Фібриляція та тріпотіння шлуночків Довідник

Аритмії, що виходять з міокарда шлуночків або системи Гіса — Пуркіньє, називаються «шлуночковими аритміями».

До шлуночкових аритмій належать шлуночкова тахікардія, фібриляція, тріпотіння шлуночків та передчасні їх скорочення. Тахікардію з широкими комплексами використовують для визначення всіх тахіаритмій із тривалістю комплексу QRS >0,12 с.

Що таке фібриляція шлуночків?

Фібриляція шлуночків — це шлуночкова аритмія, викликана нерегулярною електричною активністю окремих м’язових волокон серця та яка характеризується частотою шлуночкових скорочень зазвичай >300 (до 500 уд./хв) з дискретними комплексами QRS на електрокардіограмі (ЕКГ). Морфологічні зміни комплексу QRS на ЕКГ при фібриляції шлуночків: варіюють за формою, амплітудою та тривалістю з вираженим нерегулярним ритмом. Фібриляція шлуночків — надзвичайно небезпечний, потенційно летальний ритм.

Тріпотіння шлуночків — це ритмічне їх скорочення з частотою 200–300 уд./2 хв.

І тріпотіння, і фібриляція шлуночків характеризуються значним зниженням серцевого викиду, припиненням систоли шлуночків та циркуляції крові і, зрештою, без своєчасного невідкладного лікування ведуть до летального наслідку.

Фібриляцію шлуночків, за оцінками експертів, виявляють у 23–70% пацієнтів із зупинкою серця. Без терапії захворювання призводить до летального наслідку протягом декількох хвилин. У реанімованих пацієнтів з фібриляцією шлуночків найчастіше виявляють залишкові аноксичні ушкодження головного мозку та неврологічний дефіцит.

Фібриляція та тріпотіння шлуночків: етіологія

Найчастіше розвиток фібриляції і тріпотіння шлуночків пов’язані з основним структурним захворюванням серця.

Тріпотіння та фібриляція шлуночків: причини

• У 3–12% випадків інфаркту міокарда в гострій фазі розвивається фібриляція шлуночків. Ризик її розвитку найбільш високий у пацієнтів з повною коронарною оклюзією на ангіограмі, інфарктом передньої стінки, фібриляцією передсердь та передінфарктною стенокардією.
• Постінфарктний кардіосклероз.
• Пороки серця.
• Хронічна серцева недостатність.
• Дилатаційна кардіоміопатія.
• Аритмогенна кардіоміопатія.
• Реперфузія міокарда після реваскуляризації.
• Хірургічна маніпуляція на серці.
• Електролітні порушення (гіпокаліємія/гіперкаліємія, гіпомагніємія).
• Ацидоз.
• Гіпотермія.
• Гіпоксія.
• Сімейний анамнез раптової серцевої смерті.
• Вроджені аномалії інтервалу Q–T.
• Синдром Бругада.
• Синдром Вольфа — Паркінсона — Уайта.
• Повна атріовентрикулярна блокада.
• Внутрішньошлуночкові блокади зі значним розширенням комплексу QRS.
• Вживання алкоголю.
• Стійка мономорфна або поліморфна шлуночкова тахікардія можуть перейти у фібриляцію шлуночків у схильних до цього пацієнтів.
• Генетична схильність.

Фібриляція шлуночків: патофізіологія

Ця патологія розвивається, коли частини міокарда шлуночків безладно та нескоординовано деполяризуються. Фібриляція шлуночків розвивається внаслідок:

• формування аномального імпульсу;
• підвищеного автоматизму: клітини Пуркіньє навколо ішемізованих ділянок при інфаркті міокарда можуть ініціювати розвиток шлуночкової тахікардії;
• тригерної активності та імпульсної провідності;
• наявності функціональних та анатомічних схем повторного входу.

Тріпотіння та фібриляція шлуночків: діагностика

Вираженість симптомів та дані ЕКГ дозволяють встановити діагноз.

На момент надходження пацієнти перебувають в непритомності, не реагують на звернення і не мають пульсу, що пальпується.

Тріпотіння та фібриляція шлуночків: симптоми

Перед розвитком тріпотіння або фібриляції шлуночків можна виявити ознаки гострого інфаркту міокарда, такі як біль у грудях, задишка, нудота та блювання. У пацієнтів з ішемічною хворобою серця або застійною серцевою недостатністю в анамнезі можна зафіксувати збільшення вираженості хронічних симптомів, таких як стенокардія, задишка, ортопное, пароксизмальна нічна задишка і набряк стоп.

Найчастішим проявом є раптовий колапс через зупинку серця, що призводить до раптової серцевої смерті. Відмічають зупинку кровообігу, пульсу, дихання, втрату свідомості, розширення зіниць з відсутністю реакції на світло. За відсутності негайних реанімаційних заходів настає смерть.

Фібриляція шлуночків на ЕКГ

• Нерегулярні хвилі фібриляції різної амплітуди та форми.
• Відсутність зубців P, що ідентифікуються, комплексів QRS або зубців T.
• Частота пульсу від 200 до 500 уд./хв.

Тріпотіння шлуночків на ЕКГ

Часті (200–300 уд./хв), регулярні, однакової форми та амплітуди хвилі тріпотіння.

