФАГ)

На ранній венозній фазі фіксується фарбування запалених стінок судин, а на пізній фазі — екстравазація барвника. У склерозованих судинах може бути відсутня капілярна перфузія.

Однак за допомогою традиційної ангіографії очного дна можна візуалізувати лише 30–50 градусів сітківки, не охоплюючи її периферичну частину, де зазвичай відбуваються патологічні зміни. Це обмеження подолали завдяки використанню ширококутної ангіографії, що дозволяє оцінити стан понад 150 градусів сітківки ока (Hsia N.-Y. et al., 2018).

Ультразвукове В-сканування

Коли огляд очного дна утруднений крововиливом у склоподібне тіло, B-сканування необхідне для визначення наявності чи відсутності відшарування сітківки. За допомогою цього дослідження також можна виявити наявність заднього відшарування склоподібного тіла, вітреоретинального прикріплення (неоваскуляризації), субгіалоїдного крововиливу, вітреошизису та мембран у порожнині склоподібного тіла.

Оптична когерентна томографія (ОКТ)

Хоча при хворобі Ільса переважно уражується периферична частина сітківки, може фіксуватися і ураження макули (жовтої плями). Найбільш поширеною ознакою цього захворювання є макулярний набряк, а також епіретинальна мембрана (Lauer A.K. et al., 2023).

Лікування хвороби Ільса

Вибір методу лікування хвороби Ільса залежить від стадії захворювання. Терапія включає застосування пероральних форм кортикостероїдів під час активної стадії запалення та проведення лазерної фотокоагуляції при ішемії сітківки та неоваскуляризації (Lauer A.K. et al., 2023).

Медикаментозне лікування

При хворобі Ільса зазвичай застосовують пероральний преднізолон (1–2 мг/кг маси тіла), дозу якого поступово знижують. Деяким пацієнтам потрібна низька підтримувальна доза цього препарату. При односторонньому захворюванні проводяться периокулярні або інтравітреальні (введення лікарського засобу безпосередньо у склоподібне тіло) ін’єкції стероїдів, що дозволяє уникнути системних побічних дій (Biswas J. et al., 2018).

Також при цьому захворюванні використовуються інтравітреальні ін’єкції триамцинолону. Однак вторинне підвищення внутрішньоочного тиску та прогресування катаракти можуть обмежити внутрішньоочне застосування інтравітреальних стероїдів. Оскільки кортикостероїди зазвичай ефективні на гострій запальній стадії хвороби Ільса, стероїдозберігаючі імунодепресивні засоби призначають пацієнтам, у яких кортикостероїди неефективні або мають бути припинені та/або протипоказані.

Інгібітори фактора росту ендотелію судин (анти-VEGF)

Своєчасний регрес неоваскуляризації важливий, щоб попередити крововилив у склоподібне тіло та тракційне відшарування сітківки, при яких необхідне хірургічне втручання.

Бевацизумаб ефективний у регресі неоваскуляризації та незначних кровотеч, вторинних щодо хвороби Ільса. Препарат застосовують з 4-тижневим інтервалом, тим самим прискорюючи процес розпаду щільних крововиливів у склоподібне тіло або знижуючи потребу у вітректомії (Chanana B. et al., 2010).

Протитуберкульозне лікування

У зв’язку з можливим зв’язком між хворобою Ільса та туберкульозом/гіперчутливістю до туберкулопротеїнів, у пацієнтів з підозрою на туберкульоз слід розглядати можливість протитуберкульозного лікування. Тривалість терапії позалегеневого туберкульозу становить мінімум 6 міс.

Фотокоагуляція сітківки

Фотокоагуляція сітківки — це стандарт лікування васкуліту на проліферативній стадії. Метою фотокоагуляції є зменшення утворення вазопроліферативних факторів, тим самим регулюючи кровообіг шляхом спрямування крові з гіпоксичних ділянок до здорової сітківки.

При неоваскуляризації диска зорового нерва показано проведення панретинальної фотокоагуляції. Крововиливи у сітківку можуть розвиватися в деяких випадках при використанні дуже високої потужності лазера, але сильна кровотеча відмічається рідко, якщо правильно вибрати параметри лазера. Гліоз сітківки внаслідок регресу нових судин після впливу лазера може призвести до контрактури та викликати ускладнення, такі як розрив сітківки, що призводить до її відшарування. Використання лазера не рекомендується під час активної запальної стадії хвороби Ільса, оскільки існує можливість прогресування макулярного набряку або запалення після впливу лазера (Raizada K. et al., 2023).

Хірургічне лікування

Вітректомія pars plana показана у випадках стійкого крововиливу в склоподібне тіло з відшаруванням сітківки або без нього (тракційне/регматогенне/комбіноване). Ранню вітректомію слід проводити за наявності великих мембран склоподібного тіла, епімакулярних мембран або тракційного відшарування сітківки.

Профілактика хвороби Ільса

Заходи профілактики хвороби Ільса на сьогодні залишаються невідомими. Регулярні огляди у офтальмолога важливі для більш раннього втручання, оскільки характерною ознакою захворювання є рецидивні крововиливи у склоподібне тіло у здорових молодих чоловіків. Прогноз хвороби Ільса зазвичай залежить від тяжкості крововиливу в склоподібне тіло, макулярної ішемії та неоваскуляризації.