Хронічна наднирникова недостатність

Содержание

Що таке хронічна недостатність надниркових залоз?

Хронічна наднирникова недостатність — захворювання, зумовлене двостороннім ураженням надниркових залоз.

Вона зазвичай тривалий час протікає субклінічно і потім проявляється гострим гіпоадреналовим кризом на тлі інших хвороб, травм або стресу.

Що призводить до хронічної недостатності надниркових залоз?

Надниркова залоза складається з 2 частин: корової та мозкової речовини. Корова речовина відповідає за вироблення глюкокортикостероїдів, мінералокортикоїдів та андрогенів.

Недостатність надниркових залоз можна класифікувати на:

• первинну — розвивається внаслідок руйнування або атрофії безпосередньо надниркових залоз. При цьому вона викликана деструкцією більшої частини органу.
• Вторинну – спричинена зниженням рівня адренокортикотропного гормону (АКТГ), що виділяється гіпофізом.
• Третинну — розвивається через зниження рівня кортикотропін-рилізинг-гормону (КРГ), що виділяється гіпоталамусом.

Важливою відмінністю між типами наднирникової недостатності є наявність дефіциту мінералокортикоїдів.

Чим характеризується первинна хронічна недостатність надниркових залоз?

Дефіцитом вироблення альдостерону та кортизолу через зниження функції залози.

Хронічна форма називається хворобою Аддісона.

Первинна хронічна недостатність кори надниркових залоз: патогенез

Найбільш поширеною причиною (до 90% усіх випадків) первинної хронічної недостатності кори надниркових залоз / хвороби Аддісона є аутоімунне пошкодження. Аутоантитіла формуються проти ферменту стероїд-21-гідроксилази. Виявлені різноманітні генетичні фактори, пов’язані з розвитком первинної наднирникової недостатності або аутоімунного адреналіту. До них належать гаплотипи головного комплексу гістосумісності (MHC) DR3-DQ2 та DR4-DQ8.

Також можливі причини первинної недостатності включають:

• крововилив у надниркові залози (на тлі прийому антикоагулянтів, геморагічних діатезів або в післяопераційний період);
• рак;
• інфекції (захворювання, спричинене вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), сифіліс, туберкульоз);
• гістоплазмоз;
• тотальне видалення надниркових залоз при злоякісних захворюваннях або хворобі Іценка — Кушинга;
• лікарські засоби, такі як цимідат, кетоконазол, флуконазол або метирапон. Фенітоїн та рифампіцин прискорюють метаболізм кортизолу та, відповідно, можуть спровокувати наднирникову недостатність у схильних осіб.

Первинна недостатність надниркових залоз також може бути вродженою і може фіксуватися при різних генетичних синдромах.

Хронічна недостатність функції кори надниркових залоз призводить до значних порушень обміну речовин.

Унаслідок ослаблення пермісивної дії глюкокортикостероїдів на контрінсулярні гормони (глюкагон, адреналін) можливий розвиток гіпоглікемічних станів.

Глюкокортикостероїди стимулюють глюконеогенез. М’язова слабкість, зменшення м’язової маси пов’язані з тим, що при дефіциті глюкокортикостероїдів виснажується запас глікогену у м’язах та печінці, рівень глюкози у плазмі крові та периферичних тканинах. Також знижується синтез альбуміну в печінці, гальмуються процеси еритро- / лейкопоезу та ін.

Дефіцит мінералокортикоїдів зумовлює порушення водно-електролітного обміну. При недостатності кори надниркових залоз порушується функціонування серцево-судинної системи: знижується серцевий викид, артеріальний тиск, можуть розвиватися пов’язані з гіперкаліємією серцеві аритмії.

Вторинна наднирникова недостатність

Вторинна наднирникова недостатність розвивається при зниженні стимуляції надниркових залоз АКТГ і, отже, не впливає на рівень альдостерону. Може відмічатися при:

• крововиливі або інфаркті гіпофіза (синдромі Шихана);
• пухлині гіпофіза;
• гіпофізектомії;
• пангіпопітуїтаризмі;
• високодозному опроміненні гіпофіза або всього головного мозку.

Третинна наднирникова недостатність

Третинна недостатність надниркових залоз розвивається внаслідок зниження гіпоталамічної стимуляції гіпофіза для секреції АКТГ. Третинна наднирникова недостатність може розвиватися при пухлинах головного мозку та різкій відміні тривалого приойму екзогенних глюкокортикостероїдів.

