Атріовентрикулярна блокада Довідник

Що таке атріовентрикулярна блокада?

Атріовентрикулярна (AV) блокада — це затримка або порушення провідності електричного імпульсу від передсердь до шлуночків. AV-провідність визначають шляхом оцінки взаємозв’язку між зубцем P та комплексом QRS. У нормі зубець P передує кожному комплексу QRS з фіксованим інтервалом P–R 120–200 мс.

AV-блокада може бути пов’язана з анатомічними або функціональними порушеннями провідної системи серця. Це порушення нормальної електричної активності може бути тимчасовим чи постійним. Провідність при цьому може характеризуватися як уповільнена, уривчаста або відсутня. Крім того, виділяють 3 ступеня AV-вузлової блокади, при цьому 2-й ступінь розподіляється на 2 типи: Мобітца I або II.

AV-блокада: причини

Уповільнення AV-провідності, AV-блокада I ступеня, можна виявити при підвищеному тонусі блукаючого нерва, наприклад, у спортсменів.

Водночас у більшості випадків AV-блокада пов’язана з розвитком захворювань серця, зокрема такими:

хронічний ідіопатичний фіброз, склероз та кальциноз провідної системи серця (наприклад при хворобі Лева — Ленегра) є причиною близько 50% усіх випадків AV-блокади;
ішемічна хвороба серця (її частка становить близько 40% випадків AV-блокади);
гіперкаліємія;
кардіоміопатії, зокрема гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія;
інфільтративні захворювання, такі як саркоїдоз та амілоїдоз;
інфекційні причини, такі як хвороба Лайма, ревматизм, інфекційний ендокардит;
аутоімунні захворювання, такі як системний червоний вовчак;
інтоксикація препаратами дигіталісу, хінідином, передозування блокаторів бета-адренорецепторів, антагоністів кальцію та інших антиаритмічних засобів;
ушкодження провідної системи серця при кардіохірургічних операціях;
спадкові захворювання, уроджені вади серця.

AV-блокада: патогенез

AV-блокада I ступеня може розвиватися внаслідок розвитку порушень у різних місцях провідної системи. До рівнів затримки провідності належать передсердя, AV-вузол (найчастіше фіксують при AV-блокаді серця I ступеня), пучок Гіса, гілки пучка Гіса, система Пуркіньє. AV-блокада II ступеня типу Мобітца I зазвичай розвивається в межах AV-вузла, тоді як AV-блокада II ступеня типу Мобітца II в основному розвивається внаслідок захворювання провідної системи нижче рівня AV-вузла (у пучку Гіса та в гілках пучка Гіса). При AV-блокаді III ступеня передсердні імпульси не можуть досягти шлуночка — вона може розвиватися в AV-вузлі або в спеціалізованій інфранодальній провідній системі.

AV-блокада: діагностика

Основа діагностики AV-блокади — електрокардіограма (ЕКГ). Водночас важливо зібрати анамнез, провести опитування та огляд пацієнта.

Збір анамнезу у пацієнтів з підозрою на AV-блокаду повинен включати:

виявлення в анамнезі хвороб серця, як уроджених, так і набутих;
повний список препаратів, що приймає пацієнт, та їх дози. Особливий інтерес становлять блокатори бета-адренорецепторів, кальцієвих каналів, антиаритмічні препарати, дигоксин;
нещодавні кардіохірургічні втручання та процедури;
наявність ознак та симптомів, пов’язаних з іншими системними захворюваннями (амілоїдоз, саркоїдоз);
переносимість фізичного навантаження;
потенційний ризик укусів кліщів/укус кліща в анамнезі.

AV-блокада: симптоми

У більшості випадків AV-блокада має безсимптомний перебіг та її діагностують лише за ЕКГ.

Наступні симптоми повинні викликати занепокоєння:

задишка;
невмотивована втома;
біль у грудях;
пресинкопе або непритомність;
раптова зупинка серця.

Повна AV-блокада: клінічна картина.

