Що таке тонзилофарингіт?

Гострий тонзилофарингіт (ангіна) — це гостре запалення слизової оболонки глотки, яке нерідко супроводжується ураженням лімфоїдних структур, таких як піднебінні мигдалики. Причинами розвитку цього стану найчастіше є інфекційні агенти (бактерії чи віруси) і навіть подразнювальні чинники довкілля.

Етіологія, патогенез тонзилофарингіту

Етіологія гострого тонзилофарингіту залежить від вікової групи пацієнта. У дорослих переважною причиною захворювання є віруси (близько 90–95% випадків), тоді як бактеріальні інфекції діагностуються рідше (близько 5–10%). Серед дітей бактеріальне запалення глотки найчастіше пов’язане з β-гемолітичним стрептококом групи А (Streptococcus pyogenes). У той же час у дорослих пацієнтів все частіше виявляють бактерію Fusobacterium necrophorum, анаеробний мікроорганізм, який, згідно з результатами деяких досліджень, може виявлятися з такою самою частотою, як і стрептококи групи А. Також до рідкісних збудників належать стрептококи груп C і G.

Основним резервуаром і джерелом інфекції при гострому тонзилофарингіті (як при зараженні стрептококом групи А, так і більшістю інших збудників) є людина, що захворіла. Іноді джерелом може бути безсимптомний носій. Основними шляхами передачі інфекції вважаються повітряно-краплинний та прямий контактний (наприклад через виділення слизових оболонок дихальних шляхів). Значно поширене безсимптомне носійство Streptococcus pyogenes, відзначаються також випадки безсимптомного носійства Fusobacterium necrophorum.

Чинники ризику розвитку гострого тонзилофарингіту відрізняються залежно від збудника:

для β-гемолітичного стрептококу групи А (БГСА) найбільш важливими факторами є контакт із хворим на гострий фарингіт або безсимптомним носієм, включаючи батьків школярів та людей, які часто взаємодіють з дітьми;
вік також впливає на ймовірність зараження: діти віком 5–15 років частіше хворіють на інфекцію, спричинену БГСА, молодь та підлітки більш сприйнятливі до інфекційного мононуклеозу (вірус Епштейна — Барр), а дорослі частіше заражаються бактерією Fusobacterium necrophorum;
оральний секс є фактором ризику для інфікування Neisseria gonorrhoeae;
імунодефіцитні стани підвищують сприйнятливість до різних збудників.

Пік захворюваності на гострий тонзилофарингіт припадає на пізню осінь, зимовий період і початок весни.

Інкубаційний та контагіозний періоди залежать від етіологічного агента:

у вірусного тонзилофарингіту інкубаційний період становить 1–6 днів. Хворий заразний за 1–2 дні до початку клінічних проявів (симптомів) і до 3 тиж після цього, при цьому близько ²/₃ контактних осіб у домашніх умовах можуть бути інфіковані;
при БГСА інкубаційний період коротший — 12 год — 4 дні. Заразний період скорочується до 24 год після початку адекватного лікування антибіотиками або триває близько 7 днів після зникнення симптомів, якщо антибіотики не застосовувалися. Імовірність зараження серед осіб, які проживають на одній території, становить близько 25%;
для інфекції, викликаної Fusobacterium necrophorum, тривалість інкубаційного періоду на сьогодні не визначена.

Клінічна картина тонзилофарингіту

Гострий тонзилофарингіт

Клінічні ознаки гострого тонзилофарингіту суттєво залежать від його етіологічного агента. Зокрема, для стрептококового тонзилофарингіту (викликаного БГСА) характерний різкий початок захворювання, що супроводжується вираженим болем у горлі, що посилюється при ковтанні, головним болем, а у дітей нерідко додатково фіксується біль у животі, нудота та блювання. Лихоманка зазвичай вище 38 °С.

