Визначення

Епідуральна гематома — це позамозкове скупчення крові, що розташовується між твердою оболонкою головного мозку (ГМ) і внутрішньою поверхнею кісток черепа.

Епідуральна гематома зазвичай обмежена лініями черепних швів, особливо вінцевого, оскільки в цих зонах тверда оболонка ГМ щільно зафіксована до кісток черепа.

Епідуральна гематома належить до життєзагрозливих станів. За відсутності своєчасного лікування вона супроводжується високим ризиком тяжких неврологічних ускладнень та летального результату.

Епідуральну гематому діагностують у близько 2% всіх випадків черепно-мозкових травм (ЧМТ) і до 15% випадків летальних травм голови. Епідуральну гематому значно частіше виявляють у чоловіків. Найвища захворюваність відзначається серед підлітків та молодих дорослих. Середній вік пацієнтів становить 20–30 років (Aromatario M. et al., 2021). У осіб віком старше 50 років епідуральна гематома фіксується рідко, що пов’язують із віковим більш щільним приляганням твердої оболонки ГМ до внутрішньої поверхні черепа, що знижує ймовірність формування епідурального крововиливу.

За даними метааналізу 2022 р., епідуральну гематому діагностували у 8% пацієнтів із ЧМТ у всьому світі:

сукупна частота хірургічного лікування становила 56%;
74% пацієнтів були чоловіками;
близько 50% випадків пов’язані з дорожньо-транспортними пригодами (ДТП).

Щорічно близько 3,1 млн осіб у всьому світі мають направлення до хірургічного лікування травматичної епідуральної гематоми, причому основна частка пацієнтів припадає на осіб працездатного віку.

Згідно з результатами дослідження, у 75% випадків епідуральної гематоми діагностували переломи кісток черепа, що асоціюється з більшим об’ємом гематоми та вищою частотою хірургічного втручання (Khairat A. et al., 2025).

Причини епідуральної гематоми

Епідуральна гематома розвивається у близько 10% пацієнтів із ЧМТ із необхідністю госпіталізації.

Травматичні причини епідуральної гематоми:

ДТП;
фізичне насильство;
випадкові падіння.

Нетравматичні причини епідуральної гематоми:

спонтанна епідуральна гематома як ускладнення гострих черепно-лицьових інфекцій (наприклад фронтального синуситу), ймовірно, унаслідок ерозії судин твердої оболонки ГМ при остеомієліті кісток черепа або венозному тромбозі;
порушення системи гемостазу (коагулопатії);
геморагічні пухлини;
судинні мальформації (Khairat A. et al., 2025).

Патофізіологія епідуральної гематоми

У більшості випадків епідуральна гематома формується внаслідок артеріальної кровотечі, найчастіше з гілки середньої менінгеальної артерії. Артеріальна кров відшаровує тверду оболонку ГМ від внутрішньої пластинки кісток черепа, що призводить до утворення типової гематоми у формі лінзи, переважно у скронево-тім’яній ділянці. Рідше джерелом кровотечі можуть бути передня менінгеальна артерія або дуральна артеріовенозна фістула.

За допомогою ангіографічних досліджень у пацієнтів, які перенесли хірургічне лікування, виявлено екстравазацію менінгеальної артерії з формуванням епідурального артеріовенозного шунту у близько 60% випадків епідуральної гематоми. Наявність шунтування часто асоціюється з клінічним погіршенням, що вказує на кровотечу, яка триває, як фактор збільшення об’єму гематоми і ризику дислокації ГМ.

Одночасно артеріовенозне шунтування може сприяти формуванню так званого світлого проміжку, оскільки відведення частини кровотоку уповільнює накопичення крові та підвищення внутрішньочерепного тиску (ВЧТ), відстрочуючи розвиток клінічних симптомів.

До 10% епідуральних гематом зумовлені венозною кровотечею, як правило, унаслідок пошкодження венозного синуса твердої оболонки ГМ або диплоїдних вен, часто поєднано з переломами кісток черепа.

