Дифузний токсичний зоб

Содержание

Визначення

Дифузний токсичний зоб (ДТЗ), відомий також як хвороба Грейвса-Базедова, є аутоімунним захворюванням щитовидної залози. Основним аутоантигеном у цьому випадку є рецептор ТТГ (рТТГ) — білок, розташований на мембрані тиреоцитів. Антитіла до цього рецептора активують фолікулярні клітини щитовидної залози, що призводить до надмірної продукції гормонів та розвитку гіпертиреозу.

Цікаво, що ті ж механізми, що запускають відповідь у тиреоцитах, також активні й у фібробластах очних ямок, що призводить до розвитку тиреоїдної офтальмопатії. Цей стан характеризується запаленням і набряком тканин ока, який може спричинити випинання очних яблук з орбіти, болісності та труднощів у русі очей. Ці процеси підкреслюють комплексність взаємодії імунної системи та ендокринної функції в контексті аутоімунних захворювань.

Етіологія, патогенез

Виникнення аутоантитіл до рецепторів ТТГ (АТ-рТТГ) пов’язане з порушенням імунного контролю, механізми яких до кінця не вивчені. Ці аутоантитіла можуть спричиняти імунне запалення в різних тканинах, включно з очницею та підшкірною клітковиною гомілок, особливо на тлі надмірної кількості тиреоїдних гормонів щитовидної залози (ГЩЗ).

У патогенезі ДТЗ значну роль відіграє взаємодія спадкових та зовнішніх факторів, таких як:

1. Спадкова схильність має полігенний характер і помітно впливає на розвиток захворювання. У більш ніж 50% усіх родичів пацієнтів із ДТЗ та тиреоїдитом Хашимото розвиваються аналогічні захворювання. Однак у однояйцевих близнюків ДТЗ виявляють лише у 17–35% усіх випадків, підкреслюючи, що генетична схильність сама собою не завжди є достатньою для розвитку хвороби. У двояйцевих близнюків цей показник становить лише 1–3%. Внесок генів у розвиток ДТЗ оцінюється у близько 80%. До генів, які відіграють ключову роль у розвитку захворювання, належать HLA-DR3, HLA-DR4, CTLA-4, PTPN22, BATF2, CD40 і TSH-R.
2. Фактори довкілля також відіграють значну роль, особливо у прояві клінічних симптомів, зокрема тиреоїдної офтальмопатії, яка менш схильна до генетичного контролю і більше залежить від екзогенних факторів. Ці дані підкреслюють складність взаємодій, що визначають розвиток та перебіг ДТЗ.
3. Куріння значно підвищує ризик розвитку гіпертиреозу — у близько 2 рази, і в 7–8 разів підвищує ймовірність розвитку маніфестної офтальмопатії під час ДТЗ. Це підтверджує, що куріння може впливати на імунну систему та змінювати перебіг аутоімунних захворювань.
4. Стрес часто згадується як попередній чинник розвитку ДТЗ після значної психічної травми, але документальне підтвердження його ролі в розвитку захворювання залишається неоднозначним. Потрібні додаткові дослідження для уточнення зв’язку.
5. Естрогени є важливими ендогенними факторами, враховуючи, що ДТЗ діагностують у 10 разів частіше у жінок, ніж чоловіків, і часто проявляється після пологів. Це робить вагітність додатковим фактором ризику. Проте конкретна роль естрогенів у механізмах розвитку ДТЗ до кінця не вивчена і потрібні подальші дослідження.
6. Високий вміст йоду в раціоні також може спричиняти розвиток ДТЗ, особливо в регіонах із надмірним споживанням йоду, що може підвищувати синтез тиреоїдних гормонів та провокувати гіпертиреоз.

Ці фактори підкреслюють багатогранність та складність патогенезу ДТЗ, а також важливість комплексного підходу до його вивчення та лікування.

Порушення імунного контролю при ДТЗ

Причини порушення імунного контролю в контексті ДТЗ залишаються не повністю вивченими, але відомо, що вони пов’язані із взаємодією спадкових факторів та впливу навколишнього середовища. Одним із ключових аспектів є інтенсивний запуск тиреоїдних антигенів Т-лімфоцитами, що збільшується за наявності антигену HLA-DR3. Крім того, ослаблене гальмування активації Т-лімфоцитів білком CTLA-4 сприяє посиленню імунної патологічної реакції, що може призвести до розвитку ДТЗ.