При огляді слизова оболонка глотки та піднебінні мигдалики виглядають різко запаленими, яскраво-червоного або навіть криваво-червоного кольору, відзначається їхня виражена набряклість. На мигдаликах можна виявити характерний білуватий наліт з точними межами. Язичок м’якого піднебіння стає набряклим і яскраво-червоним. Язик на початку захворювання вкритий нальотом, потім набуває характерного «малинового» відтінку. Додатково на слизовій оболонці піднебіння можуть виявлятися дрібні точкові крововиливи (петехії). Типові збільшення та болючість при пальпації передніх шийних лімфатичних вузлів, тоді як збільшення задніх шийних лімфовузлів частіше свідчить про вірусну інфекцію.

Відмінною рисою стрептококового тонзилофарингіту є відсутність нежитю та кашлю. Епідеміологічно важливими факторами, що підвищують ймовірність саме стрептококової етіології, є вік хворого (5–15 років), сезонність захворювання (частіше взимку та на початку весни), а також вказівки в анамнезі на контакт з пацієнтом з підтвердженою стрептококовою ангіною або безсимптомним носієм.

Симптоматика бактеріального тонзилофарингіту може суттєво відрізнятися залежно від конкретного збудника:

Arcanobacterium haemolyticum найчастіше є причиною захворювання у підлітків та молодих людей. Клінічна картина схожа зі стрептококовою ангіною і включає виражені больові відчуття при ковтанні, почервоніння та запалення слизової оболонки глотки. Важливою діагностичною особливістю є поява характерного висипу, що нагадує скарлатину, проте після його зникнення не відзначають типового лущення шкіри. Цей збудник слід враховувати у випадках, коли лікування β-лактамними антибіотиками не дає очікуваного результату.
Fusobacterium necrophorum провокує частіше гостре запалення глотки, яке може набувати затяжного характеру і часто рецидивувати. Клінічні симптоми зазвичай не відрізняються від тонзилофарингіту, спричиненого БГСА.
На окрему увагу заслуговує особлива форма захворювання — фузоспірохетозний фарингіт (ангіна Симановського — Плаута — Венсана), викликаний поєднаною дією фузобактерій і спірохет. Типовими ознаками цієї інфекції є однобічне ураження мигдалика з появою щільного нальоту його верхньої частини, під яким формується виразкова вада. Хворі відчувають біль з одного боку горла, дискомфорт при ковтанні (одинофагія), скаржаться на відчуття стороннього тіла або перешкоди в горлі і відзначають неприємний запах з рота. Температура тіла зазвичай залишається невисокою. Цей вид ангіни частіше діагностують у молодих чоловіків, які нехтують гігієною ротової порожнини.

Вірусний тонзилофарингіт

Для вірусного тонзилофарингіту характерні свої симптоми. На відміну від бактеріальної форми, біль у горлі частіше менш виражений та супроводжується помірним підвищенням температури тіла або її повною відсутністю. Часто з’являються супутні симптоми, такі як головний біль, біль у м’язах (міалгія), суглобах (артралгія), нежить, кашель та захриплість голосу. При ураженні аденовірусами до типових симптомів додається кон’юнктивіт.

Деякі віруси (наприклад ентеровіруси та вірус простого герпесу 1-го типу — HSV-1) можуть призводити до утворення чітко окреслених виразок на слизовій оболонці ротової порожнини. Іноді вірусний тонзилофарингіт супроводжується шлунково-кишковими проявами, такими як діарея.

Особливістю інфекційного мононуклеозу, викликаного вірусом Епштейна — Барр, є генералізоване збільшення лімфатичних вузлів (генералізована лімфоаденопатія) та селезінки (спленомегалія).

При тонзилофарингіті, викликаному HSV-1, характерною ознакою вважається хворобливе збільшення лімфатичних вузлів у ділянці переднього шийного трикутника.

