Миколаїв
Нозологічний довідник лікаря

Біполярний розлад

Содержание

Що таке біполярний розлад?

Біполярний, або біполярний афективний розлад — це психічний розлад, який проявляється вираженими коливаннями настрою, енергійності, психічної та фізичної активності. Таким чином, захворювання характеризується епізодами манії або гіпоманії, що періодично виникають, чергуються з депресією, і є пожиттєвим.

Біполярний розлад часто поєднується з іншими розладами, такими як тривожні розлади, зловживання психоактивними речовинами, розлади особистості та синдром дефіциту уваги та гіперактивності (СДВГ). Лікування біполярного розладу включає фармакотерапію та психосоціальні втручання, але в той же час існує висока ймовірність рецидивів та неповної відповіді на лікування. Також може бути необхідна терапія супутніх психіатричних і хронічних захворювань.

Маніакальні та депресивні епізоди можуть відрізнятися за тривалістю та ступенем тяжкості симптомів, а також за подальшими ефектами на повсякденне функціонування.

Типи біполярного розладу

Біполярні та споріднені розлади включають біполярний розлад I (БР-I) та II типів (БР-II), циклотимічний розлад та інші уточнені та неуточнені біполярні та споріднені розлади.

За оцінками експертів, БР-I (манія та депресія) протягом життя фіксується у 1% дорослого населення, а БР-II (гіпоманія та депресія) у близько 0,4% дорослих. Біполярний розлад у дітей віком до 12 років діагностують дуже рідко.

Біполярний розлад часто важко розпізнати, оскільки симптоми схожі з іншими психіатричними розладами, поширеними психіатричними та соматичними супутніми захворюваннями, і у пацієнтів може бути відсутнім розуміння свого стану, особливо гіпоманії. Найчастіше існує значна затримка між початком захворювання та першим зверненням по психіатричну допомогу.

Біполярний розлад: причини

Нині етіологія біполярного розладу остаточно не досліджена.

За оцінками експертів, патологія розвивається внаслідок взаємодії генетичних, епігенетичних, нейрохімічних та екологічних факторів.

Встановлено зв’язок підвищеного ризику розвитку біполярного розладу з щонайменше 30 генами.

За оцінками експертів, низка життєвих обставин може викликати підвищення ризику розвитку біполярного розладу:

  • жорстоке поводження в дитинстві, особливо емоційне насильство чи зневага;
  • народження дитини;
  • розлучення;
  • безробіття;
  • інвалідність;
  • рання втрата батьків.

За оцінками фахівців, порушення певних нейронних кіл є патогенетичною основою розвитку біполярних розладів.

Так, розвиток біполярного розладу пов’язаний з дисбалансом у системах, пов’язаних з моноамінергічними нейротрансмітерами, зокрема дофаміном та серотоніном, та внутрішньоклітинними сигнальними системами, що регулюють настрій. Крім того, відзначаються зменшений підкірковий об’єм, менша товщина кори та зміни білої речовини у осіб із біполярним розладом порівняно з психічно здоровими особами. Однак точні механізми, що призводять до розвитку біполярних розладів, досі неповністю вивчені.

У якому віці починається біполярний розлад?

Найчастіше дебют захворювання фіксують у віці 15–24 та 45–54 роки.

У осіб із біполярним розладом відзначається дисбаланс у системах, пов’язаних з моноамінергічними нейротрансмітерами, зокрема дофаміном та серотоніном, та внутрішньоклітинними сигнальними системами, що регулюють настрій. Також розвиваються порушення нейротрофічної сигналізації, пов’язані зі зниженням нейропластичності; мітохондріальна дисфункція, оксидативний стрес, імунозапальний дисбаланс, порушення гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової осі, зміни регіональної активності, функціональної зв’язності, нейронної активності та біоенергетики.

Як проявляється біполярний розлад?

Симптоми біполярного розладу

При біполярному розладі виявляються інтенсивні зміни настрою, енергійності, моделей мислення та поведінки. Ці зміни можуть тривати годинами, днями, тижнями чи місяцями та порушувати здатність хворого виконувати повсякденні завдання.

Однак особи з біполярним розладом не завжди перебувають у гіпоманіакальному / маніакальному чи депресивному стані, також можуть відзначатися періоди нормального настрою (еутимія).

Які симптоми біполярного розладу фіксуються у дітей та підлітків?

Прояви біполярного розладу у дітей та підлітків відрізняються від проявів такого у дорослих. У дітей та підлітків фази (манії / гіпоманії та депресії) можуть бути менш явними, а переходи від однієї фази до іншої можуть відбуватися швидше. Так, протягом одного дня у дитини може фіксуватися період отуплення, апатії, спалаху гніву або наснаги і безпричинний плач. Біполярний розлад відрізняється від типових перепадів настрою, які переживає кожна дитина та підліток. Зміни настрою при біполярному розладі більш виражені, безпричинні і пов’язані зі змінами в режимі сну, потреби уві сні, рівня енергійності, порушеннями концентрації уваги та здатності ясно мислити.

Біполярні розлади: як діагностувати?

Біполярний розлад є клінічним діагнозом.

