Гематурія характеризується наявністю збільшеної кількості еритроцитів у сечі, що перевищує 3 клітини у полі зору мікроскопа після центрифугування зразка. Цей стан розподіляється на 2 типи: мікроскопічна та макроскопічна гематурія. При мікроскопічній гематурії, також відомій як «еритроцитурія», колір сечі залишається звичайним, незважаючи на наявність еритроцитів. У разі макроскопічної гематурії сеча набуває кольору, який може вказувати на наявність крові, роблячи зміну кольору помітною неозброєним оком.

Патомеханізм та причини

Гематурія — це стан, при якому в сечі виявляються еритроцити (червоні кров’яні тільця). Це може бути ознакою різних патологічних станів. Розрізняють 2 основні типи гематурії: клубочкову та позаклубочкову.

Клубочкова гематурія

Цей тип пов’язаний із ураженням клубочків нирок (гломерул). До основних причин клубочкової гематурії належать:

1. IgA-нефропатія — захворювання, при якому імуноглобуліни класу A осідають у ниркових клубочках.
2. Нефропатія тонких базальних мембран — генетична патологія, що впливає на базальні мембрани клубочків.
3. Синдром Альпорта — спадкове захворювання, що уражує базальні мембрани клубочків.
4. Гострий чи хронічний гломерулонефрит — запальне захворювання нирок.

Позаклубочкова гематурія

Цей тип гематурії походить з інших частин сечовидільної системи, а не з клубочків. Позаклубочкова гематурія може виявлятися у:

• верхній частині сечовивідних шляхів та призводити до сечокам’яної хвороби, кісти нирок, новоутворень, пієлонефриту, травм нирки, папілярного некрозу, інфаркту та тромбозу нирок;
• сечовому міхурі та зумовлювати розвиток запалень, онкопатології, поліпів, травм, каміння, ендометріозу;
• уретрі та спричиняти запалення, травми, стеноз, новоутворення, сторонні тіла;
• передміхуровій залозі та викликати рак, доброякісну гіперплазію, простатит.

Інші причини гематурії

Також до розвитку гематурії можуть призводити підвищені фізичні навантаження, гарячка, статевий акт, геморагічний діатез, домішка менструальної крові або вона може залишатися нез’ясованою.

Колір сечі та гематурія

Колір сечі може змінюватися не лише через кров. Деякі продукти (буряк, ревінь) та лікарські засоби (рифампіцин, фенолфталеїн) також можуть змінювати колір сечі, що може бути помилково сприйнято як гематурія.

Діагностика

Діагностика гематурії охоплює низку кроків, починаючи від первинного тестування і закінчуючи більш спеціалізованими аналізами. Нижче представлені основні етапи діагностики гематурії:

1. Використання тест-смужок

Тест-смужки для аналізу сечі можуть швидко вказати на наявність крові в сечі, проте цей метод неспецифічний і може давати хибно-позитивні результати через наявність гемоглобіну або міоглобіну (наприклад після інтенсивних фізичних навантажень або травм). Тому при позитивному результаті тест-смужки завжди потрібно підтвердження іншими методами.

2. Мікроскопічне дослідження осаду сечі

При виявленні червоних кров’яних тілець в осаді під мікроскопом у сечі можна встановити наявність гематурії. Цей метод дозволяє не тільки підтвердити наявність еритроцитів, але й оцінити їх кількість та морфологію, що може допомогти в диференційній діагностиці причин гематурії.

3. Загальний аналіз сечі

Крім еритроцитів, при аналізі сечі можна виявити інші аномалії, такі як білки, лейкоцити, бактерії, що можуть вказувати на інфекційні чи запальні процеси в сечовидільній системі.

4. Загальний аналіз крові

За допомогою аналізу крові можна виявити ознаки інфекції, запалення, анемії чи інших порушень, які можуть супроводжувати чи викликати гематурію.

5. Біохімічний аналіз крові

Використовуючи результати рівня креатиніну, натрію, калію та кальцію в плазмі крові можна отримати інформацію про функціональний стан нирок та електролітний баланс.

6. Параметри зсідання крові

Ці тести є важливими, якщо існує підозра на геморагічний діатез — стан, який може призвести до підвищеної кровоточивості.

7. Додаткові дослідження

Залежно від попередніх результатів та клінічної картини можуть знадобитися інші дослідження, такі як ультразвукове дослідження (УЗД) нирок та сечовивідних шляхів, комп’ютерна (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ) або навіть біопсія нирок.

За допомогою цих діагностичних методів можна підтвердити не тільки наявність гематурії, але й виявити її причину, що є ключем до призначення адекватного лікування.

