Етіопатогенез епідемічного (вошивого) поворотного тифу

Збудником епідемічного (вошивого) поворотного тифу є Borrelia recurrentis — бактерія з групи спірохет, що має здатність швидко поширюватися організмом і викликати повторні напади гарячки.

Після проникнення в організм людини збудник практично відразу потрапляє в кровотік, а потім поширюється на різні органи та тканини. Спірохети виявляються в кістковому мозку, селезінці, печінці, серці, легенях, нирках та центральній нервовій системі, що пояснює системний характер захворювання та різноманітність його клінічних проявів.

Однією з ключових особливостей B. recurrentis є здатність змінювати структуру білків зовнішньої мембрани — так званих варіабельних мембранних ліпопротеїнів (Variable Membrane Proteins — VMP). Завдяки постійній зміні цих поверхневих антигенів імунна система тимчасово може не розпізнавати їх. Після того як організм виробляє антитіла проти одного варіанта VMP, з’являються нові антигенні форми збудника, що призводить до повторного розвитку бактеріємії та розвитку чергового нападу захворювання. Саме цей механізм лежить в основі характерного для поворотного тифу хвилеподібного перебігу з чергуванням періодів поліпшення та повторної гарячки.

Зміна антигенної структури також відіграє важливу роль у розвитку реакції Яриша — Герксгеймера, яка може виникати після початку антибактеріальної терапії. Масова загибель спірохет супроводжується вивільненням компонентів їхньої клітинної оболонки, що викликає виражену запальну відповідь організму.

Ліпопротеїни зовнішньої мембрани стимулюють клітини імунної системи, насамперед моноцити та макрофаги, до вироблення прозапальних цитокінів, включно з фактором некрозу пухлини α (Tumor necrosis factor-alfa — TNF-α), а також інтерлейкіни (IL)-1β, IL-6 та IL-8. Підвищення концентрації цих медіаторів запалення зумовлює розвиток гарячки, ознобу, інтоксикації та інших системних проявів інфекції. Збільшення продукції цитокінів особливо виражене після фагоцитозу спірохет, покритих специфічними антитілами.

Під час захворювання нерідко розвивається лейкопенія, проте вона пов’язана переважно не з руйнуванням лейкоцитів, а з їх тимчасовим перерозподілом та накопиченням у тканинах. Ще однією характерною лабораторною зміною є тромбоцитопенія, яка може стати причиною формування геморагічного висипу та підвищеної кровоточивості.

Резервуар інфекції та шляхи передачі епідемічного (вошивого) поворотного тифу

Єдиним природним резервуаром Borrelia recurrentis є людина. Переносником інфекції служить платтяна воша (Pediculus humanus corporis). Комаха заражається при харчуванні кров’ю інфікованої людини і залишається носієм збудника протягом усього свого життя. При цьому потомству спірохети не передаються.

Слід зазначити, що головна воша (Pediculus humanus capitis) не залучена у передачу епідемічного тифу.

Інфікування людини відбувається не під час укусу воші. Збудник потрапляє в організм при попаданні гемолімфи або екскрементів роздавленої комахи на пошкоджену шкіру або слизові оболонки, найчастіше при розчісуванні місць укусів. У деяких випадках B. recurrentis здатна проникати навіть через мікропошкодження шкіри та інтактні слизові оболонки. Для розвитку захворювання достатньо потрапляння в організм навіть невеликої кількості збудників.

Передача інфекції безпосередньо від людини до людини у звичайних умовах не відбувається. Винятком є трансплацентарне інфікування, у якому збудник може передаватися від вагітної плоду. Крім того, описані рідкісні випадки зараження при переливанні інфікованої крові, випадкових уколах голкою або контакті пошкодженої шкіри із зараженою кров’ю.

Чинники ризику

Найбільш високий ризик розвитку патології відмічається в умовах, що спричиняють поширення платтяних вошей. До таких факторів належать:

• незадовільні санітарно-гігієнічні умови;
• відсутність регулярної зміни та обробки одягу;
• перенаселеність місць проживання;
• голод та важке соціально-економічне становище;
• збройні конфлікти;
• масові міграції населення;
• стихійні лиха;
• бездомність та проживання у місцях тимчасового розміщення.

Інкубаційний період та заразність епідемічного (вошивого) поворотного тифу

Інкубаційний період епідемічного поворотного тифу зазвичай становить близько 7 днів, проте може варіювати в межах 2–18 діб.

