Акромегалія

Содержание

Акромегалія та гігантизм є двома різними, але пов’язаними станами, викликаними надмірним рівнем соматотропного гормону (СТГ), який виробляється передньою часткою гіпофіза. Головна відмінність між цими станами полягає у тому, коли починається надмірна секреція СТГ, — до чи після закриття ростових зон (епіфізів) кісток.

Акромегалія розвивається у дорослих, коли епіфізи трубчастих кісток вже зрослися. Надмірний рівень СТГ у цьому випадку призводить до збільшення розмірів кистей рук, стоп, лицьової частини черепа, а також гіперплазії м’яких тканин, кісток і внутрішніх органів. Симптоми акромегалії розвиваються повільно і можуть включати зміни у зовнішності, збільшення розміру рук і ніг, грубі риси обличчя, збільшення язика та зміни зубощелепної системи. Також можуть виникати серйозніші захворювання, такі як цукровий діабет, гіпертензія та підвищений ризик розвитку серцево-судинних захворювань.

Гігантизм діагностується у дітей та підлітків, у яких епіфізи ще не закрилися. Надмірний рівень СТГ у цьому разі викликає прискорене зростання довгих кісток, що призводить до надмірного зростання та збільшення росту тіла в цілому. Симптоми гігантизму можуть включати прискорене зростання, підвищену стомлюваність, слабкість та порушення гормонального балансу.

Лікування обох станів часто включає хірургічне видалення аденоми гіпофіза, що викликає надмірний рівень СТГ, а також медикаментозне лікування для зниження рівня СТГ та променеву терапію. Важливо розпочати лікування якомога раніше, щоб мінімізувати ускладнення та покращити якість життя пацієнтів.

Причини

Акромегалія — це стан, викликаний надмірним виробленням СТГ, що призводить до значних змін в організмі. Однією з основних причин цього є соматична мутація у Gs-протеїні, що веде до постійної активації рецепторів соматоліберину (СРГ). Це, своєю чергою, викликає прискорений розподіл соматотропних клітин та їх надмірну активність, що веде до неприборканого вивільнення СТГ. Іноді, але набагато рідше, акромегалію може спровокувати СРГ, що продукується поза нормою, наприклад нейроендокринними пухлинами в легенях, підшлунковій залозі або шлунково-кишковому тракті.

Це захворювання також може супроводжуватися первинним гіперпаратиреозом або нейроендокринними пухлинами підшлункової залози, особливо в контексті синдрому множинної ендокринної неоплазії 1-го типу (МЕН-1). Крім того, акромегалія може поєднуватися з гіперпролактинемією, яка часто є результатом розвитку пухлин, що продукують і СТГ, і пролактин, або через тиск, що чиниться на гіпофізарну ніжку пухлиною.

Надмірний рівень СТГ призводить до підвищеного виробництва соматомединів, особливо IGF-1, у печінці та периферичних тканинах. IGF-1 зумовлює клітинний поділ в тканинах, на які він впливає, що викликає гіперплазію як м’яких, так і кісткових тканин, що характеризуються збільшенням розмірів кистей рук, стоп, черепа, а також внутрішніх органів. Ці зміни не лише впливають на зовнішній вигляд та функціонування органів, а й можуть супроводжуватися низкою серйозних проблем.

Клінічна картина

Акромегалія — захворювання, розвиток якого веде до серйозних та численних змін в організмі людини, зумовлених надмірною секрецією СТГ. Прояви цього захворювання можуть бути різноманітними і включають як локальні, так і системні симптоми.

Серед ранніх ознак акромегалії часто фіксуються зміни зору, пов’язані зі зростанням пухлини гіпофіза, яка може чинити тиск на «перехрестя зорових нервів», викликаючи звуження поля зору. Ці симптоми зазвичай розвиваються протягом кількох років.

Загальні прояви захворювання включають рясне потовиділення, регулярний головний біль, збільшення маси тіла і набряк м’яких тканин. Також відмічається зміна тембру голосу через вплив на голосові зв’язки.

