Черепно-мозкова травма
Содержание
Що таке черепно-мозкова травма?
Черепно-мозкова травма (ЧМТ) — це механічне ушкодження структур черепа і головного мозку, що проявляється загальномозковими та осередковими неврологічними симптомами. При цьому фізіологічні, когнітивні та поведінкові зміни, які можуть розвинутися після травми, різноманітні та можуть мати різний ступінь тяжкості.
ЧМТ вважається найбільш інвалідизувальним з травматичних ушкоджень, що майже завжди викликає довічні емоційні, поведінкові та постійні фізичні порушення.
Тяжкість ушкодження пов’язана з первинним ушкодженням, що починається з кінетичної енергії, поглиненої при зіткненні, та каскадом вторинних реакцій на ушкодження, які підвищують ступінь тяжкості первинного ушкодження.
Близько 80% усіх звернень у відділення невідкладної допомоги, пов’язаних із ЧМТ, припадає на струс головного мозку.
ЧМТ: причини
До ЧМТ можуть призвести різноманітні причини: падіння, спортивні травми, дорожньо-транспортні пригоди, домашнє насильство та військові дії.
Ступінь тяжкості ушкодження може залежати від кількох факторів, включно з характером травми та силою удару.
Найбільша кількість ЧМТ пов’язана з такими видами спорту, як футбол, баскетбол, боротьба, бокс та інші контактні види. Футбол пов’язаний із найвищим ризиком ЧМТ.
Патофізіологія
Крім прямого механічного ушкодження та первинних структурно-функціональних змін, у патогенезі ЧМТ важливу роль відіграють вторинні непрямі патофізіологічні процеси.
Фіксується метаболічний каскад подій у гострій фазі після травми. Відбувається великий відтік калію та дифузне вивільнення глутамату. Вважається, що це викликано великою кількістю безладних деполяризацій під час травми, ймовірно, через поперечні та деформаційні сили, які впливають на нейрони. Безладна нейронна активація та вивільнення глутамату після струсу головного мозку створюють величезне зростання потреби головного мозку в енергії. Ця велика потреба в енергії в умовах зниження мозкового кровотоку призводить до дисбалансу між мозковим метаболізмом глюкози та перфузією.
Передбачається, що лінійні та обертальні прискорення голови є основними факторами ризику виникнення струсу головного мозку під час травми. Як пряме, так і інерційне (тобто хлистове) навантаження на голову може призвести до лінійного та обертального прискорення голови.
Як лінійне, так і обертальне прискорення голови відіграють значну роль у виникненні дифузних ушкоджень головного мозку.
Струс головного мозку часто структурно називають «дифузними аксональними ушкодженнями», і вони призводять до певної міри функціональних порушень, але відрізняються від більш помірної або тяжкої ЧМТ тим, що порушення носять переважно минущий характер. Дифузне аксональне ушкодження на додаток до лінійних механізмів удару / контрудару може призвести до порушення роботи центрів головного мозку, які відповідають за дихання, серцевий ритм та свідомість, але найчастіше призводить до втрати пам’яті, когнітивних порушень, порушень рівноваги та багатьох інших соматичних симптомів.
При забитті головного мозку характерні ділянки травматичної руйнації мозкової тканини з формуванням детриту. Відмічаються множинні геморагії, розриви зв’язку кори з м’якими мозковими оболонками.
Класифікація ЧМТ
Існують різні класифікації ЧМТ.
Майже всі системи клінічної градації / класифікації використовують наявність та тривалість втрати свідомості та посттравматичної амнезії як основні критерії для діагностики та стратифікації за різними ступенями тяжкості.
Залежно від типу ушкодження тканин черепа виділяють відкриті та закриті ЧМТ.
При цьому виділяють відкриті непроникні травми — характерне ушкодження тканин черепа, при якому тверда мозкова оболонка залишається неушкодженою.
Що притаманно для відкритої проникної ЧМТ? Відкриті проникні травми характеризуються ушкодженням твердої мозкової оболонки і пов’язані з високим ризиком розвитку інфекційних ускладнень, зокрема гнійного менінгіту та енцефаліту.
Переломи основи черепа — це відкрита проникна ЧМТ, оскільки в зоні основи черепа обидва листки твердої мозкової оболонки зростаються з кісткою, і тому розриваються при переломах.
При закритій ЧМТ м’які тканини, що покривають мозковий відділ черепа, збережено або відзначається лише ушкодження шкіри при цілісності апоневрозу.
Закриті ЧМТ розподіляють на:
- струси;
- контузії;
- компресію головного мозку.
Найчастішою формою ЧМТ є струс головного мозку.