Наступні етапи імунної відповіді на рТТГ

На наступному етапі імунної відповіді активовані Т-лімфоцити стимулюють В-лімфоцити до трансформації в плазматичні клітини, які продукують АТ-рТТГ. Це може призвести до формування лімфатичних фолікулів у тканинах щитовидної залози, де типово відмічається лімфоцитарна інфільтрація. Застосування радіоактивного йоду (¹³¹I) для лікування ДТЗ не тільки усуває патологічно змінені тканини залози, а й знищує клітини, які продукують антитіла. Також варто відзначити, що надмірна кількість тиреоїдних ГЩЗ може додатково посилювати ці імунні порушення, сприяючи прогресу захворювання.

Патомеханізм гіпертиреозу при ДТЗ

У разі ДТЗ гіпертиреоз розвивається внаслідок впливу АТ-рТТГ на рТТГ, які розташовані на клітинній мембрані тиреоцитів. Ця сполука викликає їх надмірну та неконтрольовану активацію. У результаті тиреоцити починають активно виробляти тиреоїдні гормони, що призводить до розвитку симптомів гіпертиреозу. Ця підвищена активність може також стимулювати зростання та підвищення васкуляризації самої щитовидної залози, що зазвичай проявляється як збільшення її розміру.

Через підвищені рівні тиреоїдних ГЩЗ у плазмі крові гіпофіз реагує зниженням секреції тиреотропного гормону (ТТГ), що є зворотним зв’язком, щоб стабілізувати рівень гормонів. Однак через аутоімунну атаку цей механізм не спрацьовує належним чином, і секреція гормонів залишається на підвищеному рівні, підтримуючи стан гіпертиреозу.

Патогенез тиреоїдної офтальмопатії

Тиреоїдна офтальмопатія, пов’язана з ДТЗ, викликається активацією імунної відповіді на рецептор ТТГ, який наявний на фібробластах у очницях. Цей процес також включає взаємодію з рецептором IGF-1, що стимулює сигнальні шляхи в клітинах. Важливу роль у розвитку офтальмопатії відіграють цитокіни, які вивільняються T-хелперами першого типу (Th₁). Ці цитокіни стимулюють проліферацію фібробластів та синтез гідрофільних глікозаміногліканів, зокрема гіалуронової кислоти.

Активовані фібробласти збільшують виробництво глікозаміногліканів, що призводить до набряку та ущільнення тканин навколо очей. Це збільшує вираженість запалення та сприяє набряку окорухових м’язів, порушуючи їхні функції та призводячи до проліферації преадипоцитів. У результаті підвищується інтраорбітальний тиск, який викликає випинання очних яблук за межі орбіти та порушення венозного відтоку.

Кон’юнктиви стають гіперемованими і набрякають, що може поширюватися на підшкірну тканину повік, частіше нижньої, іноді верхньої. Лагофтальм, або неповне закриття повік, може призвести до виразки рогівки. Згодом при зміні імунної відповіді з Th₁ на Th₂ починається процес жирової дистрофії та фіброзу. Фібробласти трансформуються в жирові клітини, збільшуючи обсяг тканин очної ямки, що закріплює екзофтальм і призводить до постійного порушення функції очних м’язів та їхньої рухливості.

Патогенез претибіальної мікседеми

Претибіальна мікседема, захворювання, що розвивається переважно у пацієнтів із ДТЗ, зумовлена аутоімунним запаленням шкіри. Основна роль у її розвитку належить активації Th₂, що характеризується виробленням цитокінів, які спричиняють запальний процес. Ці імунні клітини, наявні у шкірному інфільтраті, стимулюють як місцеве запалення, так і можуть виробляти АТ-рТТГ, які також є активними в патогенезі ДТЗ.

У результаті активації Th₂-лімфоцитів у шкірі відбувається активне виділення проінфламаторних цитокінів, які стимулюють місцеві фібробласти до підвищеного синтезу глікозаміногліканів, переважно гіалуронової кислоти. Це викликає набряк та потовщення шкіри, що є характерною ознакою претибіальної мікседеми. Ці зміни особливо помітні на передній поверхні гомілок, звідки і походить назва захворювання.

