Що таке гонококовий артрит?
Гонококовий артрит — це артрит, що розвивається в результаті бактеріємічного поширення збудника гонореї з первинного вогнища. Neisseria gonorrhoeae передається статевим шляхом.
Гонококовий артрит може розвиватися при гострій та при хронічній гонореї. Виділяють локалізований гонорейний септичний артрит та синдром артриту-дерматиту.
Він є клінічним проявом дисемінованої гонококової інфекції.
Причини гонококового артриту
Neisseria gonorrhoeae, грамнегативний диплокок, є етіологічним патогеном гонококового артриту. Він зазвичай передається статевим шляхом.
У близько 0,5–3% пацієнтів, інфікованих N. gonorrhoeae, розвивається дисемінована гонококова інфекція. Гонококовий артрит частіше діагностують у молодих здорових людей, хоча він може розвиватися у будь-якій віковій групі. Гонококовий артрит може розвиватися і у чоловіків, і у жінок. Збудник гонореї є важливою причиною бактеріального артриту у сексуально активних осіб.
Можливі також перинатальна передача під час пологів та розвиток гонококової інфекції у новонароджених.
Фактори ризику розвитку дисемінованої гонококової інфекції:
- дефіцит комплементу;
- менструація;
- період вагітності;
- перенесені операції на органах малого таза;
- встановлення внутрішньоматкової спіралі.
У деяких штамів N. gonorrhoeae є фактори вірулентності, пов’язані з дисемінацією. До них належать, наприклад, штами, що містять специфічну зовнішню мембрану, яка називається серотипом порин 1A, що призводить до розвитку резистентності, зменшення вираженості запальної реакції та інвазії клітин хазяїна. Також передбачається, що патогенез гонококового артриту може бути частково імуноопосередкованим. Це підтверджується тим фактом, що збудник часто не виділяється ні із синовіальної рідини, ні з крові пацієнтів із клінічними проявами дисемінації.
Рецидивування гонококового артриту можуть зумовлювати порушення системи компліменту.
Діагностика гонорейного артриту
Пацієнтам з підозрою на гонококовий артрит необхідні ретельний збір анамнезу та фізикальне обстеження, включаючи особливу увагу до статевого анамнезу. Ризик гонорейної інфекції підвищений у чоловіків, які практикують секс із чоловіками. У пацієнток у пременопаузальний період необхідно оцінити менструальний цикл та наявність вагітності.
Як проявляється гонококовий артрит?
Дисемінована гонококова інфекція зазвичай включає два основні клінічні синдроми: синдром артриту-дерматиту та локалізований гнійний артрит без супутніх уражень шкіри. Локалізована інфекція сечостатевого тракту, прямої кишки або глотки, викликана N. gonorrhoeae, є передумовою дисемінації. У той же час часто у пацієнтів з клінічними проявами дисемінованої гонорейної інфекції відсутні симптоми локалізованого процесу.
Синдром артриту-дерматиту: це форма дисемінованої гонорейної інфекції, яка зазвичай включає тріаду проявів, у тому числі тендовагініт, дерматит та поліартралгію.
Синдром артриту-дерматиту: симптоми
- Лихоманка (зазвичай передує розвитку артриту за 2–4 дні);
- озноб;
- загальне нездужання;
- біль уздовж сухожилля згиначів, а також при пасивному розгинанні під час огляду;
- артралгії;
- гіперемія та підвищення температури шкіри в ділянці ураженого суглоба;
- набряк суглоба;
- пустульозний або везикульозний висип, рідше — плями, папули, були або вузлики.
Тендосиновіт — унікальне явище при гонококовому артриті, яке зазвичай не діагностують при інших формах септичного артриту. Зазвичай уражується кілька сухожиль, найчастіше — пальців рук, зап’ястків, пальців ніг і гомілковостопних суглобів. Поліартралгія, як правило, асиметрична і може уражувати як великі, так і дрібні суглоби.
Ураження шкіри виявляють у 75% випадків, вони часто локалізуються на тулубі та кінцівках, зазвичай не торкаючись обличчя. Ураження шкіри є транзиторними і можуть зникати через кілька днів навіть без лікування.
Локалізований гонококовий септичний артрит: симптоми
Цей синдром зазвичай проявляється моноартритом або асиметричним оліго- або поліартритом. Фіксуються різко виражені артралгії та набряк одного або декількох суглобів. Характерним є обмеження рухливості ураженого суглоба, різкий біль, гіперемія шкіри в ділянці суглоба, підвищення її температури. Більшість пацієнтів не мають системних симптомів, таких як лихоманка або озноб. Найчастіше уражаються колінні, гомілковостопні та променево-зап’ясткові суглоби, лікоть.