У дорослих близько 75% епідуральних гематом локалізуються у скроневій ділянці. У дітей розподіл більш рівномірний, з порівнянною частотою у скроневій, лобовій, потиличній та задніх черепних ділянках.

Спінальна епідуральна гематома є рідкісним варіантом, при якому крововилив утворюється в епідуральному просторі спинномозкового каналу (Khairat A. et al., 2025).

Симптоми епідуральної гематоми

Класичний перебіг епідуральної гематоми включає (відзначається лише у 14–21% пацієнтів):

первинну втрату свідомості відразу після травми;
період тимчасового повного відновлення свідомості («світлий інтервал»);
подальше швидке збільшення вираженості неврологічної симптоматики.

Клінічні прояви епідуральної гематоми варіабельні: хворий може залишатися непритомним з моменту травми, вийти з короткочасної коми або зовсім не втрачати свідомості. Так, клінічний спектр варіює від короткочасного порушення свідомості до глибокої коми. Слід наголосити, що світлий інтервал не є патогномонічною ознакою епідуральної гематоми і може відзначатися при інших внутрішньочерепних об’ємних процесах.

Класичний світлий інтервал частіше характерний для великих ізольованих епідуральних гематом і нерідко поєднується з ознаками кровотечі, що триває, на КТ. Час розвитку симптомів залежить від швидкості збільшення об’єму гематоми. Невеликі епідуральні гематоми в окремих випадках можуть мати безсимптомний перебіг. Описано також варіанти відстроченого формування епідуральної гематоми.

До додаткових клінічних проявів належать:

прогресуючий головний біль;
нудота та блювання;
осередкові або генералізовані судомні напади (рідше).

Ознаки внутрішньочерепної гіпертензії та дислокації ГМ

Збільшення об’єму епідуральної гематоми призводить до підвищення ВЧТ та розвитку дислокації ГМ (вклинення ГМ). Клінічні ознаки включають:

іпсилатеральне розширення зіниці (мідріаз) внаслідок компресії окорухового нерва;
артеріальну гіпертензію;
брадикардію;
порушення дихання.

Сукупність цих ознак формує рефлекс Кушинга, що вказує на загрозливу компресію стовбура ГМ та необхідність невідкладного втручання.

При неврологічному огляді іпсилатеральний мідріаз часто поєднується з контралатеральним геміпарезом, гіперрефлексією та позитивним симптомом Бабінського. Можливі помилкові локалізуючі симптоми, включно з іпсилатеральною руховою слабкістю, зумовленою компресією стовбура ГМ (феномен виїмки Кернохана).

Епідуральна гематома задньої черепної ямки

Епідуральні гематоми задньої черепної ямки діагностуються рідко, вони становлять близько 5% посттравматичних об’ємних внутрішньочерепних утворень. Пацієнти можуть зберігати свідомість тривалий період, після чого можливі раптова її втрата, апное та летальний кінець. Такі гематоми нерідко поширюються на супратенторіальний простір, відшаровуючи тверду оболонку ГМ від поперечного синуса та викликаючи масивний крововилив (Khairat A. et al., 2025).

Діагностика епідуральної гематоми

При збиранні анамнезу необхідно уточнити:

механізм та час травми (енергія удару, висота падіння, ДТП);
наявність втрати свідомості та світлого інтервалу;
симптоми, що передують погіршенню (головний біль, блювання, судоми);
прийом антикоагулянтів чи антиагрегантів;
фактори ризику коагулопатії;
наявність супутніх травм, особливо ушкоджень шийного відділу хребта;
попередні неврологічні захворювання та вихідний функціональний статус.

Обстеження пацієнта проводиться відповідно до принципів Advanced Trauma Life Support (ATLS):

забезпечення прохідності дихальних шляхів із іммобілізацією шийного відділу хребта;
оцінка вентиляції та оксигенації;
контроль гемодинаміки (пульс, артеріальний тиск (АТ), периферична перфузія).

