Сердечно-сосудистые заболевания в период беременности

Содержание

На сегодня фиксируется тенденция к росту числа случаев сердечно-сосудистых заболеваний, осложняющих течение беременности. Отчасти это связано с увеличением среднего возраста наступления беременности. У женщин более старшего возраста чаще имеются заболевания сердечно-сосудистой системы. Кроме того, на сегодня значительная часть женщин с врожденной патологией сердечно-сосудистой системы достигает репродуктивного возраста.

Что такое сердечно-сосудистые заболевания в период беременности?

Сердечные заболевания в период беременности охватывают широкий спектр патологических состояний. В период беременности возможно обострение уже существующих болезней у беременной, или в период беременности может развиться новый патологический процесс, который проявляется из-за сложных гормональных изменений и физиологии беременности.

По оценкам экспертов, сердечно-сосудистые заболевания осложняют 1–4% всех беременностей.

Кроме того, гипертензивные нарушения, по данным ученых, осложняют 8% всех беременностей.

Причины развития сердечно-сосудистых заболеваний при беременности

Различные сердечно-сосудистые заболевания в период беременности имеют различную этиологию.

• Кардиомиопатия может возникать как следствие вирусного миокардита, аутоиммунных процессов, гемодинамической нестабильности, микрохимеризма и т.д.
• Также возможно воздействие тех же факторов риска, что и у небеременных: злоупотребление алкоголем, наркотиками (кокаином и метамфетамином).
• Кардиомиопатия может развиваться вследствие применения ряда лекарственных средств, например, доксорубицина.
• Ишемическая болезнь сердца: этиология ишемической болезни сердца у беременных аналогична таковой у небеременных. Факторы риска включают артериальную гипертензию, гиперхолестеринемию, сахарный диабет, ожирение, курение и гиподинамию.
• Инфаркт миокарда, связанный с беременностью: играют роль факторы риска ишемической болезни сердца, кроме этого, преэклампсия и эклампсия могут обусловливать развитие инфаркта миокарда.

Заболевания клапанов сердца: изменение гемодинамики в период беременности может увеличивать выраженность определенных заболеваний клапанов.

В целом к факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в период беременности относятся:

• употребление наркотиков;
• злоупотребление алкоголем;
• артериальная гипертензия;
• сахарный диабет;
• заболевания сердца, имеющиеся на момент наступления беременности;
• семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в период беременности.

Патофизиология

Физиологические изменения в период беременности могут вызывать прогрессирование или возникновение ряда сердечно-сосудистых заболеваний. Уже с первых недель беременности сердечно-сосудистая система подвергается значительным изменениям. Физиологические изменения и механизмы адаптации могут иметь значительные индивидуальные различия. Предположительно, многие из этих изменений являются результатом прикрепления плаценты к стенкам матки, что вызывает выброс гормонов и последующие изменения в физиологии матери.

Изменения при беременности затрагивают параметры центральной гемодинамики, состояние сосудистой стенки, состав крови, состояние системы гемостаза. Физиологические изменения в период беременности достигают пика во II триместр беременности.

Сердечный выброс в период беременности повышается на 20–50%. В I триместр отмечается увеличение ударного объема на около 25%. У женщин с имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями может фиксироваться истощение компенсаторных механизмов и могут развиться осложнения, такие как отек легких или состояния перегрузки жидкостью.

Частота сердечных сокращений возрастает примерно на 15–30% в I триместр беременности, что также способствует повышению сердечного выброса.

В период беременности снижается  системное сосудистое сопротивление. Отмечается снижение чувствительности материнской сосудистой системы к ангиотензину II и норадреналину. В период беременности выявляется повышенная скорость высвобождения вазодилататоров, таких как простагландины и оксид азота.

Объем плазмы крови прогрессивно увеличивается, начиная с 6-й недели беременности, и во II триместр это увеличение достигает 50% от исходного объема.

Артериальное давление в норме немного снижается на ранних сроках беременности. Уровень артериального давления обычно нормализуется или даже повышается к концу беременности.