Нині не існує біомаркерів або нейровізуалізаційних досліджень, за допомогою яких можна встановити діагноз.

Діагностика може включати спрямоване опитування пацієнта та родичів, ретельний збір анамнезу та застосування опитувальників.

Найбільш вивченими інструментами скринінгу є опитувальник розладів настрою (Mood Disorders Questionnaire) та Контрольний список гіпоманії 32 (Hypomania Checklist 32).

Слід провести детальне опитування про минулі маніакальні, гіпоманіакальні та депресивні епізоди, особливо у пацієнтів з раннім початком захворювання (у віці молодше 25 років), наявністю в анамнезі ≥5 депресивних епізодів та сімейного анамнезу біполярного розладу.

Для біполярного розладу, на відміну від великого депресивного розладу, характерні несприйнятливість до антидепресантів, індукція маніакальних або гіпоманіакальних симптомів при лікуванні антидепресантами та поліморбідність.

Загальні діагностичні критерії для біполярних та пов’язаних з ними розладів Американської психіатричної асоціації (American Psychiatric Association) опубліковані в Діагностичному та статистичному посібнику з психічних розладів, 5-те видання (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders).

БР-I: критерії, що відповідають щонайменше 1 маніакальному епізоду, якому міг передувати або за яким слідував гіпоманіакальний епізод, або великий депресивний епізод (гіпоманіакальні або великі депресивні епізоди не обов’язково діагностувати).

БР-II: критерії, що відповідають мінімум 1 поточному або минулому гіпоманіакальному епізоду та великому депресивному епізоду; маніакальні епізоди відсутні.

Циклотимічний розлад: характерні гіпоманіакальні симптоми, що не відповідають критеріям гіпоманіакальних епізодів, та депресивні симптоми, що не відповідають критеріям великих депресивних епізодів у численних періодах (мінімум у 50% випадків) протягом як мінімум 2 років (1 рік у осіб у віці).

Уточнені біполярні та споріднені розлади: біполярноподібні явища, які не відповідають критеріям БР-І, БР-ІІ або циклотимічного розладу, оскільки їх ступінь тяжкості чи тривалість недостатні:

  • короткочасні гіпоманіакальні епізоди та великий депресивний розлад;
  • гіпоманіакальні епізоди з недостатніми симптомами та великий депресивний епізод;
  • гіпоманіакальний епізод без попереднього депресивного епізоду;
  • короткочасна циклотимія.

Неуточнені біполярні та споріднені розлади: характерні симптоми біполярних та споріднених розладів, які викликають клінічно значущий дистрес чи погіршення у соціальних, професійних чи інших важливих галузях функціонування. У той самий час вираженість / набір симптомів відповідає БР-I і БР-II.

Важливо! Слід виключити зв’язок депресивних / гіпоманіакальних симптомів і епізодів, що відзначаються, з фізіологічними ефектами різних речовин, включаючи наркотичні, або іншими захворюваннями.

Для БР-I та БР-II характерні швидка циклічність (≥4 окремих епізодів протягом 12-місячного періоду) або сезонні патерни. Крім того, можуть виявлятися психотичні риси, кататонія, тривожний дистрес, меланхолійні риси.

Марення, що відповідає настрою, може виникати як у депресивному, так і маніакальному епізоді, включаючи марення провини або грандіозне марення влади та багатства. Психотичні риси за визначенням відсутні в гіпоманіакальних епізодах.

Змішаний біполярний розлад: при біполярному розладі можуть фіксуватися маніакальні або гіпоманіакальні епізоди зі змішаними рисами, що відповідають повним критеріям манії або гіпоманії та мають мінімум 3 з нижчеперелічених ознак або симптомів:

  • пригнічений настрій;
  • ангедонія;
  • психомоторна загальмованість;
  • невмотивована втома;
  • надмірне невмотивоване почуття провини;
  • повторювані думки про смерть.

Великі депресивні епізоди зі змішаними ознаками відповідають усім критеріям великого депресивного епізоду, при цьому фіксуються щонайменше 3 з наступних ознак або симптомів:

  • експансивний настрій;
  • грандіозність;
  • підвищена балакучість;
  • політ ідей;
  • підвищена цілеспрямована активність;
  • потурання діям із високим потенціалом «болючих наслідків»;
  • знижена потреба уві сні.

Змішані ознаки відзначаються протягом більшості днів на рік.

Діагностичні критерії DSM-5 для БР-І

Маніакальну фазу діагностують за наявності періоду стійко підвищеного чи дратівливого настрою, що поєднується з підвищеною активністю та енергійністю, тривалістю не менше 7 послідовних днів або передбачає госпіталізацію. Маніакальний епізод виявляють за наявності як мінімум 3 із нижчеперелічених ознак (або 4, якщо настрій дратівливий):

  • підвищена самооцінка чи грандіозність;
  • знижена потреба уві сні;
  • нав’язлива балакучість;
  • потік ідей чи стрибки думок;
  • підвищене відволікання, зниження концентрації уваги;
  • підвищена цілеспрямована активність (соціальна, на роботі чи в школі, чи сексуальна) чи психомоторне збудження (нецільова активність);
  • надмірна участь у ризикованій діяльності (екстремальне керування, нестримні покупки, сексуальна необачність або нерозумні ділові інвестиції).