Клінічна картина

У різних вікових групах симптоми гіпертиреозу при ДТЗ можуть значно відрізнятися:

1. Дорослі (віком 20–50 років): у пацієнтів цієї вікової категорії зазвичай відмічається повна клінічна картина гіпертиреозу. Симптоми можуть включати підвищені стомлюваність, потовиділення, тривожність, прискорене серцебиття, зменшення маси тіла, тремор та інші яскраво виражені ознаки.
2. Особи похилого віку: у пацієнтів похилого віку симптоми гіпертиреозу можуть бути менш очевидними і часто обмежуються кардіальними проявами. Найпоширенішим із них є фібриляція передсердь, яка може бути пароксизмальною або постійною. Також можливе збільшення вираженості симптомів наявної ішемічної хвороби серця через підвищене навантаження на серцево-судинну систему.
3. Підлітки: у підлітків симптоми гіпертиреозу можуть бути нетиповими. Часто діагноз встановлюється лише після лабораторних досліджень, проведених з приводу неспецифічних скарг, таких як зміни у поведінці, втома після відвідування школи чи аномалії у зростанні та розвитку.

Крім того, гіпертиреоз при ДТЗ може супроводжуватися специфічними проявами аутоімунного запалення, такими як тиреоїдна офтальмопатія або претибіальна мікседема, а також іншими аутоімунними захворюваннями, що наголошують на системному характері аутоімунної активності при цьому захворюванні.

Судинний зоб

Судинний зоб часто виявляється при ДТЗ і може бути важливою діагностичною ознакою. Однак слід зазначити, що хвороба може протікати і без явного прояву судинного зоба, що інколи ускладнює діагностику. Цим симптомом є збільшення щитовидної залози зі збільшеною кровонаповненістю, помітною при ультразвуковому дослідженні (УЗД).

Екзофтальм

Екзофтальм, або випинання очного яблука за межі кісткових структур орбіти, є характерною ознакою тиреоїдної офтальмопатії, що часто асоціюється з ДТЗ. Однак можлива гіпердіагностика цього стану. Незважаючи на тісний зв’язок з гіпертиреозом, офтальмопатія може протікати незалежно від неї. Важливо враховувати, що офтальмопатія може прогресувати навіть за відсутності екзофтальму.

Претибіальна мікседема та тиреоїдна акропахія

1. Претибіальна мікседема, відома також як «тиреоїдна дермопатія», — це патогномонічний симптом ДТЗ, що характеризується потовщенням та ущільненням шкіри на передній поверхні гомілки. Незважаючи на свою діагностичну значущість, це виявляють досить рідко (1–3% випадків).
2. Тиреоїдна акропахія — це ще більш рідкісний стан, при якому фіксується потовщення та заокруглення дистальних фаланг пальців рук. Цей симптом фіксуються лише у 0,01% випадків ДТЗ та також має аутоімунне походження.

Ці симптоми підкреслюють різноманітність клінічних проявів ДТЗ та важливість комплексного підходу до діагностики та лікування цього захворювання.

Перебіг хвороби

ДТЗ характеризується рецидивним перебігом, у якому чергуються періоди загострень і ремісій. За відсутності адекватної терапії гіпертиреоз при ДТЗ може спонтанно переходити у фазу ремісії, проте цей процес загрожує розвитком серйозних ускладнень, таких як тиреотоксичний криз, мозковий інсульт або інфаркт міокарда. Крім того, на пізніх стадіях захворювання у пацієнтів може розвинутися стійкий гіпотиреоз.

Фармакологічне лікування спрямоване на зменшення вираженості симптомів, спричинених надмірною кількістю тиреоїдних ГЩЗ, та сприяє прискореному настанню ремісії. Проте навіть із застосуванням лікарських засобів рецидиви хвороби відбуваються у близько 50% усіх випадків, а у чоловіків і осіб молодого віку до 20 років ймовірність рецидивів може досягати 70–80%.