Розвиток AV-блокади III ступеня характеризується розвитком вираженої брадикардії, симптомів гіпоперфузії (невмотивованої втоми, болю в ділянці серця, запаморочення), нападів Морганьї — Адамса — Стокса (раптової блідості шкірних покривів, слабкість і втрата свідомості), асистолії.

AV-блокада: ступені

Ступені AV-блокади визначають залежно від ЕКГ-ознак (таблиця).

Таблиця. AV-блокада: ЕКГ-ознаки

Ступінь AV-блокади	Ознаки
I ступінь	Зубці P завжди передують комплексам QRS, але відмічають подовження інтервалу P–R понад 200 мс. Тобто хоча імпульс і сповільнений, він все ж таки здатний дійти до шлуночків. Характерний правильний синусовий ритм, форма та тривалість комплексу QRS не змінені. Якщо інтервал P–R становить більше 300 мс, це вважається «вираженою» AV-блокадою I ступеня, і зубці P можуть бути приховані за попереднім зубцем T.
II ступінь, тип Мобітца I (з періодикою Самойлова — Венкебаха)	Фіксують прогресивне подовження інтервалу P–R, яке в кінцевому підсумку призводить до непроведення зубця Р — випадання комплексу QRS. Незважаючи на те що інтервал P–R поступово збільшується, інтервал P–P залишається відносно незмінним. Інтервал P–R після комплексу, що випав, коротший, ніж інтервал P–R, який був до випадання комплексу, тобто інтервал P–R перед комплексом, що випав, є найдовшим у циклі, а інтервал P–R після комплексу, що випав, є найкоротшим, оскільки цикл починається заново. Комплекс QRS нормальної форми та тривалості. Тривалість періодів визначають за співвідношенням P:QRS — 2:1, 3:1, 4:1, 5:1.
II ступінь, тип Мобітца II	На відміну від типу Мобітца I (Венкебаха), прогресивного подовження інтервалу R–P не виявляють; натомість інтервал R–R залишається постійним, а зубці P виникають з постійною частотою з незмінними інтервалами R–P. Характерно передчасне випадання окремих шлуночкових комплексів. Комплекс QRS, як правило, розширений та деформований. Можливе фіксоване співвідношення P:QRS (наприклад 2:1, 3:1)
III ступінь — повна блокада	Відсутня AV-вузлова провідність, і зубці P ніколи не пов’язані з комплексами QRS (AV-дисоціація). Регулярний шлуночковий ритм. Інтервали Р–Р і R–R постійні, але інтервали R–R більші, ніж інтервали Р–Р. Шлуночкові комплекси розширені, деформовані. Кількість шлуночкових скорочень не перевищує 40–45 уд./хв

AV-блокада І ступеня — це доброякісний стан, який не призводить до будь-якої гемодинамічної нестабільності. Жодного специфічного лікування не потрібно.

AV-блокада II ступеня типу Мобітца I зазвичай розвивається внаслідок оборотної блокади провідності на рівні AV-вузла. Причини її розвитку включають оборотну ішемію, міокардит, підвищений тонус блукаючого нерва, статус після кардіохірургічного втручання або застосування лікарських засобів, що уповільнюють AV-вузлову провідність (наприклад блокаторів бета-адренорецепторів, недигідропіридинових блокаторів кальцієвих каналів, аденозину).

Диференціація AV-блокади Мобітца I типу (Венкебаха) та AV-блокади Мобітца II типу важлива, оскільки ведення та лікування різняться. Тип Мобітца I часто є доброякісним ритмом. У більшості пацієнтів захворювання має безсимптомний перебіг, і гемодинамічні порушення, як правило, мінімальні. Ризик прогресування блокади серця типу Мобітца I (Венкебаха) до III ступеня (повного) набагато нижчий, ніж при типі Мобітца II. Пацієнтам, які не мають симптомів, лікування не потрібно і їх можна спостерігати амбулаторно. У пацієнтів із симптомами зазвичай ефективне введення атропіну та рідко потрібна постійна кардіостимуляція. Порушення AV-провідності, спричинене прийомом лікарських засобів, часто оборотне після припинення дії етіологічного агента.