При цьому симптоми не пов’язані з іншими захворюваннями чи вживанням психоактивних речовин та лікарських засобів.

Ступінь тяжкості симптомів маніакального епізоду значно вищий, ніж симптомів гіпоманіакального епізоду, і вони призводять до порушення соціального чи професійного функціонування або передбачають госпіталізацію.

Гіпоманіакальний епізод характеризується зміною функціонування, нехарактерною для людини та помітною для її оточення. При цьому не фіксується виражених порушень та психозу.

Тяжкий депресивний епізод характеризується наявністю ≥5 з наступних симптомів щодня або майже щодня протягом 2-тижневого періоду поспіль:

  • пацієнт відзначає пригнічений настрій більшу частину доби (або пригнічений настрій хворого відзначають його близькі);
  • ангедонія більшу частину дня;
  • ненавмисне зменшення / збільшення маси тіла або зниження / підвищення апетиту;
  • безсоння чи гіперсомнія;
  • психомоторне збудження чи загальмованість;
  • втома чи зниження енергійності;
  • почуття нікчемності, надмірної чи недоречної провини;
  • зниження концентрації уваги чи нерішучість;
  • повторювані думки про смерть або суїцид.

При цьому для діагностики депресивного епізоду ангедонія та пригнічений настрій — обов’язкові симптоми.

Додаткові методи обстеження:

  • аналіз сечі на вживання наркотичних речовин;
  • загальний аналіз крові;
  • біохімічний аналіз крові;
  • визначення функції щитоподібної залози для виключення гіпотиреозу;
  • рівні вітамінів групи B та фолієвої кислоти у плазмі крові.

Лікування біполярного розладу

Первинна мета лікування — досягнення у пацієнта з манією / гіпоманією або депресією симптоматичного одужання та стабільного настрою. Після стабілізації показана підтримувальна терапія (як лікарська, так і нелікарська), спрямована на підтримку еутимії (недепресивного, досить позитивного настрою), зменшення вираженості клінічно значущих підпорогових симптомів та профілактику рецидиву повномасштабних епізодів манії та депресії.

Як лікувати біполярний розлад?

Виділяють лікування маніакального, гіпоманіакального, гострого депресивного епізодів та підтримувальне лікування.

Маніакальний епізод

Манія є нагальною медичною ситуацією. Найчастіше показана госпіталізація до психіатричної установи.

Спочатку лікування спрямоване на стабілізацію стану збудженого пацієнта. За можливості слід забезпечити заспокійливу атмосферу з мінімальними стимулами. Застосовуються бензодіазепіни, антипсихотичні препарати (арипіпразол, азенапін, каріпразин, кветіапін чи рисперидон), стабілізатори настрою (літій чи вальпроат натрію). Електросудомна терапія може застосовуватися при тяжкій формі резистентної манії.

Вальпроат не слід застосовувати у жінок дітородного віку через тератогенні властивості.

Лікування гіпоманіакального епізоду аналогічне до такого маніакального, при цьому зазвичай застосовуються нижчі дози лікарських засобів. Крім того, при гіпоманії немає потреби у госпіталізації.

Гостра біполярна депресія — залежно від ступеня тяжкості та ризику самоушкодження / суїциду терапія може проводитися амбулаторно чи стаціонарно.

Якщо хворий на момент розвитку депресивного епізоду не приймає підтримувальної терапії з приводу депресивного розладу, монотерапія першої лінії включає кветіапін, оланзапін або луразидон. Також можна проводити комбіноване лікування оланзапіном та флуоксетином; літієм та ламотриджином; луразидоном та літієм або вальпроатом.

Когнітивно-поведінкова терапія біполярного розладу рекомендується на додаток до фармакотерапії.

При рефрактерній біполярній депресії, наявності психотичних ознак та високого ризику самогубства може бути рекомендована електросудомна терапія.

Антидепресанти не рекомендуються як монотерапія при біполярному розладі.

Підтримувальне лікування в більшості випадків необхідне безперервно протягом багатьох років. Стабілізатори настрою та атипові антипсихотики окремо або в поєднанні є основою підтримувальної фармакотерапії. За оцінками експертів, літій ефективний для профілактики маніакального, депресивного та змішаного рецидиву, а також зниження ризику суїциду. При цьому показаний моніторинг концентрації літію у плазмі крові.

Пацієнтам із супутніми розладами, включаючи розлад особистості, СДВГ, тривожні розлади або зловживання психоактивними речовинами, показане лікування цих розладів на додаток до терапії біполярного розладу.

Диференційна діагностика

Чим небезпечний біполярний розлад?

Біполярний розлад порушує здатність хворого виконувати щоденні завдання, вибудовувати соціальні взаємодії.

Біполярний розлад пов’язаний з підвищеним ризиком летального наслідку від усіх причин, включаючи серцево-судинні захворювання та інсульт, значно підвищеним ризиком суїциду та летального наслідку від інших насильницьких причин.

Ускладнення цього захворювання включають:

ГоловнаКошикОбране