Неврологічна оцінка:

визначення рівня свідомості за шкалою ком Глазго (ШКГ);
оцінка розміру та реактивності зіниць;
дослідження рухових функцій з виявленням геміпарезу, гіперрефлексії та патологічних рефлексів;
розпізнавання хибних локалізуючих ознак.

Пацієнт повинен бути повністю оглянутий для виявлення ран шкіри голови, деформацій черепа та супутніх травм хребта та кінцівок. Безперервний моніторинг життєво важливих показників дозволяє своєчасно виявити брадикардію, артеріальну гіпертензію та порушення дихання, що свідчать про підвищення ВЧТ.

Лабораторні дослідження

Обстеження пацієнта з підозрою на епідуральну гематому має містити оцінку системи гемостазу, зокрема:

протромбіновий час (ПЧ);
активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ);
кількість тромбоцитів;
тромбоеластографія (за наявності технічної можливості).

Для забезпечення періопераційного ведення, а також для планування корекції або відміни антитромботичної терапії необхідні визначення групи крові та проведення перехресної проби.

Рентгенографія

Звичайна рентгенографія черепа має обмежену діагностичну цінність. До 40% епідуральних гематом розвиваються за відсутності перелому кісток черепа на стандартних рентгенівських знімках.

Комп’ютерна томографія (КТ)

Методом вибору діагностики епідуральної гематоми є КТ голови. На безконтрастній КТ епідуральна гематома, як правило, візуалізується у вигляді двоопуклого (лінзовидного) гіперденсивного утвору. Така форма зумовлена міцним прикріпленням твердої оболонки ГМ до ліній черепних швів, що обмежує поширення крововиливу. Епідуральна гематома рідко перетинає шви черепа, але може поширюватися через складки твердої мозкової оболонки (серп великого мозку, намет мозочка), що є характерною ознакою порівняно з субдуральною гематомою.

Слід враховувати, що лінзовидна форма може виявлятися і за субдуральної гематоми. На користь субдурального крововиливу вказують такі КТ-ознаки:

«серповидний хвіст»;
тупі внутрішні краї гематоми;
візуалізація лінії твердої оболонки ГМ;
безперервність з прилеглим внутрішньомозковим крововиливом.

Об’єм епідуральної гематоми часто розраховують за формулою ABC/2, де:

A — максимальний діаметр гематоми на зрізі з найбільшою площею;
B — максимальний діаметр, перпендикулярний A на тому ж зрізі;
C — кількість зрізів з візуалізацією гематоми, помножена на товщину зрізу (у см).

Особливе значення на КТ голови має наявність зони зниженої щільності всередині гематоми — так званого симптому завихрення, що відбиває активну кровотечу. Ця ознака асоційована з:

великим об’ємом гематоми;
нижчим балом за ШКГ на час поступлення;
патологічними зіничними реакціями;
скронево-тім’яною локалізацією гематоми.

Наявність «симптому завихрення» пов’язана з несприятливим результатом через 3 міс у 29% пацієнтів порівняно з 8% за його відсутності.

Чутливість КТ може знижуватися в низці ситуацій:

ізоденсивна гематома при приляганні до пошкодженої або геморагічно зміненої тканини ГМ;
анемія тяжкого ступеня, коли кров має низьку щільність і може імітувати ліквор;
виражена артеріальна гіпотензія з мінімальною артеріальною екстравазацією;
раннє виконання КТ до накопичення значного об’єму крові;
венозні епідуральні гематоми, що характеризуються повільнішим наростанням.

Факторами, асоційованими з підвищеним ризиком збільшення об’єму епідуральної гематоми, є скронева або лобова локалізація та молодий вік пацієнта. Навпаки, наявність повітря в гематомі, контралатеральна гематома, а також тім’яна або потилична локалізація пов’язані з більш низьким ризиком її розширення.