Перебіг захворювання

Більшість випадків тонзилофарингіту, включаючи бактеріальні форми, мають доброякісний перебіг та минають самостійно. Вірусний тонзилофарингіт зазвичай завершується одужанням через 3–7 днів, тоді як фарингіт, спричинений БГСА, зникає за 3–4 дні навіть за відсутності антибіотичного лікування. Проте нелікована стрептококова інфекція зумовлює трохи підвищений ризик гнійних ускладнень і в окремих випадках (переважно у дітей і дуже рідко у дорослих) може призводити до розвитку ревматичної лихоманки.

Діагностика тонзилофарингіту

Діагностичні дослідження, які застосовуються при підозрі на тонзилофарингіт:

Експрес-тест на антиген БГСА.

Для дослідження береться мазок із горла. Тест характеризується помірною чутливістю і високою специфічністю: позитивний результат однозначно підтверджує наявність інфекції, а негативний виключає в дорослих. Однак враховуючи поширеність безсимптомного носійства БГСА, проведення цього тесту у пацієнтів з явними симптомами вірусної інфекції (наприклад кашлем, ринітом або кон’юнктивітом) небажано, оскільки це може призвести до необґрунтованого призначення антибіотиків.

Бакпосів мазка з горла та мигдаликів.

Показаний у разі підозри на інфекцію, викликану БГСА (коли експрес-тест недоступний), або іншими специфічними бактеріями, такими як Neisseria gonorrhoeae або Corynebacterium diphtheriae (дифтерія). Слід враховувати, що за стандартного бакпосіву не виявляють Fusobacterium necrophorum і Arcanobacterium haemolyticum. Для отримання матеріалу беруть мазки з обох мигдаликів і задньої стінки глотки, уникаючи торкання язика та щік, оскільки слина здатна пригнічувати зростання стрептококів. Матеріал збирається спеціальним тампоном із набору з живильним середовищем (агаровим гелем) або звичайним тампоном, зволоженим стерильним фізіологічним розчином (0,9% NaCl). Після забору зразок вміщують у стерильну закриту пробірку, зберігають при кімнатній температурі і доставляють до лабораторії максимально швидко (не пізніше ніж через 4 год після взяття матеріалу).

Діагностичні критерії

Встановити чи виключити наявність інфекції, спричиненої БГСА, винятково за клінічною картиною неможливо. Для оцінки ймовірності стрептококового тонзилофарингіту використовуються спеціальні клініко-епідеміологічні критерії, серед яких найвідоміша шкала Сентора. На її основі пацієнтів умовно поділяють на групи з високою ймовірністю наявності стрептококової інфекції, яким показано додаткові дослідження (мазок із глотки або експрес-тест), та групи з низьким ризиком, де проведення таких досліджень є недоцільним.

У випадках, коли лабораторні тести недоступні, а симптоми та епідеміологічні ознаки переконливо свідчать на користь БГСА, рекомендується емпіричне призначення антибіотика, активного проти цього збудника. Варто пам’ятати, що ангіна, що супроводжує скарлатину, завжди спричинена саме БГСА.
Тактика лікування залежно від результатів експрес-тесту на антиген БГСА:

- якщо тест негативний, показане лише симптоматичне лікування;
- при позитивному результаті необхідно призначити антибіотикотерапію препаратами, які є активними щодо БГСА. Винятком є пацієнти з явною вірусною симптоматикою (кашель, риніт), оскільки можуть бути безсимптомними носіями БГСА.

У ситуаціях, коли було зроблено бакпосів із горла та симптоми хвороби виражені інтенсивно, допускається розпочати антибіотикотерапію до отримання лабораторних даних. Якщо надалі результат бакпосіву виявиться негативним, антибіотик слід відмінити. Спеціальне визначення чутливості БГСА до антибіотиків зазвичай не проводиться, оскільки ці мікроорганізми стабільно чутливі до пеніциліну. У разі потреби призначення макролідів необхідно врахувати, що до них нерідко формується резистентність.