Пацієнтам, які пережили фібриляцію шлуночків, слід пройти ретельне обстеження. Слід зібрати сімейний анамнез раптової серцевої смерті, уважно вивчити кардіологічний анамнез пацієнта та виявити прийняті аритмогенні препарати.

Необхідно встановити та коригувати оборотні причини фібриляції шлуночків, такі як електролітні порушення, ацидоз та гіпоксія.

Також показані ехокардіоскопія (ЕхоКС) та ангіографія для діагностування ішемічної хвороби серця. За допомогою ЕхоКС також оцінюють фракцію викиду лівого шлуночка, стан клапанного апарату, наявність вад серця та перикардіальної рідини.

Показано токсикологічну лабораторну діагностику та визначення рівня наркотичних речовин, серцевих ферментів та BNP у плазмі крові.

У пацієнтів з фібриляцією та тріпотінням шлуночків на ЕКГ можна виявити ознаки:

• гострого інфаркту міокарда;
• синдрому Бругада;
• подовжений або укорочений інтервал Q–T;
• синдрому Вольфа — Паркінсона — Уайта;
• токсичності дигіталісу;
• ознаку Епсілон (при аритмогенній кардіоміопатії правого шлуночка).

Тріпотіння та фібриляція шлуночків: лікування

Хворим з підозрою на фібриляцію та тріпотіння шлуночків показано невідкладну допомогу. Надання допомоги при тріпотінні та фібриляції шлуночків схоже і проводиться згідно з рекомендаціями протоколу Advanced Cardiac Life Support (ACLS).

Фібриляція шлуночків: клінічні рекомендації

Усі пацієнти із зупинкою серця мають пройти початкове обстеження під час проведення якісної серцево-легеневої реанімації.

Як тільки ритм ідентифікований як фібриляція шлуночків, пацієнта слід негайно піддати електричній дефібриляції потужністю 120–200 Дж при використанні 2-фазного дефібрилятора або 360 Дж при використанні монофазного дефібрилятора (таблиця).

Лікування фібриляції шлуночків може включати застосування лікарських засобів.

Епінефрин і аміодарон внутрішньовенно відповідно до протоколу ACLS показані пацієнтам з фібриляцією шлуночків, що зберігається.

За оцінками дослідників, аміодарон значно знижує ризик летального наслідку на догоспітальному етапі.

На час проведення серцево-легеневої реанімації та дефібриляції необхідно забезпечити прохідність дихальних шляхів.

Не менш важливо виявити та усунути причину розвитку події — провести корекцію рівня електролітів, адекватну регідратацію, декомпресію пневмотораксу, дренування тампонади серця.

Як тільки у пацієнта досягають відновлення спонтанного кровообігу, слід провести обстеження за наявності ішемічної хвороби серця.

Фібриляція шлуночків: рекомендації щодо профілактики

Важливо проводити первинну профілактику. У більшості випадків фібриляція та тріпотіння шлуночків розвиваються з попередніх шлуночкової тахікардії та інших шлуночкових аритмій. Відповідно їх раннє виявлення та терапія сприяють зниженню ризику розвитку фатальних аритмій.

У пацієнтів з наявністю симптомів, імовірно пов’язаних зі шлуночковою аритмією, може бути рекомендоване встановлення імплантованого кардіомонітора.

Членам сімей пацієнтів із спадковими синдромами, пов’язаними із шлуночковими аритміями, показано генетичне тестування та консультування щодо стратифікації ризику.

Аміодарон є найчастіше застосовуваним для терапії шлуночкових аритмій антиаритмічним препаратом. Водночас його ефективність та безпека на сьогодні залишаються спірними.

За оцінками дослідників, терапія статинами сприяє значному зниженню ризику раптової серцевої смерті.

Повідомлялося про нижчу частоту раптової серцевої смерті у пацієнтів, які отримують постійне лікування блокаторами бета-адренорецепторів через розвиток серцевої недостатності зі зниженою фракцією викиду.

У низці рандомізованих контрольованих досліджень встановлені переваги використання імплантованих кардіовертерів-дефібриляторів (ІКД). Встановлення ІКД рекомендується для первинної профілактики раптової серцевої смерті у пацієнтів з підвищеним ризиком розвитку фібриляції/тріпотіння шлуночків та шлуночкової тахікардії. Встановлення ІКД також показане для вторинної профілактики раптової серцевої смерті у пацієнтів із попередніми епізодами фібриляції шлуночків та стійкої шлуночкової тахікардії.

Фібриляція та тріпотіння шлуночків: диференційна діагностика

Важливо відрізняти фібриляцію шлуночків від електричної активності без пульсу/асистолії, оскільки обидва ці стани лікують по-різному відповідно до протоколу ACLS.

Слід диференціювати й інші причини раптового колапсу, такі як розшарування аорти та тромбоемболія легеневої артерії.

При підозрі на фібриляцію/тріпотіння шлуночків слід виключити:

• поліморфну шлуночкову тахікардію;
• піруетну тахікардію:
• прискорений ідіовентрикулярний ритм;
• суправентрикулярну тахікардію з аберантністю.

Фібриляція та тріпотіння шлуночків: ускладнення

• Аноксична травма головного мозку із формуванням неврологічного дефекту.
• Постдефібриляційні аритмії.
• Травми внаслідок проведення серцево-легеневої реанімації.
• Опіки шкіри (ускладнення дефібриляції).
• Стійка втрата працездатності.
• Травма міокарда.
• Летальний наслідок.