В период беременности фиксируется значительное увеличение емкости венозного русла и замедление кровотока.

Кроме того, возникает увеличение как предсердий, так и обоих желудочков к концу беременности. Масса левого желудочка увеличивается до 50% к III триместру, а также отмечается эксцентрическая гипертрофия с увеличением толщины перегородки.

Большинство изменений обратимо через 6–8 мес после родов.

Также развивается аортокавальная компрессия — сдавление увеличенной маткой нижней полой вены и нижних отделов аорты. При этом затруднение кровотока увеличивается в положении лежа на спине и уменьшается в положении лежа на левом боку. Аортокавальная компрессия нарушает трансплацентарное кровообращение и может приводить к ухудшению состояния плода. Сдавливание аорты и нижней полой вены прекращается после рождения плода. В связи с этим отмечается увеличение сердечного выброса и диуреза.

Расширение всех камер сердца предрасполагает к развитию аритмий. Некоторые из наиболее распространенных аритмий у беременных включают предсердную экстрасистолию, предсердную и другие наджелудочковые тахикардии и желудочковую экстрасистолию. Желудочковые тахиаритмии развиваются значительно реже.

Что касается уже существующих клапанных нарушений, таких как митральный стеноз, митральная регургитация, аортальный стеноз и другие, то расширение камеры и клапана вместе с потенциальным состоянием перегрузки объемом может обусловливать декомпенсацию, развитие состояния перегрузки жидкостью, риск респираторных нарушений и патологии перфузии.

Параметры гемодинамики восстанавливаются до исходных параметров в период 2–6 нед.

Дополнительным стрессовым фактором является кровопотеря при родах или кесаревом сечении.

В период беременности развивается физиологическая гиперкоагуляция, при этом повышен риск тромбоэмболических осложнений. Это особенно важно учитывать у беременных с антифосфолипидным синдромом, мерцательной аритмией, протезированными сердечными клапанами.

Как диагностируют сердечно-сосудистые заболевания у беременных?

Точный анамнез имеет важное значение для диагностики различных состояний сердца в период беременности.

Какие симптомы сердечно-сосудистых заболеваний возникают при беременности?

Симптомы возможного сердечно-сосудистого заболевания в период беременности:

• немотивированная усталость.
• Одышка в состоянии покоя или при ходьбе и физической нагрузке.
• Пароксизмальная ночная одышка.
• Ортопноэ.
• Боль в груди.
• Головокружение.
• Синкопе.
• Ощущение учащенного сердцебиения.
• Тахипноэ.
• Синусовая тахикардия.
• Смещение верхушечного толчка латерально к среднеключичной линии.
• Ритм галопа.
• Расщепление II тона.
• Щелчок открытия митрального клапана.
• Снижение или повышение артериального давления.
• Цианоз.
• Пальцы в форме «барабанных палочек».
• Хрипы при аускультации легких.
• Кровохарканье.
• Асцит.
• Гепатомегалия.
• Периферические отеки.
• Гепатоюгулярный рефлюкс.

Также настороженность должен вызывать личный или семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, особенно в период беременности.

Аортокавальная компрессия при беременности клинически проявляется снижением артериального давления в положении беременной лежа на спине. При этом могут возникать головокружение и синкопе.

Диагностика сердечно-сосудистых заболеваний у беременных обязательно включает проведение дополнительных обследований.

При подозрении на сердечно-сосудистые заболевания показано расширенное обследование: лабораторные анализы: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, уровень мозгового натрийуретического пептида (brain natriuretic peptide — BNP).

Электрокардиография. Нормальные изменения сердца в период беременности включают вращение сердца влево и, как следствие, незначительное отклонение электрической оси влево. Возможные признаки ишемии включают подъем или депрессию сегмента S–T, инверсию зубца T или формирование зубцов Q. Неспецифические изменения сегмента S–T или зубцов T фиксируют у 14% всех беременных. Кроме того, у здоровых беременных могут развиваться синусовая тахикардия, небольшой зубец Q в отведениях III и avF.