Диференційна діагностика

При підозрі на стрептококовий тонзилофарингіт (викликаний БГСА) важливо враховувати низку захворювань та станів, які можуть імітувати або супроводжувати ангіну:

Вірусні інфекції верхніх дихальних шляхів часто маскуються під стрептококову ангіну, особливо у випадках, коли у пацієнта вже є безсимптомне носійство БГСА. Це може призводити до помилкового встановлення діагнозу «рецидивуюча ангіна», особливо при епізодах болю в горлі, що повторюються. Наліт на мигдаликах можливий не тільки при БГСА-інфекції, а й при аденовірусах, вірусі Епштейна — Барр (EBV), Arcanobacterium haemolyticum та при ангіні Симановського — Плаута — Венсана. Локалізація уражень на піднебінних дужках та язичці характерна для герпангіни (викликаної ентеровірусами), а при інфікуванні HSV-1 відзначаються бульбашки, виразки та ерозії у передньому відділі ротової порожнини.
Інфекційний мононуклеоз, найчастіше спричинений вірусом Епштейна — Барр (рідше цитомегаловірусом або токсоплазмою), також може нагадувати стрептококову ангіну за клінічною картиною.
Задньоназальний риніт зі стіканням слизу на задній стінці глотки може провокувати біль у горлі, особливо у дітей.
Гострі запальні ускладнення, такі як епіглотит або заглотковий абсцес, можуть супроводжуватися вираженим однобічним болем і тому в цих випадках необхідна екстрена оцінка стану хворого.
Інші бактеріальні або рідкісні грибкові інфекції мигдаликів також можуть викликати ангіну. У цьому випадку важливий результат бакпосіву. Варто враховувати, що виділення Staphylococcus aureus при бакпосіві мазка не підтверджує його роль як збудника ангіни. За наявності скарлатиноподібного висипу та негативного результату експрес-тесту на БГСА варто запідозрити haemolyticum.
Неінфекційні причини болю в горлі, такі як гастроезофагеальний рефлюкс, тиреоїдит або пухлини глотки, зазвичай проявляються тривалим, стійким дискомфортом, що іноді супроводжується запаленням.

Лікування

Антибіотикотерапія

Антибіотикотерапія при тонзилофарингіті повинна проводитися строго за показаннями. При вірусних інфекціях призначення антибіотиків є недоцільним і може призвести до формування стійкості мікроорганізмів.

Лікування стрептококової ангіни (БГСА):

феноксиметилпеніцилін (V) — основний препарат вибору: по 500 мг 2 р/добу протягом 10 діб. БГСА залишається чутливим до пеніциліну, стійкі штами не виявлено;
цефалоспорини першого покоління (наприклад цефадроксил 1 г 1 р/добу або цефалексин 750 мг 2 р/добу) застосовуються протягом 7–10 днів. Підходять пацієнтам із гіперчутливістю до пеніциліну, за винятком алергії І типу;
бензилпеніцилін — альтернатива при ризику недотримання режиму прийому таблеток: одноразова внутрішньом’язова ін’єкція 1,2 млн. Од.;
макроліди призначають пацієнтам з алергією І типу на пеніцилін:

- еритроміцин 500 мг 2 р/добу, 10 днів;
- кларитроміцин 250 мг 2 р/добу або схема з модифікованим вивільненням: 500 мг на 1-й день, потім по 250 мг 1 р/добу 4 дні;
- проте макроліди — не препарати першого вибору через зростання стійкості БГСА та неефективність проти F. necrophorum;
якщо лікування β-лактамними антибіотиками не дає ефекту, слід запідозрити іншу етіологію, наприклад, Arcanobacterium haemolyticum (у цьому разі ефективні макроліди або кліндаміцин). При підозрі HSV-1 застосовується ацикловір по 200 мг 5 р/добу;
при підозрі на стійкість або за відсутності терапевтичного ефекту:

- кліндаміцин — 150 мг кожні 6 год або 300 мг кожні 12 год, курс — 10 днів;
- метронідазол застосовують при інфекції, спричиненій F. necrophorum, як альтернатива пеніциліну;
- слід уникати призначення котримоксазолу, тетрацикліну та аміноглікозидів, оскільки БГСА часто стійкий до цих препаратів.