Що стосується тиреоїдної офтальмопатії, хоча з часом тяжкий перебіг імунного запалення тканин очних ямок може знижуватися, існує високий ризик нанесення стійкого ушкодження структурам ока. Це може призвести до порушень рухливості очних яблук та гостроти зору, а у випадках злоякісного екзофтальму — навіть до втрати зору.

Діагностика

Наявність явного гіпертиреозу у пацієнта з паренхіматозним зобом, що виявляється ознаками судинного зобу, та екзофтальмом значно полегшує діагностику ДТЗ уже на етапі первинного обстеження. Однак повна клінічна картина ДТЗ відмічається тільки у ¼ або ¹/₃ всіх пацієнтів, що наголошує на різноманітності проявів цієї патології. Важливо відзначити, що наявність офтальмопатії не є обов’язковою умовою для встановлення діагнозу ДТЗ.

У зв’язку з відмінностями у прогнозах та підходах до лікування необхідно ретельно диференціювати ДТЗ від інших неаутоімунних причин гіпертиреозу. Особливого значення в діагностиці набуває визначення рівня АТ-рТТГ, яке слід провести до початку антитиреоїдної терапії або протягом перших 3 міс її застосування. Це дозволяє не тільки підтвердити діагноз, але і визначити найбільш вдалий метод лікування для кожного конкретного випадку.

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження при ДТЗ

ДТЗ може виявлятися як у формі явного, так і субклінічного гіпертиреозу. У разі субклінічного гіпертиреозу рівень ТТГ може бути знижений, тоді як рівні FT3 та FT4 залишаються в межах нормальних показників. При явному гіпертиреозі часто відмічається значне збільшення кількості FT3 порівняно з FT4, що може розглядатися як несприятлива прогностична ознака, яка вказує на потенційно найгіршу відповідь на антитиреоїдну терапію. У період ремісії результати гормональних тестів зазвичай повертаються до норми.

2. УЗД щитовидної залози

УЗД щитовидної залози при ДТЗ часто фіксує гіпоехогенність паренхіми та збільшення розмірів органа зі збільшеним кровотоком. Наявність вузлів у щитовидній залозі не виключає наявності ДТЗ, що робить УЗД важливим інструментом у комплексній діагностиці захворювання.

3. Сцинтиграфія щитовидної залози

Сцинтиграфія щитовидної залози є високоінформативним методом, особливо за наявності вузлових новоутворень у щитовидній залозі. Цей метод дозволяє оцінити функціональну активність тканин залози і часто використовується для визначення стратегії терапії, включно з можливістю застосування ¹³¹I. Цей діагностичний підхід допомагає уточнити природу вузлів та загальний стан щитовидної залози у контексті ДТЗ.

Діагностичні критерії

Діагноз ДТЗ вважається достовірним у таких клінічних ситуаціях:

1. Гіпертиреоз (явний або субклінічний): діагноз підтверджується, коли концентрація АТ-рТТГ перевищує верхню межу норми, яка зазвичай становить 1–2 МО/л залежно від референтного діапазону, що використовується. Хоча визначення антитіл до тиреопероксидази (АТПО) також може використовуватися для підтвердження діагнозу, воно вважається менш достовірним, ніж тестування на АТ-рТТГ.
2. Гіпертиреоз поєднано з тиреоїдною офтальмопатією або тиреоїдною дермопатією: особливо коли наявнє значне залучення м’яких тканин очної ямки, що є патогномонічним для ДТЗ.
3. Гіпертиреоз із судинним зобом: підтверджується за допомогою УЗД, яке фіксує дифузну гіпоехогенність паренхіми щитовидної залози. Ця ознака може бути діагностичним критерієм, особливо якщо немає можливості провести тестування на АТ-рТТГ.
4. Ізольована тиреоїдна офтальмопатія: навіть за відсутності інших симптомів гіпертиреозу наявність офтальмопатії може вказувати на ДТЗ, особливо якщо інші причини виключені.
5. Історія хвороби з рецидивами гіпертиреозу: наявність в анамнезі періодів явного гіпертиреозу, які чергуються з фазами еутиреозу, тривалістю понад 6 міс без застосування антитиреоїдних лікарських засобів. Це вказує на можливий рецидивний перебіг хвороби, характерний для ДТЗ.
6. Сімейна історія та інші аутоімунні захворювання: якщо в сім’ї пацієнта раніше були випадки ДТЗ або тиреоїдиту Хашимото, або у самого пацієнта діагностовано інші аутоімунні захворювання, це підвищує ймовірність діагностики ДТЗ. Наявність аутоімунних захворювань може вказувати на генетичну схильність до аутоімунної патології, включно з тиреоїдними захворюваннями.