Зовнішні зміни, характерні для акромегалії, включають збільшення розмірів кистей рук, стоп, лицьової частини черепа, зокрема носу та щелепи, а також зміни у структурі обличчя, роблячи риси грубішими. Зростання волосся на тілі може збільшуватися, що називається гіпертрихозом.

Серцево-судинна система зазнає значного впливу, включаючи розвиток артеріальної гіпертензії, збільшення розмірів серця та серцеву недостатність, що може виявлятися задишкою та порушеннями ритму серця. При тривалому перебігу захворювання можлива поява клапанних вад, ішемічної хвороби серця та ризик інсульту.

Дихальна система також піддається впливу акромегалії, що може призвести до розвитку синдрому обструктивного апное уві сні. У більш тяжких випадках та при тривалому перебігу захворювання можлива поява бронхоектазів та емфіземи легень.

Ці численні симптоми акромегалії свідчать про серйозну дію захворювання на різні системи організму, тому необхідні своєчасна діагностика та комплексний підхід до лікування.

Акромегалія є складним захворюванням, що чинить багатогранний вплив на різні системи організму, включаючи метаболічні та гормональні функції, травну, сечостатеву, нервову та кістково-суглобову системи, а також підвищує ризик розвитку деяких видів злоякісних новоутворень.

Метаболічні та гормональні порушення, такі як цукровий діабет, гіперінсулінізм, гіперліпідемія та гіперкальціурія, є частими супутниками акромегалії. Ці порушення можуть супроводжуватися захворюваннями щитоподібної залози, включаючи гіпертиреоз та зоб, а також гіпогонадизмом та симптомами, що вказують на можливе співіснування з гіперпаратиреозом або пухлинами підшлункової залози.

Травна система також зазнає змін: можливі закрепи через зміни у структурі товстої кишки, ризик формування поліпів та дивертикул, що підвищує ймовірність розвитку раку товстого кишечнику.

У сфері сечостатевої системи акромегалія може спричинити порушення менструального циклу, безпліддя, зниження сексуального потягу та проблеми з ерекцією, а також зумовлювати розвиток міоми матки та доброякісної гіперплазії передміхурової залози. Ці симптоми можуть бути особливо значущими за наявності синдрому МЕН-1.

Нервова система піддається впливу через головний біль, звуження поля зору через тиск пухлини на зорові нерви та різні парестезії, включаючи тунельний карпальний синдром.

Кістково-суглобова система реагує болем, деформаціями, остеопорозом, що вказує на дегенеративно-дистрофічні зміни в кістках та суглобах.

Крім того, акромегалія підвищує ризик розвитку злоякісних новоутворень, включаючи рак товстої кишки, щитоподібної, молочної та передміхурової залози, підкреслюючи важливість регулярного медичного спостереження та своєчасної діагностики.

Таким чином, акромегалія є серйозним захворюванням з широким спектром впливу на організм, що потребує комплексного підходу до лікування та моніторингу стану здоров’я пацієнта.

Діагностика

Допоміжні дослідження

Для діагностики акромегалії — стану, що характеризується надмірною продукцією СТГ, використовуються спеціалізовані лабораторні тести. Вони дозволяють точно оцінити рівні гормонів в організмі та визначити, чи відповідають вони нормальним значенням.

На початку діагностичного процесу важливо переконатися, що вихідний рівень СТГ у межах норми. Це є основою для подальших досліджень, оскільки саме відхилення від норми можуть вказувати на наявність захворювання.

Одним із ключових тестів є пероральний глюкозотолерантний тест, під час якого пацієнту вводять 75 г глюкози, після чого через 2 год вимірюють концентрацію СТГ. Нормальна реакція організму передбачає зниження рівня СТГ, але у разі акромегалії цей процес пригнічується, і концентрація СТГ не опускається нижче за певний поріг — 46 пмоль/л (або 1,0 мкг/л), якщо вимірювання проведено імунохімічним методом. Варто зазначити, що результати, отримані радіоімунним методом, можуть бути приблизно в 2,5 раза вищими через особливості методики.