Як підтвердити гонококовий артрит?
Для підтвердження діагнозу потрібні додаткові методи обстеження:
- загальний аналіз крові (лейкоцитоз, підвищення швидкості осідання еритроцитів);
- ідентифікація етіологічного збудника у зразку, взятому з неслизової ділянки (наприклад крові, синовіальної рідини чи уражень шкіри). Так, зокрема, рекомендується проведення 2 бакпосіви крові. Можливі хибнонегативні результати;
- клінічний діагноз також може бути підтверджений наявністю інфекції gonorrhoeae у зразках, отриманих зі слизових оболонок;
- проведення аналізу ампліфікації нуклеїнових кислот у зразках сечі як у чоловіків, так і у жінок чи вагінальних мазках у жінок. Альтернативою є бакпосів урогенітального зразка;
- скринінг на інші захворювання, що передаються статевим шляхом (ВІЛ, сифіліс та хламідіоз), оскільки вони часто супроводжують гонококову інфекцію;
- пацієнтам з набряком суглобів та випотом слід провести артроцентез та аналіз синовіальної рідини. Характерним є виявлення кількості лейкоцитів понад 50 000 клітин/мм³. У пацієнтів із локалізованим гнійним артритом gonorrhoeae виділяється близько 50% випадків;
- рентгенографія суглобів. Характерно розширення суглобової щілини внаслідок випоту, надалі розвивається епіфізарний остеопороз, у міру руйнування суглобового хряща формуються звуження суглобової щілини, узурації суглобових поверхонь, кістковий анкілоз.
Лікування гонококового артриту
Пацієнтам з дисемінованою гонококовою інфекцією або гонококовим артритом показано лікування в умовах стаціонару.
Гонококовий артрит: антибіотики
Основою лікування є антибактеріальна терапія. Рекомендованою стартовою терапією є цефтріаксон, що вводиться внутрішньовенно по 1 г кожні 24 год.
Для профілактики можливої коінфекції Chlamydia trachomatis рекомендується доксициклін по 100 мг 2 р/добу протягом 7 днів. Також може застосовуватись азитроміцин.
Рекомендується спробувати провести мікробіологічну діагностику та визначення чутливості до антимікробних препаратів.
Пацієнтам з септичним артритом, а також пацієнтам з ослабленим імунітетом або уповільненою відповіддю на лікування може знадобитися триваліший курс терапії (7–14 днів).
Деескалація до пероральної антибіотикотерапії (наприклад цефіксиму, фторхінолонів або пеніцилінів) може бути проведена тільки у пацієнтів без септичного артриту і лише за наявності результатів бакпосіву та визначення чутливості.
У пацієнтів з алергією на антибіотики ряду пеніциліну часто немає алергії на цефтріаксон. У зв’язку з відсутністю ефективних альтернативних парентеральних препаратів пацієнтам з IgE-опосередкованою реакцією гіперчутливості на бета-лактами в анамнезі можуть бути проведені шкірні проби або градуйовані провокаційні проби. Пацієнтам із позитивним результатом цих проб слід провести десенсибілізацію. Пацієнтам з тяжкою не-IgE-опосередкованою реакцією в анамнезі потрібна консультація лікаря-інфекціоніста.
Пацієнтам з локалізованим гнійним артритом слід провести дренування суглоба артроскопічно або шляхом повторних пункцій суглоба до досягнення ефекту (дозвіл лихоманки, лейкоцитозу, болю в суглобі та випоту). При недостатності аспірації може знадобитися відкрите хірургічне дренування.
Після закінчення курсу антибіотикотерапії може бути рекомендована короткострокова програма фізіотерапії для відновлення рухливості суглобів та м’язової сили.
Після завершення лікування пацієнту потрібне повторне обстеження. Пацієнтам також необхідно пройти обстеження на інші інфекції, що передаються статевим шляхом.
Також рекомендується пройти діагностику та лікування партнерам пацієнтів із гонорейним артритом.
Диференційна діагностика
- Септичний артрит іншої етіології.
- Постстрептококовий артрит.
- Кристалічна артропатія.
- Реактивний артрит.
- Ревматоїдний артрит.
- Хвороба Лайма.
- Інфекційний ендокардит.
Гонококовий артрит: ускладнення
- Менінгіт.
- Перигепатит.
- Ендокардит.
- Остеомієліт.
- Контрактура суглоба.
- Дефігурація та порушення функції суглоба.
- Атрофія м’язів у ділянці суглоба.
- Формування «пласкої гонорейної стопи» (розвиток вторинного плоскостопості при ураженні гомілковостопного суглоба із залученням до процесу суглобів плюсни та передплюсни, тендовагінітом та атрофією м’язів стопи та гомілки).