Ці критерії допомагають лікарям точно діагностувати ДТЗ, забезпечуючи відповідний підхід до лікування та моніторингу стану пацієнта.

Крім того, варто зазначити, що лише підвищення рівня антитіл АТ-рТТГ недостатньо для діагностики ДТЗ, оскільки це може відмічатися у родичів хворих з ДТЗ без розвитку клінічних симптомів. Для точної діагностики необхідно враховувати комбінацію клінічних ознак, лабораторних даних та анамнестичної інформації.

Диференційна діагностика

Диференційна діагностика гіпертиреозу включає розгляд кількох варіантів, зокрема аутоімунних та неаутоімунних причин. У країнах з належним рівнем йоду в раціоні, таких як США або країни Західної Європи, ДТЗ є найчастішою причиною гіпертиреозу, і часто ці 2 терміни використовуються як взаємозамінні. Однак у регіонах з підвищеною поширеністю неаутоімунного гіпертиреозу важливо провести ретельний аналіз кожного випадку гіпертиреозу щодо його походження, чи то ДТЗ або інші форми, такі як вузловий токсичний зоб або одиночний автономний вузол.

Також важливо провести диференціацію з тиреоїдитом Хашимото, який може виявлятися у першій фазі коротким періодом гіпертиреозу через руйнування тканин щитовидної залози внаслідок аутоімунного запалення. Це може призвести до тимчасового підвищення рівня ГЩЗ у плазмі крові. Однак така форма гіпертиреозу зазвичай має короткочасний характер і змінюється гіпотиреозом, що є характерною рисою тиреоїдиту Хашимото.

При діагностиці гіпертиреозу важливо враховувати повний спектр можливих причин, а також особливості історії хвороби пацієнта, лабораторні дані та географічне положення, що дозволяє підібрати найбільш адекватне та ефективне лікування.

Лікування

ДТЗ — це захворювання, для якого відсутня етіотропна терапія, спрямована безпосередньо на причину хвороби. У зв’язку з цим медична допомога передбачає контроль симптомів патології, включно з гіпертиреозом і пов’язаною з ним тиреоїдною офтальмопатією.

Основні аспекти лікування ДТЗ

1. Досягнення еутиреозу: першочергове завдання в лікуванні ДТЗ — стабілізація рівнів тиреоїдних гормонів, щоб досягти стану еутиреозу, при якому рівні гормонів повертаються до норми. Можливе застосування антитиреоїдних препаратів, за допомогою яких можливий контроль надмірної активності щитовидної залози.
2. Розробка довгострокової стратегії терапії: важливо обговорити з пацієнтом усі можливі варіанти лікування та обрати найбільш оптимальний план дій. Це може включати подовження медикаментозної терапії для підтримки імунологічної ремісії або розгляд інших методів, таких як радіойодна терапія або хірургічне втручання.
3. Припинення куріння: пацієнтам із ДТЗ, які курять, настійно рекомендується залишити цю звичку. Куріння підвищує ступінь тяжкості перебігу тиреоїдної офтальмопатії та може спричиняти більш тяжке та тривале запалення в зоні очей.

Крім цих заходів, важливо регулярно здійснювати моніторинг стану пацієнта, щоб своєчасно коригувати лікування залежно від його ефективності та наявності побічних ефектів. Підтримання тісної взаємодії між лікарем та пацієнтом є ключовим для успішного контролю цього складного аутоімунного захворювання.

Фармакологічне лікування

При лікуванні ДТЗ, як і в разі будь-якого іншого типу гіпертиреозу, широко застосовуються антитиреоїдні препарати та блокатори β-адренорецепторів. Антитиреоїдні лікарські засоби, такі як тіамазол, відіграють ключову роль, пригнічуючи не тільки синтез ГЩЗ, але й здійснюючи імуносупресивну дію в межах самої щитовидної залози. Ця місцева імуносупресивна дія допомагає знизити рівень антитіл АТ-рТТГ, що є важливим аспектом в контролі ДТЗ.

Однак важливо розуміти, що тривале застосування антитиреоїдних препаратів необхідне для досягнення вираженого імуносупресивного ефекту. При цьому нормалізація рівнів ГЩЗ сама собою сприяє індукції імунологічної ремісії, хоча цього недостатньо для гарантії довгострокового контролю над хворобою.

Підвищення дози антитиреоїдних препаратів може забезпечити швидше досягнення стану еутиреозу, але це не обов’язково підвищує шанси на тривалу ремісію та пов’язане з підвищеним ризиком виникнення побічних ефектів. Тому дуже важливо балансувати між ефективністю лікування та безпекою пацієнта, регулярно моніторуючи його стан та коригуючи терапію відповідно до поточних клінічних показників та реакції на лікування.

Альтернативні підходи до антитиреоїдного лікування ДТЗ включають різні схеми застосування лікарських засобів, що дозволяє адаптувати терапію до індивідуальних потреб пацієнта:

1. Класична схема монотерапії з поступовим зниженням дози: цей метод починається з високої початкової дози тіамазолу, зазвичай 20 мг на добу. Дозу поступово необхідно знижувати до підтримувальної після досягнення еутиреозу, що зазвичай відбувається протягом перших 3–6 тиж лікування. Такий підхід допомагає ефективно контролювати симптоми гіпертиреозу та мінімізувати ризик рецидивів.
2. Монотерапія постійною дозою антитиреоїдного лікарського засобу: у цьому разі лікування починається з найнижчої дози тіамазолу, наприклад, 10 мг на добу, і продовжується без зміни дози протягом тривалого періоду. Ця схема терапії часто рекомендується у пацієнтів, у яких симптоми гіпертиреозу виражені не надто яскраво, і яким потрібний м’якіший підхід до зниження рівня тиреоїдних гормонів без різких коливань.

Кожен із цих методів має свої переваги та потенційні ризики, і вибір конкретного підходу має базуватися на ретельному медичному обстеженні, історії хвороби пацієнта та його реакції на попередні курси лікування. Важливо регулярно здійснювати моніторинг рівня гормонів та загального стану хворого для коригування терапії за необхідності, щоб забезпечити найбільш ефективний та безпечний контроль гіпертиреозу.

Підхід до лікування ДТЗ із застосуванням антитиреоїдних лікарських засобів поєднано з левотироксином (L-T4) включає 2 основні методи:

1. Схема «блокуй та заміни»: раніше цей метод був значно поширений; він включав застосування високих доз антитиреоїдного препарату (наприклад тіамазолу в дозі 40 мг/добу) для повної блокади синтезу тиреоїдних гормонів з подальшим додаванням L-T4 у замісній дозі (100 мкг/добу). Це було необхідно для компенсації гіпотиреозу, що розвивається. Однак на сьогодні цей метод не рекомендується через високий ризик побічних ефектів та ускладнень, пов’язаних із необхідністю підтримання високих доз антитиреоїдних препаратів.
2. Застосування невисоких доз L-T4 як ад’юванта: цей підхід може використовуватися додатково до попередніх методів антитиреоїдного лікування. Ідея полягає в тому, що додавання невисоких доз L-T4 може зумовлювати протективний ефект, знижуючи експресію ендогенних тиреоїдних антигенів і таким чином потенційно знижуючи ризик імунологічного рецидиву. Однак ця гіпотеза не знайшла підтвердження у клінічних дослідженнях.

Тривалість лікування: для досягнення стійкої імунологічної ремісії рекомендується продовжувати фармакологічну терапію протягом 12–18 міс. Ефективність такого підходу оцінюється за тривалістю ремісії після закінчення курсу лікування, при цьому цільовим критерієм є тривалість ремісії протягом 12 міс після припинення терапії.

При цих методах потрібний ретельний моніторинг та адаптація залежно від індивідуальної реакції пацієнта на лікування, що дозволяє максимально знизити ризики та підвищити шанси на успішний контроль хвороби.