Хронічна наднирникова недостатність: діагностика

Для діагностики хронічної недостатності надниркових залоз важливо детально зібрати анамнез, враховувати клінічну картину та результати лабораторних досліджень.

Історія хвороби при хронічній наднирниковій недостатності має включати особистий та сімейний анамнез хронічних захворювань (генетичних синдромів, геморагічних діатезів, туберкульозу та ін.), а також лікарський анамнез (тривалий прийом глюкокортикостероїдів, застосування антикоагулянтів тощо).

Слід враховувати можливу етіологію патології. Так, при туберкульозній етіології показано етіотропну протитуберкульозну терапію. Туберкульоз надниркових залоз часто поєднується з туберкульозом сечостатевої системи.

Як проявляється хронічна недостатність надниркових залоз?

Клінічна картина розвивається поступово, перебіг захворювання може бути тривалий час безсимптомним або субклінічним. Ранні скарги включають м’язову слабкість, стомлюваність до кінця дня, астенію, зниження артеріального тиску. Надалі вираженість симптомів збільшується, відмічається адинамія, астенія, постійна психічна втома, при цьому стан хворого не покращується після сну.

Хронічна наднирникова недостатність: симптоми

• артеріальна гіпотензія; ортостатична гіпотензія;
• запаморочення, пов’язане з артеріальною гіпотензією, можливі пресинкопальні стани та синкопе;
• зміна психічного стану: апатія, дратівливість, негативізм;
• зниження когнітивних здібностей, порушення пам’яті;
• порушення сну;
• м’язова слабкість;
• зниження апетиту, анорексія;
• диспепсичні явища: нудота та блювання, діарея, біль у животі;
• ненавмисне зменшення маси тіла (пов’язане з дегідратацією, зменшенням м’язової маси, зниженням активності анаболічних процесів);
• невмотивована стомлюваність;
• рецидивний біль у животі;
• аменорея;
• зниження лібідо;
• зниження потенції у чоловіків;
• зменшення пахвового та лобкового оволосіння у жінок;
• потяг до солі;
• зниження тургору шкіри;
• випадання волосся;
• підвищена пігментація шкіри. При цьому на початку розвитку патології гіперпігментація фіксується на відкритих сонцю ділянках шкіри, статевих органах та в місцях тертя, післяопераційних рубцях, лініях на долонях. Шкіра набуває коричневого, бронзового відтінку. Збільшення вираженості пігментації фіксується при погіршенні стану хворих.

Виявлення історії використання екзогенних кортикостероїдів має вирішальне значення для встановлення діагнозу, особливо у випадках хронічної надниркової недостатності.

Можуть бути виявлені ознаки синдрому Кушинга, такі як атрофія шкіри, стрії, набряк, ожиріння, атрофія м’язів і нейропсихіатричні порушення.

Додаткові методи обстеження

• Загальний аналіз крові (анемія, помірна лейкопенія, відносний лімфоцитоз та еозинофілія).
• Рівень електролітів у плазмі крові (може бути виявлено гіпонатріємію з гіперкаліємією та гіпоглікемією).
• Рівень кортизолу, АКТГ, реніну, альдостерону у плазмі крові.
• Біохімічний аналіз крові.
• Тест на стимуляцію АКТГ для визначення центральної чи периферичної причини. Визначення антитіл до 21-гідроксилази у плазмі крові.
• Глюкоза у плазмі крові.
• Тестування на ВІЛ та туберкульоз у пацієнтів з неясною етіологією наднирникової недостатності.
• Також може бути рекомендовано ультразвукове дослідження, комп’ютерна томографія.

Хронічна первинна наднирникова недостатність: лікування

Як лікувати хронічну недостатність надниркових залоз?

Лікування має включати терапію захворювань та станів / елімінацію факторів, що призвели до розвитку наднирникової недостатності.

1. Замісна терапія глюкокортикостероїдами. Можуть бути рекомендовані:

• • гідрокортизон у дозі 15–25 мг перорально, доза розподілена на 2–3 прийоми (найвища доза приймається рано-вранці після пробудження).
  • Переднізон у дозі 5 мг (у діапазоні 2,5–7,5 мг) перорально.
  • Дексаметазон у дозі 0,75 мг (в межах 0,25–0,75 мг) перорально.