У дослідженні спортивних травм широко використовується визначення, запропоноване Міжнародною конференцією зі струсу головного мозку в спорті (International Conference on Concussion in Sport — ICCS). Так, струс головного мозку визначено як «складний патофізіологічний процес, що впливає на головний мозок, спричинений біомеханічними силами». Струс головного мозку часто згадується як «легка черепно-мозкова травма». Який би термін не використовувався, загальноприйнято, що струс головного мозку є серйозною травмою, при якій необхідне раннє розпізнавання та належне лікування.
Одним із найважчих механізмів ушкодження є геморагічний забій головного мозку. Забої головного мозку викликають постійне ушкодження його тканин.
Забої можуть прогресувати і розширюватися, і в багатьох випадках фіксуються інші геморагічні удари. Кров дуже токсична для здорової мозкової тканини, тому забиття головного мозку є однією з найбільш руйнівних вторинних форм ушкоджень, що відзначаються при ЧМТ. При забої головного мозку розвивається кровотеча з ушкоджених мікросудин під час початкового травматичного епізоду. Виникнення забиття може бути викликане прихованою чи явною коагулопатією.
Причиною здавлення головного мозку можуть бути вдавлені переломи кісток черепа.
ЧМТ: стадії
- Гостра.
- Проміжна.
- Віддалені наслідки.
Діагностика ЧМТ
ЧМТ: симптоми
Травматичне ушкодження головного мозку може мати широкий спектр фізичних та психологічних наслідків. Деякі ознаки або симптоми можуть розвинутися одразу після травматичної події, тоді як інші можуть виникнути через кілька днів чи тижнів.
Які симптоми розвиваються при легкій формі ЧМТ?
ЧМТ легкого ступеня.
Природний перебіг струсу головного мозку може бути різним, але здебільшого симптоми зникають через 7–10 днів. Водночас віддалені наслідки ЧМТ можуть розвиватися навіть за її легкого ступеня.
Збільшення вираженості симптомів може відбуватися під час фізичних та/або когнітивних навантажень, тому відпочинок для обох доменів рекомендується в гострій ситуації.
Ознаки та симптоми легкої ЧМТ можуть включати:
- головний біль.
- Нудоту чи блювання.
- Немотивовану втому, сонливість.
- Порушення мовлення.
- Запаморочення.
- Втрату рівноваги.
- Сенсорні порушення (нечіткість зору, дзвін у вухах, неприємний присмак у роті або зміну нюху).
- Чутливість до світла чи звуку.
- Втрату свідомості на кілька секунд або кілька хвилин.
- Стан приголомшення, сплутаності свідомості чи дезорієнтації.
- Порушення пам’яті чи концентрації уваги.
- Зміни чи перепади настрою.
- Почуття пригніченості чи занепокоєння.
- Безсоння.
Помірна або тяжка форма ЧМТ: ознаки та симптоми
При помірному або тяжкому ступені ЧМТ можуть розвиватися будь-які симптоми легкої форми травми, а також такі ознаки, які можуть виникнути протягом перших годин або днів після травми голови:
- втрата свідомості від кількох хвилин до годин.
- Постійний або прогресуючий головний біль.
- Повторне блювання або нудота.
- Судоми чи напади.
- Розширення однієї (анізокорія) або обох зіниць.
- Лікворея із слухового проходу, носових ходів.
- Виражена сонливість, сплутаність свідомості, сопор.
- Слабкість або оніміння пальців рук та ніг.
- Втрата координації.
- Порушення, агресивність чи інша незвичайна поведінка.
- Порушення мовлення.
- Кома та інші розлади свідомості.
У дітей молодшого віку при ЧМТ можуть відмічатися:
- зміна звичок у їжі (дитина може відмовлятися від їжі, у дітей на грудному вигодовуванні може порушуватися смоктальний рефлекс).
- Незвичайна чи незначна дратівливість.
- Постійний плач та неможливість заспокоїти дитину.
- Зміна здатності зосереджувати увагу.
- Зміна навичок сну.
- Судомні напади.
- Сумний чи пригнічений настрій.
- Сонливість.
- Втрата інтересу до улюблених іграшок чи занять.
Додаткові методи обстеження:
- Рентгенографія черепа.
- Комп’ютерна томографія голови.
- Магнітно-резонансна томографія голови.
- Електроенцефалографія.
- Огляд окуліста, отоларинголога, невролога, нейрохірурга.
Лікування ЧМТ
Тактика лікування визначається характером та ступенем тяжкості травми.
При струсі головного мозку рекомендується спокій та постільний режим на 7–10 днів з моменту отримання травми.
Перша допомога при помірно тяжкій та тяжкій формі ЧМТ
Оцінити прохідність дихальних шляхів, вентиляцію та кровообіг.
Забезпечити внутрішньовенний доступ та за необхідності виконати інтубацію.
Корекція гіпоксії та артеріальної гіпотензії.