Причини неефективності фармакотерапії при лікуванні ДТЗ можуть бути пов’язані з кількома ключовими факторами, такими як:

1. Відсутність гормональної ремісії: незважаючи на застосування антитиреоїдних препаратів, рівні ГЩЗ можуть залишатися високими або підвищуватися знову при спробі знизити дозу препарату. Це вказує на те, що досягнутий контроль за функцією щитовидної залози недостатній або що лікування не повністю пригнічує синтез гормонів.
2. Відсутність початкової імунологічної ремісії: один із критеріїв, що вказують на неефективність лікування, — це постійно високий рівень АТ-рТТГ, який фіксується на показнику >10 МО/л після 6 міс фармакотерапії. Хоча регрес симптомів гіпертиреозу є обов’язковою умовою для досягнення імунологічної ремісії, він сам не гарантує стійкого результату. Нормалізація рівня АТ-рТТГ за 6 міс лікування — сприятлива ознака, але це ще не означає, що ремісія буде довгостроковою, і терапія має тривати не менше 1 року, якщо не передбачені інші методи лікування.

Додаткові ознаки прогнозу: зменшення розмірів щитовидної залози та вираженості симптомів судинного зоба, що зумовлено зменшенням впливу АТ-рТТГ та регресом лімфоцитарних інфільтратів, також може вказувати на настання імунологічної ремісії. Однак ці ознаки є непрямими та мають інтерпретуватися поєднано з іншими лабораторними та клінічними даними.

Ефективність фармакотерапії значною мірою залежить від індивідуальної відповіді пацієнта на лікування, і необхідний ретельний моніторинг для адаптації терапевтичного підходу відповідно до динаміки патології.

3. Відсутність стійкої імунологічної ремісії: якщо після 12 міс лікування рівень АТ-рТТГ залишається високим, це вказує на високий ризик рецидиву, який може досягати 75–90%, навіть якщо у хворого досягнуто еутиреозу. Однак навіть низький рівень антитіл не може гарантувати відсутність рецидиву, що робить постійне спостереження стану пацієнта критично важливим.
4. Рецидив гіпертиреозу: рецидиви можуть відбуватися навіть після тривалої гормональної та імунологічної ремісії, яка тривала не менше 1 року. Імовірність рецидиву становить 30–60%, і вона значно вища у осіб молодого віку, чоловіків, а також пацієнтів з великим зобом та високим початковим співвідношенням рівнів FT3 до FT4.

У разі рецидиву гіпертиреозу медична тактика може змінюватися. Часто перевагу надають радикальному підходу до лікування, такому як радіойодна терапія або хірургічне втручання. Однак, з огляду на побажання пацієнта, його загальний стан здоров’я та можливі протипоказання до радикальних методів лікування можна також розглянути можливість тривалої терапії низькими дозами тиреостатиків. Це наголошує на необхідності індивідуального підходу до кожного випадку, заснованого на комплексному аналізі усіх факторів, що впливають на захворювання та його лікування.

Медикаментозна підготовка до радикальної терапії ДТЗ має важливе значення для зниження ризиків та підвищення ефективності подальших втручань. Залежно від обраного методу лікування підготовка може включати такі етапи:

1. Підготовка до оперативного лікування: для забезпечення максимальної безпеки та мінімізації ускладнень перед хірургічним втручанням пацієнтам рекомендується продовжувати прийом антитиреоїдних препаратів протягом 4–6 тиж. Мінімально необхідний термін підготовки становить 2 тиж. Мета цієї підготовки — досягнення еутиреоїдного стану, що значно знижує ризик хірургічних та постопераційних ускладнень.
2. Підготовка до лікування із застосуванням ¹³¹I: підготовка до цього виду лікування зазвичай займає 1–3 міс. Важливо тимчасово призупинити прийом антитиреоїдних препаратів за певний період до початку терапії, щоб мінімізувати вплив на ефективність ¹³¹I.
3. Специфіка зупинення застосування лікарських засобів залежить від самого препарату та його фармакокінетики. Однак варто відзначити, що лікування з ¹³¹I можливе також і без попереднього застосування антитиреоїдних препаратів, особливо якщо існують протипоказання до застосування або необхідність термінової терапії.