ІІ ступінь, тип Мобітца ІІ. Блокада проведення, як правило, розвивається нижче AV-вузла: на рівні пучка Гіса, обох гілок пучка Гіса або 3 пучків пучка Гіса (тобто лівого переднього пучка, лівого заднього пучка та правої гілки пучка Гіса). У цьому разі клітини не стомлюються поступово, як при типі Мобітца I, а раптово і непередбачувано перестають проводити суправентрикулярний імпульс. Оскільки дефект провідності виникає нижче AV-вузла і часто дистальніше за пучок Гіса, він нерідко призводить до утворення широких комплексів QRS зміненого вигляду. AV-блокада II ступеня типу Мобітца ІІ часто є результатом структурного ушкодження провідної системи, наприклад, унаслідок інфаркту міокарда, фіброзу або некрозу. Інші причини включають ідіопатичний фіброз провідної системи, аутоімунні (наприклад системний склероз або системний червоний вовчак) або запальні (наприклад міокардит, хвороба Лайма або ревматична лихоманка) захворювання, інфільтративні захворювання міокарда (гемохроматоз, саркоїдоз або амілоїдоз), вплив лікарських засобів (наприклад блокаторів бета-адренорецепторів, недигідропіридинових блокаторів кальцієвих каналів, наперстянки, аденозину або аміодарону) або статус після кардіохірургічної операції (наприклад пластика мітрального клапана). AV-блокада типу Мобітца II може бути пов’язана з тяжкою брадикардією та гемодинамічною нестабільністю. Характерний високий ризик прогресування до (повної) блокади серця ІІІ ступеня чи асистолії. Оскільки початок випадання ударів може статися раптово і несподівано, гемодинамічна нестабільність і наступна непритомність і можлива раптова серцева смерть можуть статися будь-якої миті. Отже, пацієнтам потрібний постійний кардіостимулятор. Застосування атропіну при типі Мобітца ІІ може збільшити блокаду та підвищити ризик повної блокади серця або асистолії.

У випадках, коли кожен другий комплекс QRS випадає, ніколи не буває 2 послідовних інтервалів P–R. Так, відмічено недостатньо інформації для оцінки інтервалу P–R для подальшої класифікації блокади як AV-блокади типу Мобіца I (Венкебаху) або AV-блокади типу Мобіца II.

Що відрізняє AV-блокаду II ступеня від (повної) блокади серця ІІІ ступеня? Зберігається зв’язок між зубцями P та комплексами QRS.

III ступінь (повний). При III ступені або повній блокаді серця надшлуночкові імпульси, що генеруються, не доходять до шлуночків. Одночасно виникають 2 незалежні ритми — передсердь і шлуночків (характерна брадикардія з частотою 40–45 і менше серцевих скорочень за 1 хв). Серцева блокада III ступеня є кінцевим результатом AV-блокади II ступеня, що прогресивно погіршується. Повна блокада серця часто є наслідком тих самих причин, що і тип Мобітца I і II. Інші причини включають нижній інфаркт міокарда та дегенерацію провідної системи. У пацієнтів із повною блокадою серця фіксують високий ризик розвитку асистолії, шлуночкової тахікардії та раптової серцевої смерті. Потрібно встановити постійний кардіостимулятор.

AV-блокада: лікування

Лікування AV-блокади проводять залежно від її ступеню та типу.

Як правило, пацієнтам з AV-блокадою І та ІІ ступеня типу Мобітца І терапія не показана. Їм рекомендується регулярне спостереження.

Пацієнти з I ступенем та безсимптомною AV-блокадою типу Мобітца І зазвичай можуть продовжувати свою звичайну діяльність, але їм слід рекомендувати уникати прийому лікарських засобів, які можуть подовжувати інтервал P–R.

У пацієнтів з вищим ступенем AV-блокади (AV-блокада типу Мобітца ІІ–ІІІ ступеня) виявляється тенденція до тяжкого пошкодження провідної системи. Такі пацієнти мають високий ризик розвитку асистолії, шлуночкової тахікардії або раптової серцевої смерті. Отже, їм потрібна термінова госпіталізація для проведення кардіомоніторингу, подальше обстеження, розгляд можливості резервної тимчасової кардіостимуляції в кожному конкретному випадку і, зрештою, встановлення постійного кардіостимулятора.

Використання тимчасового кардіостимулятора повинно бути якомога коротшого терміну, враховуючи високу частоту розвитку ускладнень у пацієнтів, яким встановили тимчасовий трансвенозний кардіостимулятор і ризик перфорації серця.

Так, тимчасовий трансвенозний кардіостимулятор слід переважно використовувати як крайній захід, коли відповідь на стимулюючі хронотропні препарати, такі як ізопротеренол, епінефрин або низькі дози допаміну, недостатня. Тимчасова трансвенозна стимуляція в ідеалі повинна бути обмежена випадками AV-блокади високого ступеня без стабільного вислизного ритму та небезпечних для життя брадіаритмій, які можуть розвинутися під час інтервенційних процедур, таких як черезшкірне коронарне втручання або при гострому інфаркті міокарда із супутньою системною інфекцією, коли слід відкласти встановлення постійного електрокардіостимулятора до лікування інфекції.

Отже, за наявності показань для кардіостимуляції слід провести імплантацію постійного кардіостимулятора якнайшвидше.

AV-блокада: невідкладна допомога

При гострій AV-блокаді I ступеня:

скасувати прийом лікарських засобів, що уповільнюють AV-провідність;
атропін 1 мг на 20 мл фізіологічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно.

При гострій AV-блокаді II ступеня:

скасувати прийом препаратів, що уповільнюють AV-провідність;
атропін 1 мг на 20 мл фізіологічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно до загальної дози 0,04 мг/кг маси тіла хворого;
за відсутності ефекту гемодинамічної нестабільності пацієнта — встановлення тимчасового чи постійного кардіостимулятора.

Повна AV-блокада: невідкладна допомога

При проксимальній (джерело ритму розташоване в AV-вузлі нижче місця блокади) формі повної AV-блокади, що гостро розвинулася, за наявності оборотних причин її розвитку (гіперкаліємія, передозування лікарських засобів) показано введення атропіну 1 мг на 20 мл фізіологічного розчину хлориду натрію внутрішньовенно до загальної дози 0,04 мг/кг маси тіла хворого і потім при необхідності проведення тимчасової кардіостимуляції.
При дистальній формі AV-блокади ІІІ ступеня показано термінове проведення електрокардіостимуляції.
При неможливості проведення електрокардіостимуляції — введення допаміну внутрішньовенно крапельно.

Усі пацієнти повинні бути поінформовані про тривожні симптоми гіпоперфузії, такі як невмотивована втома, запаморочення, непритомність, переднепритомні стани або біль у ділянці серця. У разі виникнення цих симптомів слід своєчасно звертатися за медичною допомогою.

AV-блокада: диференційна діагностика

Після встановлення діагнозу слід виявити можливі причини розвитку захворювання, зокрема ішемічну хворобу серця, аутоімунні захворювання у пацієнтів молодого віку, які можуть спричинити фіброз провідної системи, прийом препаратів та електролітні порушення, такі як гіперкаліємія.

AV-блокада: ускладнення

Непритомність і пов’язані з непритомністю травми.
Шлуночкова тахікардія.
Зупинка серця.
Інфекційні ускладнення під час імплантації кардіостимулятора.
Обмеження щодо проведення низки обстежень та втручань (наприклад можливі обмеження щодо проведення магнітно-резонансної томографії, застосування електрокоагулятора).

Розділи