Моніторинг внутрішньочерепного тиску. При його підвищенні застосовуються діуретики (фуросемід), манітол, седативні препарати, гіпертонічний сольовий розчин. Також можна виконати зовнішній шлуночковий дренаж, дренаж ліквору, інтрапаренхіматозні пристрої.
Головний кінець ліжка рекомендується підняти на 30°.
У крайніх випадках, які не піддаються іншій терапії, спрямованій на зниження внутрішньочерепного тиску, може бути виконана декомпресивна краніектомія.
Профілактика та лікування судом.
Рання нутритивна ентеральна підтримка має бути розпочата протягом 72 год.
У деяких випадках показане введення в штучну (барбітуратну, пропофолову) кому.
Хірургічне лікування може бути показане для відновлення переломів черепа, зупинки внутрішньочерепної кровотечі.
Реабілітація після ЧМТ
Більшості людей, які перенесли серйозну ЧМТ, буде потрібна реабілітація. Мета полягає в тому, щоб підвищити здатність пацієнтів виконувати повсякденні дії.
Терапія зазвичай починається у лікарні та продовжується у стаціонарному реабілітаційному відділенні або амбулаторних умовах. Тип та тривалість реабілітації у всіх різні та залежать від ступеня тяжкості, характеру та локалізації ЧМТ.
До складу реабілітаційної команди можуть входити ерготерапевт, фізіотерапевт, логопед, нейропсихолог, соціальний працівник.
Профілактика ЧМТ
- Завжди пристібайтеся ременем безпеки в автомобілі. Маленька дитина завжди має сидіти на задньому сидінні автомобіля, закріпленого в дитячому кріслі або бустері, які відповідають його розміру та масі тіла.
- Не сідайте за кермо у стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння.
- Не поєднуйте водіння та застосування лікарських засобів, які можуть погіршити здатність керувати автомобілем.
- Одягайте шолом при їзді на велосипеді, скейтборді, мотоциклі, снігоході або всюдиході. Також надягайте відповідний захист голови при грі в бейсбол або контактних видах спорту, катанні на лижах, ковзанах, сноуборді або верховій їзді.
- Не сідайте за кермо, не йдіть і не переходьте вулицю, використовуючи телефон, планшет або будь-який смарт-пристрій.
- Особам похилого віку слід встановити поручні у ванних кімнатах, покласти килимок у ванну або душ, забезпечити гарне освітлення, особливо на сходах.
- Не захаращуйте сходи та проходи будинку.
Диференційна діагностика
- Різні інтоксикації.
- Гіпертонічний криз, мозкова форма.
- Пухлина головного мозку із гострим крововиливом.
- Інтрапаренхіматозний крововилив із розірваної аневризми.
- Інсульт з реперфузійним крововиливом.
Ускладнення ЧМТ
Ризик ускладнень ЧМТ тим вищий, чим тяжчий ступінь травми.
- Помірний або тяжкий ступінь ЧМТ може призвести до тривалих або постійних змін у стані свідомості, поведінки та емоційної сфери.
- Кома.
- Вегетативний стан.
- Стан мінімальної свідомості.
- Смерть головного мозку.
- Посттравматична епілепсія.
- Гідроцефалія.
- Інфекційні ускладнення (арахноїдит, менінгіт, енцефаліт, абсцес головного мозку).
- Внутрішньочерепні крововиливи, тромбози, інсульт.
- Головний біль.
- Запаморочення.
- Когнітивні порушення (проблеми з навчанням, міркуваннями, порушення концентрації уваги, виконавчих функцій, утруднення ухвалення рішень).
- Порушення мовлення, зокрема дизартрія, порушення письма та розуміння мовлення.
- Поведінкові порушення.
- Порушення емоційної сфери (перепади настрою, дратівливість, невмотивований гнів, відсутність емпатії до інших тощо).
- Депресія.
- Тривога.
- Безсоння.
- Порушення чутливості.
- Тинітус.
- Порушення координації та рівноваги.
- Порушення зору.
- Перилімфатична фістула у скроневій кістці.
- Гостра стресова виразка шлунка або дванадцятипалої кишки.
- Нагноєння ран м’яких тканин, флегмона, остеомієліт, флебіт.
- Менінгоенцефалоцеле.
- Нейрогенний набряк легень.
- Тромбоз мозкових вен та синусів.
- Хронічна посттравматична енцефалопатія.
- Дегенеративні захворювання головного мозку (хвороби Альцгеймера, Паркінсона, боксерів). Так, у дослідженнях встановлено значне підвищення ризику деменції після ЧМТ.
- Посттравматичний стресовий розлад.
Травматичні ушкодження головного мозку біля основи черепа можуть спричинити ушкодження черепних нервів, що може призвести до: