Етіологія та патогенез

Екзогенний алергічний альвеоліт (ЕАА) є складною групою захворювань легень, які розвиваються на тлі повторного впливу на організм різноманітних органічних та хімічних сполук. Ці агенти здатні ініціювати велику імунопатологічну реакцію у людини зі схильністю. В основі реакції лежать імунні комплекси антиген-антитіло, активація комплементу та клітинна імунна відповідь, що призводять до тканинного пошкодження.

На сьогодні виявлено понад 200 потенційних тригерів ЕАА, включаючи антигени, виявлені в сіні, що гниє, білках, що містяться в пташиному посліді і пір’ї. Додатково розвиток цього захворювання можуть зумовлювати хімічні речовини, такі як пестициди, а також вірусні інфекції, що створюють сприятливі умови для активації імунної системи та подальшого запалення легеневої тканини.

Клінічна картина

ЕАА класифікується на кілька форм, ґрунтуючись на тривалості та тяжкості симптомів. Нині, спрощуючи класифікацію, багато фахівців поділяють захворювання тільки на гостру та хронічну форми, тоді як хронічна форма додатково поділяється на нефіброзну та фіброзну підформи.

1. Гостра форма ЕАА проявляється через кілька годин після контакту з алергеном і характеризується вираженими симптомами: кашель, задишка, лихоманка, озноб, біль у суглобах та загальне нездужання. Також відмічаються тахіпное (прискорене дихання), тахікардія (прискорене серцебиття) та крепітація (хрипи при диханні), переважно в нижніх відділах легень. Ці симптоми можуть самостійно зникнути протягом кількох днів чи тижнів, але за повторного впливу алергену симптоми можуть знову посилитися.
2. Хронічна форма ЕАА, що розвивається місяцями або роками, призводить до тривалого запалення та пневмофіброзу. Симптоми починаються непомітно і поступово посилюються: з’являються задишка при фізичному навантаженні, сухий кашель, у деяких пацієнтів симптоми можуть нагадувати бронхіт з продуктивним кашлем і диханням. Відмічаються також тахіпное та крепітація, а в більш тяжких випадках — зміни у вигляді пальців («барабанні палички») та ознаки хронічної дихальної недостатності.

При цих формах захворювання потрібні різні підходи до діагностики та лікування, враховуючи їх специфіку та ступінь впливу на легені.

Діагностика

Діагностика ЕАА починається з детального збору анамнезу, що включає виявлення потенційного контакту з алергенами. Важливо враховувати професійну діяльність пацієнта, наявність домашніх тварин, захоплення, використання зволожувачів повітря та саун, а також умови проживання. Також необхідно з’ясувати, чи подібні симптоми виникають в інших членів сім’ї або співмешканців.

Додаткові методи дослідження 

 Лабораторні аналізи:

• у разі гострої форми захворювання можуть виявляти наступні зміни: підвищена кількість лейкоцитів з переважанням нейтрофілів, підвищений рівень С-реактивного білка (СРБ), прискорена швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ), а також наявність специфічних антитіл, що преципітують, до алергену в плазмі крові, що вказує на контакт із алергеном;
• для хронічної форми характерне збереження преципітуючих антитіл, часто з підвищеними рівнями імуноглобуліну G (IgG) та слабко вираженими показниками гострої фази запалення.

Ці аналізи допомагають підтвердити діагноз та оцінити активність захворювання, забезпечуючи основу для вибору відповідної стратегії лікування.

Візуалізаційні методи відіграють ключову роль у діагностиці екзогенного алергічного альвеоліту, допомагаючи виявити характерні зміни в легенях на різних стадіях захворювання.

1. Рентген (РГ) грудної клітки:

• • у разі гострої форми захворювання РГ може не показати явних змін, проте іноді виявляються двобічні великі ділянки затемнення, що нагадують «матове скло», або альвеолярна консолідація, найчастіше в середніх та верхніх відділах легень. Також можлива наявність тонких ретикулярних змін;
  • у хронічній формі видно дифузні неоднорідні ретикулярні і лінійні затемнення, які зберігаються протягом багатьох місяців і років, які зазвичай знаходяться в середніх і верхніх легеневих частках. Іноді відмічається картина «стільникової легені».

2. Комп’ютерна томографія високої роздільної здатності (КТВР):

• • при гострій формі КТВР може показати дифузні ділянки затемнення типу «матового скла», дрібні дифузні інтралобулярні вузлики, «повітряні пастки» і мозаїчну картину, зумовлену значною неоднорідністю щільності легеневої паренхіми;
  • при хронічній формі КТВР виявляє ретикулярні зміни та тракційні бронхоектази, переважно в середніх легеневих полях. При вираженому фіброзі можуть бути зміни, характерні для «стільникової легені», особливо у верхніх частках легень. У деяких пацієнтів з хронічною формою можуть відмічатися зміни, типові для гострої стадії.

Ці візуалізаційні дані необхідні для точного визначення стадії захворювання, його форми та ступеня ураження легеневої тканини, що суттєво впливає на вибір стратегії лікування.

У діагностиці ЕАА застосовуються різні функціональні та інвазивні методи дослідження, кожен з яких має своє значення у визначенні стадії та тяжкості захворювання.

1. Функціональні дослідження:

• • зазвичай на ранніх стадіях хвороби фіксується зниження TLCO (трансфер-фактора легень за монооксидом вуглецю), що вказує на погіршення газообміну;
  • рестриктивні зміни, які можуть бути незначними на початковому етапі, характеризують зменшення обсягу легень;
  • при виконанні 6-хвилинного тесту ходьби фіксується скорочення пройденої дистанції та гіпоксія, що свідчить про недостатність кисню в плазмі крові.