Ці методи підготовки до радикального лікування допомагають оптимізувати терапевтичний процес, забезпечують кращий контроль над хворобою та знижують ймовірність розвитку ускладнень. Усе це потребує ретельного планування та координації між пацієнтом та медичною командою.

Лікування ¹³¹I

Лікування ¹³¹I є кращим методом радикального лікування гіпертиреозу, особливо при ДТЗ. Відповідно до рекомендацій Американської тиреоїдної асоціації (American Thyroid Association — ATA), рекомендовані дози для такої терапії становлять не менше 10–15 мілікюрі (мКі).

Особливі рекомендації щодо застосування ¹³¹I включають:

1. Жінки, які планують вагітність: лікування рекомендовано жінкам, які бажають завагітніти, за умови, що вагітність не плануватиметься раніше ніж через 6 міс після прийому ізотопу. Це пов’язано з необхідністю виключення радіоактивного впливу на плід, що розвивається.
2. Пацієнти похилого віку: для осіб похилого віку, у яких супутні захворювання підвищують ризик оперативних втручань, ¹³¹I є безпечною альтернативою.
3. Пацієнти з протипоказаннями до антитиреоїдних препаратів: для тих, хто не може отримувати антитиреоїдні лікарські засоби через алергію чи інші протипоказання, лікування ¹³¹I стає оптимальним варіантом.

Чутливість до лікування та можливі рецидиви: при ДТЗ чутливість щитовидної залози до ¹³¹I висока, і в більшості випадків (близько 75%) достатньо одного курсу терапії. В інших випадках може знадобитися повторне лікування, зазвичай через 6 міс.

При наявності тиреоїдної офтальмопатії: в разі легкої форми тиреоїдної офтальмопатії ризик її загострення підвищується, що часто пов’язане з вивільненням тиреоїдних антигенів у процесі лікування. У таких випадках рекомендується застосування кортикостероїдів. При тяжкій формі активної тиреоїдної офтальмопатії застосування ¹³¹I протипоказане. Якщо пацієнт має помірну тиреоїдну офтальмопатію, ATA рекомендує утримуватися від терапії ¹³¹I.

Гіпотиреоз після лікування: розвиток гіпотиреозу після лікування ¹³¹I — часте явище і вважається не так ускладненням, як підтвердженням ефективності терапії.

Цей метод лікування надає довгострокове рішення для контролю гіпертиреозу, особливо коли інші методи або недоступні, або невідповідні за медичними показаннями.

Оперативне лікування

Оперативне лікування ДТЗ є важливим альтернативним методом радикальної терапії. При ухваленні рішення про хірургічне втручання важливо враховувати як показання до операції, так і потенційні ризики ускладнень.

Основні показання до операції включають:

1. Супутній вузол із ознаками злоякісності: якщо у щитовидній залозі виявляються вузли з цитологічними чи клінічними ознаками злоякісності, операція є необхідною. Ризик розвитку раку щитовидної залози при ДТЗ приблизно такий самий, як і за інших форм зобу, і становить 2–7%.
2. Великий зоб із симптомами компресії: операція може бути показана за наявності значно збільшеного зоба (>80 мл), що викликає симптоми компресії, особливо якщо в його паренхімі є великі ділянки, що не накопичують йод.
3. Супутня тяжка форма офтальмопатії: у випадках, коли ДТЗ супроводжується серйозними проблемами з очима, хірургічне лікування може забезпечити швидке та ефективне зменшення вираженості симптомів.

Техніка операції та її наслідки

Щоб мінімізувати ризик рецидиву ДТЗ, усе частіше виконують тотальну або майже повну тиреоїдектомію. Це дозволяє видаляти якнайбільше тиреоїдної тканини, знижуючи тим самим ймовірність повторного розвитку захворювання. Однак неминучим наслідком такого підходу є розвиток гіпотиреозу, для лікування якого буде потрібна довічна замісна терапія ГЩЗ.

Вибір методу лікування ДТЗ має бути заснований на ретельному розгляді всіх клінічних аспектів, включно із загальним станом здоров’я пацієнта, ступенем та характером проявів захворювання, а також особистими перевагами хворого щодо запропонованих варіантів терапії.