Эхокардиограмма. Физиологические изменения включают расширение камер, физиологическую аортальную, митральную, трикуспидальную регургитацию и клапанную дилатацию. При кардиомиопатии могут быть выявлены чрезмерное утолщение перегородки, конечно-диастолическое утолщение задней стенки и эксцентрическая гипертрофия. При перипартальной кардиомиопатии может быть выявлено снижение фракции выброса левого желудочка <45%, укорочение в М-режиме <30%, конечно-диастолический размер >2,7 см/м². Локализованные аномалии движения стенки могут отмечаться при ишемии миокарда или инфаркте. Перикардиальный выпот в небольших количествах может быть физиологическим.

Лечение сердечно-сосудистых заболеваний у беременных

Не существует рекомендуемых эмпирических схем профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в период беременности.

Женщинам с такими патологическими состояниями в анамнезе следует продолжать предшествующий режим лечения с заменой тератогенных препаратов на допустимые в период беременности.

Методы терапии сердечно-сосудистых заболеваний в период беременности различаются в зависимости от протекающего процесса заболевания и предполагают индивидуальный подход.

Беременность при хронических сердечно-сосудистых заболеваниях: коррекция лечения

Желудочковая дисфункция в период беременности: беременность с предшествующей сердечной недостаточностью. Обострение обычно развивается во II триместр беременности. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БРА), которые часто являются основой лечения сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, являются тератогенными и приводят к почечной дисплазии, почечной недостаточности у плода, маловодию и задержке внутриутробного развития. Допускается применение комбинации гидралазина и нитратов. Можно продолжить прием блокаторов β-адренорецепторов, отдавая предпочтение кардиоселективным блокаторам β-адренорецепторам, таким как метопролол. Если необходимы диуретики, их прием также можно продолжить.

Многие препараты, обычно применяемые при артериальной гипертензии, противопоказаны беременным.

Как справляться с артериальной гипертензией при беременности?

Для лечения артериальной гипертензии в период беременности применяют такие лекарства, как:

• метилдопа (перорально).
• Лабеталол (перорально / внутривенно).
• Нифедипин (перорально).
• Гидралазин (перорально / внутривенно).
• Никардипин (внутривенно).

Пороки сердца в период беременности часто декомпенсируются.

Митральный стеноз: блокаторы β-адренорецепторов снижают трансмитральный градиент. Диуретики показаны при симптомах сердечной недостаточности.

Аортальный стеноз: эффективность блокаторов β-адренорецепторов ниже, чем при митральном стенозе, в снижении трансклапанного градиента. иАПФ противопоказаны беременным. Диуретическая терапия предполагает осторожность из-за потенциального снижения диастолического наполнения и дальнейшего снижения сердечного выброса.

При тахиаритмии показано индивидуальное лечение. Допускается применение аденозина, верапамила, дигоксина, флекаинида и блокаторов β-адренорецепторов. Амиодарона следует избегать, поскольку он может приводить к развитию гипотиреоза плода. При фибрилляции предсердий с гемодинамической нестабильностью показана электрическая кардиоверсия. Новые оральные антикоагулянты при беременности противопоказаны. Для купирования приступов пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии рекомендуются вагусные приемы, при их неэффективности — аденозин внутривенно.

При брадиаритмиях можно применять атропин, изопреналин и электрокардиостимуляцию.

Перипартальная кардиомиопатия — терапия направлена на лечение сердечной недостаточности. Применяют диуретики (фуросемид, гидрохлортиазид, блокаторы β-адренорецепторов, гидралазин, нитроглицерин, дигоксин и ресинхронизирующие устройства.