Хвора людина не є безпосередньою небезпекою для оточення при звичайному побутовому контакті, оскільки інфекція не передається повітряно-краплинним або контактним шляхом. Поширення захворювання відбувається лише за участю переносника — платтяної воші, а також у дуже рідкісних випадках при трансплацентарній передачі або контакті з інфікованою кров’ю.

Епідеміологія епідемічного (вошивого) поворотного тифу

Епідемічний поворотний тиф нині трапляється переважно в окремих ендемічних регіонах світу. Найбільше випадків реєструється у країнах Африканського Рогу, включно із Суданом, Еритреєю, Джибуті, Ефіопією та Сомалі. Окремі осередки захворювання зберігаються також у деяких районах Південної Америки, зокрема Перу.

У країнах Європи хвороба виявляється рідко та її переважно діагностують у мігрантів, біженців та мандрівників, які прибули з ендемічних територій. Ймовірність виникнення локальних спалахів зростає в умовах скупченого проживання населення, недостатнього дотримання санітарно-гігієнічних норм та поширення педикульозу.

Клінічна картина та перебіг захворювання

Епідемічний поворотний тиф зазвичай починається гостро. Для більшості пацієнтів характерне раптове підвищення температури тіла >39 °C, що супроводжується вираженим ознобом, прискореним серцебиттям, інтенсивним головним болем, м’язовим та суглобовим болем. Подібні симптоми фіксують у понад 90% хворих і вони є найбільш типовими проявами інфекції.

Крім основних ознак захворювання, можуть розвиватися й інші клінічні симптоми. У частини пацієнтів відзначаються збільшення печінки та селезінки, носові кровотечі, дрібноточкові крововиливи на шкірі та слизових оболонках, жовтяничне забарвлення шкіри та склер. Можливі порушення з боку шлунково-кишкового тракту, зокрема нудота, блювання, діарея та біль у животі. Деякі хворі скаржаться на сухий кашель, а при ураженні очей може виникати світлобоязнь, пов’язана з розвитком увеїту.

При тяжкому перебігу хвороби виникають неврологічні порушення — сплутаність свідомості, марення, виражена сонливість і навіть кома. Ці прояви зумовлені насамперед масивною спірохетемією та тяжкою інтоксикацією організму, а не безпосереднім проникненням збудника в центральну нервову систему.

Якщо інфекційний процес торкається серцевого м’яза, розвивається міокардит, який може супроводжуватися ознаками серцевої недостатності, включно із задишкою, зниженням толерантності до фізичного навантаження та порушенням кровообігу.

Однією з особливостей захворювання є схильність до кровотеч різної локалізації. Можливі крововиливи у шкіру, слизові оболонки, шлунково-кишковий тракт, дихальні шляхи та навіть центральну нервову систему. Через це епідемічний поворотний тиф іноді помилково сприймають за вірусні геморагічні гарячки, особливо у регіонах, де ці інфекції трапляються одночасно.

Хвилеподібний перебіг захворювання епідемічного (вошивого) поворотного тифу

Для епідемічного поворотного тифу характерний циклічний перебіг з нападами гарячки, що повторюються. Вираженість клінічних проявів безпосередньо залежить від кількості Borrelia recurrentis, що циркулюють у плазмі крові.

Перший гарячковий напад зазвичай триває 4–10 днів, у середньому близько 5–6 діб. У цей період фіксуються підвищена температура тіла, озноб та виражена інтоксикація.

Після цього температура тіла швидко знижується. Настає період рясного потовиділення, який може супроводжуватися зниженням артеріального тиску та вираженою слабкістю. Потім настає відносно благополучний етап, що триває в середньому близько 9 днів. У цей період більшість пацієнтів почуваються значно краще або практично не скаржаться.

Однак після безсимптомного проміжку захворювання нерідко повертається. Повторний напад розвивається внаслідок появи нового антигенного різновиду збудника, здатного тимчасово уникнути імунної відповіді організму. При епідемічному поворотному тифі, що передається платтяними вошами, зазвичай виникають 1 або 2 рецидиви, причому кожен наступний епізод, як правило, протікає легше за перший.