Симптоматичне лікування

Симптоматичне лікування тонзилофарингіту спрямоване на зменшення вираженості симптомів у пацієнта та підтримання загального комфорту на тлі одужання, особливо при вірусній етіології, коли антибіотики не показані.

Режим спокою та рясне питво.

Спокій та споживання великої кількості рідини особливо важливі за підвищеної температури тіла. Це допомагає запобігти зневодненню, покращити загальне самопочуття та прискорити відновлення.

Знеболювальні та жарознижувальні засоби.

Для зниження температури тіла та зменшення вираженості болю в горлі застосовують парацетамол або нестероїдні протизапальні препарати (наприклад ібупрофен). Ефективним доповненням може бути одноразовий прийом дексаметазону внутрішньо у дозі 0,6 мг/кг маси тіла (не більше 10 мг), який значно зменшує вираженість больового синдрому у горлі.

Місцеві засоби у формі таблеток для розсмоктування.

Препарати з місцевою знеболювальною та протизапальною дією (наприклад що містять бензидамін, лідокаїн або саліцилат холіну) зменшують вираженість дискомфорту при ковтанні та подразнення слизової оболонки.

Моніторинг

Рецидиви інфекції, викликаної БГСА, можливі, проте проведення контрольного мазка з горла після завершення курсу лікування, як правило, не потрібне. Винятком є пацієнти з перенесеною ревматичною лихоманкою, для яких такий контроль обґрунтований.

Якщо на фоні лікування відзначають повторний розвиток симптомів або виражену неефективність терапії, важливо насамперед оцінити:

відповідність призначеної дози антибіотика рекомендаціям;
дотримання пацієнтом режиму прийому (регулярність та тривалість курсу).

У разі підтвердженої стійкості клінічної картини до стандартної терапії рекомендується перехід на альтернативні схеми лікування:

кліндаміцин — по 150 мг кожні 6 год або 300 мг 2 р/добу протягом 10 днів;
амоксицилін / клавуланат — по 500/125 мг кожні 12 год також протягом 10 днів.

Ускладнення

Стрептококовий тонзилофарингіт (БГСА) у більшості випадків має сприятливий перебіг, проте в окремих ситуаціях можливий розвиток серйозних ускладнень.

Ранні (гнійні) ускладнення:

парафарингеальний абсцес — небезпечний стан із ризиком поширення інфекції у глибокі шийні тканини;
гнійний лімфаденіт шийних лімфовузлів, що супроводжується набряком, болем та підвищенням температури тіла;
середній отит та/або мастоїдит — запалення середнього вуха та соскоподібного відростка;
гнійний синусит — запалення приносових пазух.

Пізні імунологічні ускладнення (рідко, переважно у дітей):

гостра ревматична лихоманка — аутоімунна реакція, що уражує суглоби, серце та нервову систему;
гострий постстрептококовий гломерулонефрит — запальне ураження нирок.

Рідкісні, але потенційно небезпечні ускладнення:

бактеріємія, пневмонія та менінгіт, що розвиваються у разі системного поширення інфекції;
особливе ускладнення при інфікуванні Fusobacterium necrophorum: синдром Лем’єра — тяжкий стан, що починається з паратонзилярного абсцесу, що призводить до тромбофлебіту внутрішньої яремної вени. Надалі можливий розвиток сепсису з формуванням абсцесів у різних органах.

Прогноз

Прогноз при стрептококовому тонзилофарингіті, як правило, залишається сприятливим. Навіть без проведення специфічного лікування захворювання часто закінчується мимовільним одужанням. У дорослих пацієнтів розвиток серйозних ускладнень фіксується дуже рідко, що дозволяє розглядати цей стан як клінічно керований і в більшості випадків безпечний.