Острый коронарный синдром, в том числе инфаркт миокарда у беременных может быть связан со спонтанным расслоением коронарной артерии. Обычно поражается левая главная или левая передняя нисходящая артерии. По оценкам экспертов, спонтанное расслоение коронарной артерии является вторичным по отношению к гормональным изменениям при беременности, а также гемодинамическим изменениям, которые вызывают ослабление артериальной стенки. Диагноз может быть установлен с помощью коронарной ангиографии. Лечение может включать трансплантацию сердца, аортокоронарное шунтирование или медикаментозное лечение.

При остром коронарном синдроме и инфаркте миокарда может быть проведено чрескожное вмешательство или тромболизис. По возможности следует избегать стентов с лекарственным покрытием из-за длительной необходимости двойной антиагрегантной терапии.

Сердечно-сосудистые заболевания и кесарево сечение

Большинству беременных рекомендуются вагинальные роды. Так, этот вид родов связан с более низким риском инфекционных осложнений, венозных тромбозов и тромбоэмболий, а также со значительно меньшей кровопотерей.

Кесарево сечение может быть рекомендовано в следующих случаях:

• по акушерским показаниям;
• в случае, если женщина в сроке родов принимает оральные антикоагулянты;
• имеется серьезная патология аорты;
• при острой сердечной недостаточности;
• тяжелых формах легочной гипертензии.

Дифференциальная диагностика

При выявлении любого сердечного заболевания в период беременности необходимо исключить уже существующую патологию: дилатационную, рестриктивную, гипертрофическую кардиомиопатию, ишемическую болезнь сердца или клапанные пороки.

Что делать при выявлении сердечно-сосудистых заболеваний у беременной?

Ответ на этот вопрос зависит от предполагаемого риска развития осложнений / летального исхода по классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Классификация ВОЗ сердечно-сосудистого риска у матери:

I: не выявлено идентифицируемого повышенного риска материнской заболеваемости / летального исхода. К этому классу относятся, например, такие заболевания, пороки и состояния как пролапс митрального клапана, открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки / межпредсердной перегородки после коррекции, предсердная или желудочковая экстрасистолия и др.

II: незначительно повышенный риск материнского летального исхода; умеренное повышение заболеваемости. К этому классу относят дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки без коррекции, тетрада Фалло после хирургического лечения, коарктация аорты после хирургической коррекции, легкое нарушение функции левого желудочка, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, синдром Марфана без дилатации аорты, двустворчатый аортальный клапан в случае, если диаметр аорты составляет <45 мм.

III: значительно повышенный риск материнского летального исхода и заболеваемости. Рекомендуется тщательный кардиологический мониторинг регулярно в течение всей беременности, а также после нее. К III классу относят наличие механического протеза сердечного клапана, нелеченые цианотические пороки сердца, синдром Марфана с расширением аорты до 40–45 мм, двустворчатый аортальный клапан с расширением аорты до 45–50 мм и др.

IV: чрезвычайно повышенный риск материнского летального исхода и заболеваемости. Беременность противопоказана. В случае наступления беременности рекомендуется прерывание. Если женщина принимает решение сохранить беременность, рекомендуется тщательный кардиологический мониторинг. К этому классу относят легочную артериальную гипертензию (любой класс), выраженное снижение систолической функции левого желудочка (фракция выброса <30%), перипартальную кардиомиопатию в анамнезе, тяжелый митральный или аортальный стеноз, синдром Марфана с расширением аорты >45 мм, двустворчатый аортальный клапан с расширением аорты >50 мм.

Можно ли выносить ребенка при хронических сердечно-сосудистых заболеваниях?

В большинстве случаев при регулярном кардиологическом мониторинге и соблюдении рекомендаций кардиолога возможен благоприятный исход беременности.

Какие осложнения могут возникнуть при сердечно-сосудистых заболеваниях у беременных?

Осложнения сердечно-сосудистых заболеваний в период беременности включают:

• избыточный набор массы тела в период беременности.
• Преэклампсию.
• Преждевременные роды.
• Задержку внутриутробного развития плода.
• Кровотечение.
• Отслойку плаценты.
• Гестационный сахарный диабет.
• Прогрессирующую сердечную недостаточность.
• Летальный исход матери и/или плода.