Діагностика епідемічного (вошивого) поворотного тифу

Діагностика епідемічного поворотного тифу заснована на поєднанні клінічної картини, епідеміологічного анамнезу та лабораторного підтвердження наявності Borrelia recurrentis. Найбільш інформативними є дослідження, виконані під час нападу гарячки, коли концентрація спірохет у плазмі крові досягає максимальних показників.

Лабораторне підтвердження інфекції

Основним методом діагностики залишається мікроскопічне дослідження периферичної крові. Для аналізу використовують тонкий мазок або препарат на кшталт «товстої краплі», які забарвлюють спеціальними барвниками, наприклад, за Гімзою, Райтом або іншими методиками. Також спірохети можуть бути виявлені для дослідження зразків крові в темному полі мікроскопа. Забір крові рекомендується проводити саме у період підвищення температури тіла, коли розвивається виражена спірохетемія.

Високою чутливістю відрізняється полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР), що дозволяє виявити генетичний матеріал збудника навіть за невеликої кількості бактерій. Цей метод застосовується для підтвердження діагнозу та особливо необхідний у складних діагностичних випадках.

Виділення Borrelia recurrentis методом бакпосіву можливе на спеціальних живильних середовищах, включно із середовищами Барбура — Стоннера — Келлі. Однак через технічну складність, тривалість виконання та необхідність спеціальних умов культивування цей спосіб використовується переважно в наукових дослідженнях і рідко застосовується в повсякденній клінічній практиці.

Серологічні методи діагностики мають обмежену цінність, оскільки антитіла з’являються не відразу, а результати можуть бути недостатньо специфічними для підтвердження захворювання.

За потреби проводять гістологічне дослідження тканин. Спірохети можуть бути виявлені за допомогою спеціальних методів забарвлення, зокрема сріблення за Вартіном — Старрі (з модифікацією Дітерле), а також методом імунофлюоресценції.

Додаткові дослідження

Загальний та біохімічний аналізи крові допомагають оцінити тяжкість захворювання та виявити характерні лабораторні зміни. У пацієнтів можуть відзначатися:

• помірний лейкоцитоз;
• анемія;
• тромбоцитопенія;
• підвищення активності печінкових ферментів;
• подовження протромбінового часу.

З розвитком ознак ураження центральної нервової системи виконують люмбальну пункцію з дослідженням спинномозкової рідини. У лікворі зазвичай виявляють лімфоцитарний плеоцитоз та помірне підвищення концентрації білка, що свідчить про запальний процес.

Критерії встановлення діагнозу епідемічного (вошивого) поворотного тифу

Запідозрити епідемічний поворотний тиф дозволяють дані анамнезу та клінічна картина захворювання. Особливе значення мають відомості про наявність платтяного педикульозу, перебування в ендемічних регіонах або контакт з людьми, які мають високий ризик зараження.

Остаточний діагноз встановлюють лише після лабораторного підтвердження інфекції за допомогою мікробіологічних чи молекулярно-генетичних методів дослідження.

Диференційна діагностика епідемічного (вошивого) поворотного тифу

Оскільки епідемічний поворотний тиф супроводжується високою гарячкою та вираженою інтоксикацією, його необхідно відрізняти від інших інфекційних захворювань з подібними клінічними проявами.

Насамперед проводять диференційну діагностику з:

• лептоспірозом;
• туляремією;
• рикетсіозами;
• черевним тифом;
• вірусні геморагічними гарячками;
• щурячою гарячкою;
• бруцельозом.

Для встановлення правильного діагнозу лікар враховує особливості клінічного перебігу захворювання, епідеміологічний анамнез, результати лабораторних досліджень та дані мікробіологічного підтвердження інфекції.

Лікування епідемічного (вошивого) поворотного тифу

Основним завданням лікування епідемічного поворотного тифу є швидке знищення збудника Borrelia recurrentis, усунення симптомів захворювання та попередження тяжких ускладнень. Антибактеріальну терапію слід розпочинати відразу після встановлення діагнозу або за високої клінічної підозри на інфекцію, не чекаючи на отримання всіх результатів лабораторних досліджень.

Етіотропна терапія

Препаратами першої лінії є антибіотики групи тетрациклінів. Найчастіше застосовують:

• тетрациклін у дозі 500 мг внутрішньо одноразово;
• доксициклін у дозі 200 мг внутрішньо одноразово.

Якщо застосовувати тетрацикліни протипоказано, призначають альтернативні антибактеріальні препарати. У таких випадках можливе застосування:

• еритроміцину по 500 мг внутрішньо одноразово;
• прокаїн пеніциліну G у дозі 400 000–800 000 МО внутрішньом’язово.