Ще одним важливим індикатором є рівень інсуліноподібного фактора росту 1 (IGF-1), який має відповідати віковим та статевим нормам. Перевищення цих норм може свідчити про наявність акромегалії, оскільки IGF-1 відіграє ключову роль у регуляції росту та розвитку тканин.

Таким чином, комплексне використання цих лабораторних тестів дозволяє не тільки підтвердити діагноз «акромегалія», але й оцінити рівень вираженості гормональних порушень, що має важливе значення для планування лікування та моніторингу стану пацієнта.

При діагностиці акромегалії, захворювання, викликаного надмірною продукцією СТГ, потрібен комплексний підхід, що включає візуалізаційні та офтальмологічні дослідження, а також перевірку на супутні стани.

У рамках візуалізаційних методів діагностики ключову роль відіграють магнітно-резонансна (МРТ) та комп’ютерна (КТ) томографія, за допомогою яких можна виявити наявність аденом гіпофізу. Більшість із цих пухлин класифікуються як макроаденоми, що вирізняються своїми значними розмірами.

Офтальмологічне обстеження включає оцінку очного дна і перевірку полів зору. Це особливо важливо, оскільки макроаденоми, що поширюються за межі турецького сідла, можуть чинити тиск на перехрестя зорових нервів, що призводить до бітемпоральної геміанопсії — специфічного порушення поля зору.

На додаток до цього важливо провести діагностику щодо супутніх захворювань, таких як гіпопітуїтаризм — стан, при якому можливе пригнічення функцій здорової частини аденогіпофіза під впливом пухлини, та первинний гіпертиреоз. При акромегалії часто відмічають розвиток зобу, при цьому вузли в щитоподібній залозі можуть набувати автономності.

Таким чином, комплексна діагностика акромегалії дозволяє не тільки точно встановити діагноз, але й оцінити загальний стан здоров’я пацієнта, виявивши можливі супутні захворювання та порушення, що є вкрай важливим для розробки ефективного плану лікування.

Лікування

Лікування акромегалії спрямоване на досягнення двох основних цілей: повне одужання та контроль над захворюванням. Ці цілі реалізуються через різні методи лікування, включаючи оперативне втручання та медикаментозну терапію.

Перша мета — досягнення повного одужання, можливого переважно шляхом хірургічного втручання. Успішне одужання характеризується зниженням концентрації СТГ у плазмі крові до рівня менше 46 пмоль/л (або 1,0 мкг/л) під час перорального толерантного тесту на глюкозу. Крім того, необхідно, щоб рівень інсуліноподібного фактора росту 1 (IGF-1) відповідав віковим та статевим нормам. Ефективність оперативного лікування та досягнення цілей одужання оцінюються через 3–6 міс після втручання.

Друга мета — підтримка захворювання під контролем, особливо при медикаментозному лікуванні, наприклад аналогами соматостатину. Під контрольованим захворюванням розуміється стан, при якому СТГ у плазмі крові підтримується на рівні менше 46 пмоль/л і одночасно досягається зниження концентрації IGF-1 до норм, що відповідають віку та статі пацієнта. Це потребує регулярного моніторингу та коригування лікування для підтримки оптимальних рівнів гормонів.

Таким чином, комплексний підхід до лікування акромегалії, включаючи оперативні методи та медикаментозну терапію, спрямований на нормалізацію рівнів СТГ та IGF-1, що дозволяє досягати повного одужання або ефективного контролю над захворюванням.

Хірургічне лікування

Основним методом лікування акромегалії, спричиненої пухлиною гіпофіза, є хірургічне втручання. Переважним підходом до видалення такої пухлини є трансфеноїдальна операція, яка передбачає доступ до пухлини через носові пазухи. Для покращення результатів операції та мінімізації ризиків часто застосовуються аналоги соматостатину пролонгованої дії під час підготовки пацієнта до хірургічного втручання. Ці препарати сприяють зменшенню розміру пухлини та зниженню рівня соматотропного гормону у плазмі крові, що полегшує проведення операції та може значно підвищити шанси на повне одужання пацієнта після видалення пухлини.