2. Заміщення мінералокортикоїдів:

• • флудрокортизон 0,1 мг (у діапазоні 0,05–0,2 мг) перорально. Гідрокортизон у дозі 20 мг та преднізон у дозі 50 мг забезпечують мінералокортикоїдний ефект, який майже еквівалентний 0,1 мг флудрокортизону, відповідно, при їх застосуванні необхідна корекція дози флудрокортизону. Дексаметазон не зумовлює мінералокортикоїдного ефекту.
  • Також рекомендується рясне споживання солі.

3. Заміщення андрогенів проводиться у жінок на тлі оптимальної замісної мінерало- і глюкокортикоїдної терапії:

• • дегідроепіандростерон (ДГЕА) в дозі 25–50 мг перорально.

Хронічна наднирникова недостатність: клінічні рекомендації щодо корекції лікування на тлі хвороб з підвищеною температурою тіла, стресу та хірургічних втручань.

Хворі мають бути навчені діям у надзвичайних ситуаціях, а також мати при собі записку / браслет з медичною інформацією та попередньо заповнені шприци, що містять 4 мг дексаметазону в 1 мл фізіологічного розчину.

Терапія на тлі легкої форми гарячкового захворювання або стресу:

• рекомендується підвищити дозу глюкокортикостероїдів у 2–3 рази протягом кількох днів. Доза мінералокортикоїдів залишається незмінною. Пацієнту слід звернутися до лікаря, якщо захворювання триває понад 3 дні або відмічається погіршення стану.

Корекція дози глюкокортикостероїдів під час хірургічного стресу:

• при більшості амбулаторних стоматологічних процедур під місцевою анестезією додаткова доза не потрібна.
• Незначні хірургічні втручання: гідрокортизон у дозі 25 мг внутрішньовенно (або еквівалент) на день процедури.
• Втручання помірного об’єму: гідрокортизон у дозі 50–75 мг внутрішньовенно (або еквівалент) у день операції та післяопераційний день.
• Великі втручання: гідрокортизон у дозі 100–150 мг внутрішньовенно (або еквівалент), доза розподілена на 2–3 прийоми в день операції та в 1-й та 2-й післяопераційні дні.

Підвищення дози глюкокортикостероїдів може бути рекомендоване в період вагітності. Під час пологів глюкокортикостероїди вводяться внутрішньовенно.

Потреба в мінералокортикоїдах у період вагітності зазвичай знижується.

Лікування наднирникового кризу

• Внутрішньовенний доступ за допомогою 1 або 2 голок великого калібру.
• Ургентні лабораторні аналізи, включно з електролітами плазми крові, глюкозою та визначенням рівня кортизолу та АКТГ у плазмі крові.
• Інфузія 2–3 л ізотонічного розчину натрію хлориду або 5% декстрози.
• Гідрокортизон 100 мг внутрішньовенно болюсно, потім 50 мг внутрішньовенно кожні 6 год (або 200 мг/24 год у вигляді безперервної внутрішньовенної інфузії протягом перших 24 год). Також можна застосовувати преднізолон, преднізон та дексаметазон.

Після стабілізації стану пацієнта рекомендується:

• внутрішньовенна повільна інфузія ізотонічного розчину хлориду натрію протягом наступних 24–48 год.
• Діагностика та терапія можливих інфекційних причин, що провокують наднирковий криз.
• Поступове зниження дози парентеральних глюкокортикостероїдів протягом 1–3 днів до підтримувальної дози пероральних глюкокортикостероїдів, якщо немає поточних протипоказань.

Диференційна діагностика

• Наднирниковий криз.
• Крововиливи в надниркові залози.
• Вроджена гіперплазія надниркових залоз.
• Еозинофілія.
• Неврогенна анорексія.
• Синдром хронічної втоми.
• Гістоплазмоз.
• Гіперкаліємія.
• Саркоїдоз.
• Туберкульоз.
• Тиреотоксикоз.

Хронічна недостатність функції кори надниркових залоз: ускладнення

• Наднирниковий криз.
• Септичний шок.
• Артеріальна гіпотензія.
• Серцеві аритмії.
• Летальний наслідок.
• Передозування мінерало- та глюкокортикостероїдів (характерне збільшення маси тіла, головний біль, набряки обличчя, підвищення артеріального тиску, м’язова слабкість, гіпокаліємія та гіпернатріємія).