За допомогою КТ можна діагностувати супутні внутрішньочерепні крововиливи, оцінити зміщення серединних структур та ухвалити обґрунтовані рішення про хірургічну тактику.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ)

МРТ ГМ має більшу чутливість порівняно з КТ. МРТ застосовується переважно при відстроченому розвитку симптомів або клініко-рентгенологічній невідповідності, коли дані КТ не пояснюють неврологічного статусу пацієнта.

За підозри на епідуральну гематому спинномозкового каналу МРТ хребта є методом вибору завдяки високій роздільній здатності м’яких тканин.

Ангіографія

При локалізації епідуральної гематоми поблизу cranial vertex (вершини черепа) може знадобитися ангіографічне дослідження для виключення дуральної артеріовенозної фістули, частіше із залученням гілок середньої менінгеальної артерії. За допомогою ангіографії можна підтвердити наявність судинної патології та уточнити її анатомію.

Нові діагностичні методи

Згідно з метааналізом 2025 р., результати ближнього інфрачервоного діапазону спектроскопії продемонстрували чутливість 0,86 та специфічність 0,83 для діагностики внутрішньочерепних гематом. Ці дані вказують на потенційну перспективність методу для догоспітального сортування пацієнтів із ЧМТ (Khairat A. et al., 2025).

Стадії розвитку епідуральної гематоми

З погляду променевої діагностики епідуральні гематоми розподіляються на такі стадії розвитку:

І типу (гостра епідуральна гематома) — формується в першу добу, характеризується «ознакою завихрення», що відображає наявність крові, яка не згорнулася;
II типу (підгостра) — діагностують на 2–4 добу, зазвичай має однорідну підвищену щільність;
III типу (хронічна) — розвивається в період 7–20 діб, відрізняється змішаною або зниженою щільністю і може супроводжуватися контрастним посиленням.

Такий розподіл відображає динаміку крововиливу та має значення для інтерпретації даних КТ та вибору тактики лікування (Khairat A. et al., 2025).

Диференційна діагностика епідуральної гематоми

При оцінці пацієнтів з підозрою на епідуральну гематому необхідно проводити диференційну діагностику з:

гострою субдуральною гематомою. На первинних зображеннях субдуральна гематома може нагадувати епідуральну гематому, проте вона частіше має серпоподібну форму, прилягає до поверхні ГМ та вільно перетинає лінії черепних швів. Джерелом кровотечі, як правило, є розірвані мостоподібні вени. Клінічно субдуральна гематома характеризується поступовим неврологічним погіршенням і, як правило, не супроводжується класичним світлим інтервалом, типовим для епідуральної гематоми;
хронічною субдуральною гематомою та субдуральною гігромою. Хронічні субдуральні гематоми та гігроми на КТ зазвичай мають гіподенсивну або змішану щільність і проявляються підгострим або хронічним перебігом;
внутрішньомозковим крововиливом. Внутрішньомозковий крововилив візуалізується на КТ у вигляді осередкового гіперденсивного утворення в товщі речовини ГМ з перифокальним набряком;
травматичним забоєм ГМ. Удари ГМ характеризуються осередковими ураженнями кори або підкіркової білої речовини ГМ змішаної щільності, які нерідко збільшуються в динаміці;
геморагічною трансформацією ішемічного інсульту. Підозрюється за наявності в анамнезі осередкового неврологічного дефіциту та факторів ризику судинних захворювань. На КТ крововилив локалізується в зоні ішемічного інфаркту, що відрізняє його від типової екстрааксіальної локалізації епідуральної гематоми;
внутрішньочерепним абсцесом. Абсцес ГМ проявляється головним болем, гарячкою та вогнищевою неврологічною симптоматикою. При візуалізації зазвичай визначається кільцеподібне контрастне утворення з вираженим перифокальним набряком;
пухлинами твердої оболонки ГМ. Первинні або метастатичні ураження твердої оболонки ГМ можуть імітувати епідуральну гематому на візуалізації, проте вони характеризуються неоднорідним контрастуванням, повільним ростом та підгострим розвитком клінічної симптоматики, на відміну від швидкого прогресування, типового для епідуральної гематоми.