Фармакологічне лікування

Фармакологічне лікування акромегалії включає застосування аналогів соматостатину пролонгованої дії, які відіграють ключову роль у контролі цього захворювання.

Одним із основних препаратів є октреотид, що вводиться внутрішньом’язово у початковій дозі 20 мг 1 раз на місяць. Якщо після 3 міс лікування рівень IGF-1 не нормалізується, дозу октреотиду рекомендується підвищити до 30 або 40 мг 1 раз на місяць. Альтернативним препаратом є ланреотид, який вводять підшкірно в дозі 60–120 мг кожні 4 тиж. При досягненні хорошої ефективності терапії ланреотидом можливе збільшення інтервалу між ін’єкціями до 6–8 тиж при дозі 120 мг.

Фармакологічне лікування особливо показано у таких випадках:

• перед операцією для зменшення розмірів макроаденоми гіпофізу, особливо якщо пухлина інфільтрує навколишні тканини. Застосування аналогів соматостатину часто призводить до зменшення пухлини та нормалізації рівня СТГ, що полегшує її хірургічне видалення;
• після хірургічного лікування, якщо воно не спричинило бажаного результату, для підтримки контролю над рівнями СТГ та IGF-1;
• для пацієнтів, в яких оперативне лікування неможливе за медичними показаннями, або у разі відмови від операції, з метою зменшення вираженості симптомів захворювання.

Якщо аналоги соматостатину не дають очікуваного ефекту, то може бути призначений допамінергічний препарат або пегвісомант — антагоніст рецепторів СТГ. У крайніх випадках, якщо медикаментозне лікування не дає результатів, розглядаються повторне хірургічне втручання або променева терапія. Ці заходи спрямовані на зниження виробництва СТГ, контроль над симптомами акромегалії та підвищення якості життя пацієнтів.

Променева терапія

Променева терапія є важливим ад’ювантним методом лікування акромегалії, який застосовується після невдалих спроб хірургічного та фармакологічного лікування. Стереотаксична та конформна променева терапія спрямована на точну дію на ділянку пухлини, мінімізуючи ураження здорових тканин. Цей метод може стати ключем до нормалізації рівня СТГ, проте важливо розуміти, що цей процес може тривати кілька років після завершення курсу променевої терапії.

У період очікування нормалізації рівня СТГ пацієнтам часто призначають лікування аналогами соматостатину, щоб контролювати симптоми та рівні гормонів. Однак необхідно враховувати можливі побічні ефекти променевої терапії, серед яких найбільш значущою є гіпофункція гіпофізу. При цьому стані необхідні регулярне медичне спостереження і контрольні обстеження для оцінки функції гіпофіза та корекції терапії відповідно до поточних потреб організму пацієнта.

Таким чином, променева терапія є допоміжним методом лікування акромегалії, що передбачає тривале відновлення нормального рівня СТГ і необхідність уважного моніторингу стану здоров’я пацієнта.

Прогноз

Прогноз одужання після хірургічного лікування акромегалії тісно пов’язаний з розміром та місцем розташування пухлини гіпофіза, а також з рівнем кваліфікації та досвідом нейрохірурга. Ефективність хірургічного втручання варіює: вона може досягати 80% при видаленні мікроаденом і знижуватися до менше 50% пухлин, діаметр яких перевищує 1 см.

Одним із ключових показників успішного лікування є стабілізація рівня СТГ на позначці нижче 46 пмоль/л (1,0 мкг/л) та нормалізація рівня інсуліноподібного фактора росту 1 (IGF-1), що відповідає віковій та статевій нормі пацієнта. Досягнення цих показників значно знижує ризик смерті, приводячи його до рівня, характерного для загальної популяції.

У той же час у пацієнтів з нелікованою акромегалією ризик померти від серцево-судинних захворювань, онкологічної патології та проблем з дихальною системою значно вищий, ніж у середньому по популяції, підвищуючись у 2–4 рази. Це підкреслює важливість своєчасного та адекватного лікування акромегалії, включаючи не тільки хірургічне втручання, але й подальшу фармакологічну підтримку та регулярний медичний контроль за станом здоров’я пацієнта.