2. Бронхоскопія з бронхоальвеолярним лаважем (БАЛ):

• • БАЛ дозволяє виявити збільшення загальної кількості клітин та частки лімфоцитів, що доходять до 70% при гострій формі захворювання, з переважанням CD8+ лімфоцитів, що вказує на активне запалення.

3. Біопсія легені:

• • трансбронхіальна біопсія, проведена за даними КТВР, дозволяє отримати тканинний матеріал для гістологічного дослідження, що особливо важливо за неінформативності інших методів;
  • у випадках, коли результати трансбронхіальної біопсії не дають достатньої інформації, особливо у пацієнтів з хронічною формою захворювання та за необхідності диференційної діагностики з іншими легеневими захворюваннями, може знадобитися проведення хірургічної біопсії.

Ці методи дозволяють не тільки підтвердити діагноз ЕАА, але й визначити ступінь ураження легеневої тканини, що є важливим для вибору стратегії лікування.

Діагностичні критерії

Діагностичні критерії ЕАА можна класифікувати на три рівні, які допомагають у визначенні ймовірності захворювання та напрямку подальшого обстеження та лікування:

1. Точний діагноз ЕАА:

• • визначається наявністю відповідального антигену чи виявленням специфічних антитіл, що свідчить про вплив алергену;
  • типова картина на КТВР, що підтверджує характерні зміни в легенях;
  • підтвердження лімфоцитозу під час БАЛ, що свідчить про імунну реакцію в легенях.

2. Імовірний чи можливий діагноз ЕАА:

• • ідентифікація антигену або наявність специфічних антитіл, навіть якщо КТВР показує атипові зміни;
  • у разі відсутності лімфоцитозу при БАЛ рекомендується розглянути проведення легеневої біопсії для підтвердження діагнозу. Якщо пацієнт відмовляється від біопсії, можна розглянути проведення провокаційного тесту з підозрюваним антигеном (якщо такий є) або в умовах, які викликають симптоми захворювання.

3. Малоймовірний діагноз ЕАА:

• • діагноз вважається малоймовірним, якщо не виконуються основні критерії точного діагнозу. Це може вказувати на необхідність виключення інших захворювань та проведення додаткових обстежень для точної діагностики.

Ці критерії дозволяють лікарям більш точно класифікувати ЕАА, визначати ступінь впевненості в діагнозі та відповідно підбирати стратегію лікування та моніторингу пацієнтів.

Лікування

Лікування гострої форми ЕАА починається з повного припинення контакту з антигеном, що може призвести до зменшення вираженості симптомів протягом декількох тижнів. У випадках тяжких проявів захворювання може знадобитися медикаментозна терапія.

1. Лікування легкої до помірної гострої форми:

• • основне лікування полягає в уникненні подальшого контакту з алергеном;
  • вираженість симптомів часто зменшується самостійно, без застосування лікарських засобів.

2. Лікування тяжких проявів:

• • для контролю запалення та швидкого усунення симптомів може бути призначений преднізон. Стандартна початкова доза становить близько 0,5 мг/кг маси тіла на добу, що зазвичай дорівнює 40–60 мг/добу;
  • курс лікування преднізоном зазвичай триває 1–2 тиж, після чого необхідне поступове зниження дози протягом наступних 4–6 тиж з метою повної відміни препарату;
  • важливо ретельно контролювати стан пацієнта під час зниження дози, щоб запобігти можливому поверненню симптомів.

3. Підтримка дихальної функції:

• • у випадках розвитку дихальної недостатності необхідно забезпечити адекватну оксигенацію та вентиляцію легень;
  • можуть застосовуватися додаткові методи підтримки, такі як киснетерапія або навіть механічна вентиляція у критичних випадках.

За допомогою цих заходів можна зменшити вираженість симптомів та запобігти подальшому погіршенню стану пацієнта при гострій формі ЕАА.

При лікуванні хронічної форми ЕАА потрібний ретельний підхід, особливо коли захворювання тяжке чи прогресує. Ось як можна структурувати терапевтичний процес:

1. Початкова фаза лікування:

• • призначення преднізону (або преднізолону) в дозі 0,5 мг/кг/добу протягом перших 4 тиж є стандартним підходом для зменшення вираженості запалення;
  • поступове зниження дози протягом наступних 2 міс до досягнення підтримувальної дози допомагає мінімізувати побічні ефекти та підтримувати досягнутий терапевтичний ефект.

2. Адаптація терапії при ускладненнях:

• • у разі непереносимості преднізону або неможливості зниження його дози без погіршення стану пацієнта додатково розглядається призначення імуносупресивних препаратів, таких як азатіоприн, або мофетилу мікофенолат.

3. Моніторинг та оцінка ефективності:

• • через 6 міс після початку терапії необхідно провести оцінку ефекту лікування на основі об’єктивних даних, щоб вирішити, чи варто продовжувати поточну терапію.

4. Специфічне лікування симптомів:

• • за наявності ознак бронхообструкції на спірограмі або у пацієнтів зі стійким кашлем може бути розглянуто призначення інгаляційних глюкокортикоїдів або β₂-міметиків, хоча їх ефективність у цій ситуації не підтверджена;
  • при стійкій тяжкій дихальній недостатності слід обговорити питання про можливість трансплантації легені або обох легень як принаймні лікування.

Цей підхід до лікування допомагає адаптувати терапію до індивідуальних потреб пацієнта та враховує як поточний стан здоров’я, так і довгострокові перспективи управління хронічною формою екзогенного алергічного альвеоліту.