Отже, поєднання клінічних даних, характеру перебігу та типових ознак нейровізуалізації дозволяє диференціювати епідуральну гематому від інших внутрішньочерепних патологічних станів (Khairat A. et al., 2025).

Ускладнення епідуральної гематоми

До ускладнень епідуральної гематоми належать:

неврологічні ускладнення — швидке підвищення ВЧТ. Затримка діагностики та лікування значно підвищує ризик необоротного рухового дефіциту, когнітивних порушень та летального результату. Подразнення кори ГМ кров’ю в епідуральному просторі підвищує ймовірність розвитку судомного синдрому;
хірургічні ускладнення. До післяопераційних ускладнень належать інфекція ділянки хірургічного втручання та рецидив епідуральної гематоми;
системні ускладнення. У післяопераційний та ранній госпітальний період у пацієнтів з гострою травматичною епідуральною гематомою можуть розвиватися вентиляторасоційована пневмонія, делірій, гостре пошкодження нирок та тромбоз глибоких вен, зупинка серця. Рідше відзначаються тромбоемболія легеневої артерії, гострий респіраторний дистрес-синдром, тяжкий сепсис, інсульт та додаткові інфекції хірургічної рани. До рідкісних ускладнень належать інфаркт міокарда, катетерасоційовані інфекції кровотоку, остеомієліт та пролежні;
віддалені наслідки. Навіть при своєчасній та адекватній евакуації гематоми у частини пацієнтів можуть зберігатися хронічний головний біль та залишковий неврологічний дефіцит (Khairat A. et al., 2025).

Лікування епідуральної гематоми

Первинне лікування спрямоване на стабілізацію стану пацієнта з пріоритетним забезпеченням прохідності дихальних шляхів, дихання та кровообігу відповідно до принципів інтенсивної терапії при травмі.

Консервативне лікування

Ефективний контроль кровотечі неможливий без швидкої корекції порушень гемостазу. При триваючій кровотечі показано негайний початок протоколу масивного переливання крові з використанням еритроцитарної маси, свіжозамороженої плазми крові і тромбоцитів.

Тактика корекції коагулопатії повинна враховувати антитромботичні препарати, що приймаються пацієнтом:

при прийомі ацетилсаліцилової кислоти, клопідогрелю або тикагрелору показано переливання тромбоцитів, нерідко поєднано з десмопресином для покращення їх функції;
при прийомі нефракціонованого гепарину і подовженні АЧТЧ призначають протамін; низькомолекулярний гепарин також частково нейтралізується протаміном;
пацієнтам, які приймають варфарин, вводять вітамін K внутрішньовенно разом з 4-факторним концентратом протромбінового комплексу або свіжозамороженою плазмою крові.

Консервативне ведення можливе у суворо відібраних пацієнтів із гострою епідуральною гематомою при одночасному дотриманні всіх наступних критеріїв:

об’єм гематоми <30 мл;
максимальна товщина згустку <15 мм;
зміщення серединних структур <5 мм;
оцінка за ШКГ >8;
відсутність осередкового неврологічного дефіциту.

При консервативному лікуванні пацієнта через 6 год після первинного дослідження потрібна контрольна КТ-діагностика для своєчасної діагностики збільшення гематом або клінічних погіршень.

Згідно з результатами дослідження, в окремих пацієнтів з об’ємом епідуральної гематоми >30 мл можливе консервативне лікування при збереженні рівня свідомості (ШКГ ≥14) та літньому віці. Водночас хірургічне втручання може проявитися навіть при великих гематомах об’ємом <15 мл, особливо при скроневій локалізації, асоційованій з підвищеним ризиком погіршення стану.