При діагностиці гематурії важливо враховувати вік пацієнта, клінічні симптоми та лабораторні дані для визначення можливої причини. З цієї інформації формується діагностична тактика.

Нижче представлено, як зазвичай відбувається послідовність досліджень за підозри на різні причини гематурії.

Діагностика позаклубочкової гематурії

1. Анамнез та фізикальне обстеження. Особлива увага приділяється віку пацієнта та наявності макрогематурії (явної крові в сечі), що найчастіше вказує на позаклубочкові причини.
2. Загальний аналіз сечі. Дослідження осаду сечі на наявність еритроцитів, їх форми та інших елементів (наприклад кристалів при сечокам’яній хворобі).
3. УЗД нирок та сечовивідних шляхів. За допомогою УЗД можна ідентифікувати каміння, пухлини, кісти або інші аномалії.
4. Додаткова візуалізація. КТ або МРТ може знадобитися для більш детальної оцінки структур.

Діагностика клубочкової гематурії

1. Анамнез та фізикальне обстеження. Особлива увага на протеїнурію та інші симптоми, які можуть вказувати на ураження клубочків.
2. Загальний аналіз сечі із мікроскопією осаду. Пошук дисморфічних еритроцитів та еритроцитарних циліндрів, які характерні для клубочкових ушкоджень.
3. Оцінка функції нирок. Аналізи крові на креатинін, сечовину та оцінка швидкості клубочкової фільтрації.
4. Біопсія нирок. Якщо наявні клінічні показання та ознаки клубочкового ураження (наприклад значна протеїнурія та >80% дисморфічних еритроцитів), проводиться біопсія для точного встановлення діагнозу.

Загальні заходи

• Оцінка параметрів згортання крові, якщо є підозра на геморагічний діатез або інші коагулопатії.
• Подальше спостереження та моніторинг стану пацієнта, особливо якщо за допомогою первинних досліджень не виявили явної причини гематурії.

Так, обсяг та послідовність діагностичних заходів залежать від передбачуваної етіології гематурії, симптомів та первинних результатів обстеження.

При підході до діагностики макрогематурії або мікрогематурії без явних ознак клубочкової причини важливо провести всебічне дослідження, щоб ідентифікувати можливі позаклубочкові причини. Нижче представлений рекомендований план діагностичних заходів:

1. Візуалізаційні дослідження

Класична урографія чи спіральна КТ (КТ-урографія). За допомогою цих методів можливо візуалізувати сечовивідну систему, включно з нирками, сечоводами та сечовим міхуром. Проведення КТ-урографії особливо необхідне для виявлення каменів, пухлин та інших структурних змін.

УЗД може бути проведене як доступніший і менш інвазивний метод первинної діагностики.

2. Цистоскопія

За допомогою цистоскопії можливо безпосередньо оглянути внутрішню поверхню сечового міхура та уретри щодо наявності аномалій, таких як поліпи, новоутворення, запалення або інші захворювання.

3. Лабораторні дослідження

За допомогою цитологічного дослідження сечі можна виявити атипові клітини, що особливо важливо для діагностики уротеліального раку сечовивідних шляхів.

Загальний аналіз сечі та її осад показані для оцінки наявності еритроцитів, лейкоцитів та інших елементів.

4. Особливі випадки

Для жінок можуть бути потрібні додаткові дослідження для виключення гінекологічних причин гематурії, таких як внутрішньоматкові патологічні стани або ендометріоз.

Якщо гематурія розвивається на тлі прийому антикоагулянтів, це потребує ретельної оцінки, оскільки антикоагулянти можуть спричиняти кровотечі. У такому разі слід оцінити коагулограму (параметри зсідання крові), аби переконатися, що гематурія не пов’язана з порушенням зсідання крові.

За допомогою цих заходів забезпечується комплексний підхід до діагностики гематурії, дозволяючи точно визначити її причину та спрямувати хворого на відповідне лікування.

Діагностичні заходи часто зайві, якщо кров у сечі виявлена у таких випадках:

1. У жінок молодого віку з явними ознаками циститу та підтвердженою інфекцією сечових шляхів, коли після терапії усуваються усі симптоми, зокрема гематурія, та подальші аналізи сечі не виявляють наявність крові.
2. Після значних фізичних навантажень, гарячкових станів, менструацій або можливих пошкоджень сечовивідних шляхів, наприклад, під час статевого акту, якщо повторні аналізи сечі, проведені понад 48 год після передбачуваної причини, не виявляють гематурію.