У пацієнтів, які не можуть приймати лікарські засоби внутрішньо, допускається проведення внутрішньовенної антибіотикотерапії, яка забезпечує аналогічний лікувальний ефект.

Особливу увагу приділяють вибору терапії в окремих груп пацієнтів. Дітям віком молодше 8 років, вагітним і тим, хто годує грудьми, як препарат вибору зазвичай рекомендують еритроміцин, оскільки застосування тетрациклінів у цих випадках обмежене.

Під час лікування пацієнт повинен бути під медичним наглядом, оскільки початок антибактеріальної терапії може супроводжуватися розвитком вираженої запальної реакції.

Можливі ускладнення епідемічного (вошивого) поворотного тифу

За відсутності своєчасного лікування епідемічний поворотний тиф здатний призводити до тяжких уражень різних органів і систем.

До найбільш небезпечних ускладнень належать:

• розрив селезінки;
• порушення згортання крові, що виникають внаслідок печінкової недостатності та синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВС-синдром);
• кровотечі різної локалізації, включно з внутрішньочерепними, шлунково-кишковими, легеневими та перинатальними;
• міокардит;
• гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС);
• набряк легень.

У вагітних захворювання значно підвищує ризик мимовільного переривання вагітності та інших несприятливих перинатальних наслідків.

Реакція Яриша — Герксгеймера

Одним із найбільш характерних ускладнень лікування є реакція Яриша — Герксгеймера, яка розвивається у близько 75% пацієнтів, особливо після призначення препаратів пеніцилінового ряду.

Цей стан пов’язаний не з алергією на антибіотик, а з масовою загибеллю спірохет та вивільненням великої кількості запальних медіаторів. Зазвичай перші симптоми розвиваються через 2–4 год після початку антибактеріальної терапії.

Клінічно реакція нагадує новий напад захворювання та супроводжується:

• різким підвищенням температури тіла;
• вираженим ознобом;
• тахікардією;
• зниженням артеріального тиску;
• збільшенням вираженості симптомів інтоксикації.

У більшості випадків реакція носить тимчасовий характер, проте при тяжкому перебігу може становити загрозу життю. За даними досліджень, летальність при вираженій реакції Яриша — Герксгеймера досягає близько 5%, тому лікування бажано проводити під наглядом медичного персоналу.

Прогноз епідемічного (вошивого) поворотного тифу

За відсутності лікування епідемічний тиф поворотний характеризується високою смертністю, яка може досягати 40%. Своєчасно розпочата антибактеріальна терапія суттєво покращує результат захворювання та знижує летальність до близько 4%.

У жителів ендемічних регіонів інфекція нерідко протікає легше, що пов’язують з особливостями імунної відповіді та повторними контактами із збудником.

Найбільш несприятливий прогноз відмічається у пацієнтів із тяжким перебігом захворювання. До факторів, що погіршують результат хвороби, належать:

• коматозний стан на момент встановлення діагнозу;
• спонтанні кровотечі;
• виражена печінкова недостатність;
• міокардит;
• пневмонія;
• поєднання епідемічного тифу з іншими інфекційними хворобами, зокрема черевним тифом або малярією.

Профілактика епідемічного (вошивого) поворотного тифу

Специфічна профілактика

На сьогодні вакцина проти епідемічного поворотного тифу відсутня. Після перенесеного захворювання не формується стійкий захисний імунітет, тому людина може заразитися повторно.

Неспецифічна профілактика

Основною мірою запобігання інфекції є боротьба з платяним педикульозом. Для цього необхідно своєчасно виявляти та лікувати зараження вошами, дотримуватись правил особистої гігієни, регулярно змінювати та обробляти одяг, а також покращувати санітарно-побутові умови проживання.

Ізоляція пацієнтів з епідемічним тифом не потрібна, оскільки захворювання не передається при звичайному побутовому контакті між людьми. Для медичних працівників достатньо дотримання стандартних заходів інфекційного контролю та використання засобів індивідуального захисту відповідно до чинних санітарних вимог.

Комплексна профілактика, раннє виявлення захворювання та своєчасний початок антибіотикотерапії дозволяють значно знизити ризик важких ускладнень та запобігти поширенню інфекції у групах підвищеного ризику.