Для мінімізації вторинного пошкодження ГМ рекомендується дотримуватися:

систолічного АТ ≥100 мм рт.ст. у пацієнтів віком 50–69 років;
систолічного АТ ≥110 мм рт.ст. у молодших та пацієнтів пенсійного віку.

При стійкому підвищенні ВЧТ понад 22 мм рт.ст. потрібна негайна корекція. Церебральний перфузійний тиск слід підтримувати в діапазоні 60–70 мм рт.ст., уникаючи надмірного підвищення. Протягом 7 днів після тяжкої ЧМТ показана профілактика судомних нападів. Препаратом вибору є леветирацетам.

Хірургічне лікування

Пацієнтам з гострою епідуральною гематомою об’ємом >30 мл незалежно від оцінки ШКГ показана хірургічна евакуація гематоми. Невідкладне оперативне втручання особливо критично при ШКГ <9 поєднано з анізокорією.

Методом вибору при симптоматичній гострій епідуральній гематомі є краніотомія з видаленням гематоми. Трепанація черепа з евакуацією гематом через трепанаційний отвір може застосовуватися як тимчасовий захід за відсутності можливості негайного виконання повноцінної операції, проте цей метод рідко забезпечує адекватний гемостаз і повне видалення гематоми.

Епідуральні гематоми задньої черепної ямки часто супроводжуються вентрикуломегалією, компресією шлуночків, гідроцефалією та супутніми забоями ГМ. Ці гематоми, як правило, мають велику товщину та об’єм в умовах обмеженого простору задньої черепної ямки. Загалом хірургічне лікування було застосовано у 74% пацієнтів, тоді як 26% лікувалися консервативно.

Хірургічна декомпресія при спінальній епідуральній гематомі забезпечує функціональне відновлення у більшості пацієнтів. Найкращі результати визначаються під час операції протягом 12 год від початку симптомів.

Післяопераційне спостереження та реабілітація

Післяопераційне ведення пацієнтів включає регулярні неврологічні огляди для раннього виявлення ознак клінічного погіршення. Для контролю залишкового або рецидивного крововиливу потрібна подальша нейровізуалізація ГМ. Обов’язковий ретельний контроль АТ для зниження ризику повторної кровотечі та оптимізації розсмоктування гематом.

Реабілітаційні заходи підбираються індивідуально і можуть включати фізіотерапію для відновлення рухливості та м’язової сили, трудотерапію для підтримки чи відновлення самостійності в повсякденній діяльності, а також логопедичну терапію за наявності порушення мовлення або ковтання. За допомогою нейропсихологічної оцінки можна виявити когнітивні розлади та визначити необхідність цілеспрямованих когнітивно-реабілітаційних втручань.

При плануванні виписок слід враховувати наступність лікування, включно з контрольними візитами та направленнями до профільних фахівців (фізіотерапевтів, ерготерапевтів, логопедів) за місцем проживання (Khairat A. et al., 2025).

Прогноз епідуральної гематоми

При ізольованій епідуральній гематомі прогноз зазвичай сприятливий при своєчасній діагностиці та хірургічному лікуванні.

Чинники несприятливого прогнозу:

літній вік;
низька передопераційна ШКГ (при ШКГ ≥8 летальність мінімальна);
кома;
анізокорія;
тривалий інтервал від погіршення до операції;
об’єм гематоми >30–150 мл, зміщення серединної лінії >10 мм;
«симптом завихрення» (активна кровотеча);
супутні внутрішньочерепні пошкодження;
персистивне підвищення ВЧТ після операції;
застійна серцева недостатність;
ниркова недостатність;
цироз печінки;
прийом антикоагулянтів до травми.

Затримка надання допомоги підвищує ризик інвалідизації та летального випадку. Артеріальні епідуральні гематоми прогресують швидко, венозні — повільніше і можуть діагностуватися із запізненням. Погіршення результатів відмічається при великих гематомах >50 см³ (Khairat A. et al., 2025).