Обезвоживание

Что такое обезвоживание?

Обезвоживание — это клиническое состояние, развивающееся вследствие дисбаланса между потреблением и потерей жидкости, что приводит к электролитным нарушениям и потенциальной полиорганной недостаточности. Синоним — дегидратация.

Обезвоживание часто провоцируется недостаточным потреблением жидкости, повышенной потерей жидкости или сочетанием обоих этих факторов. На развитие обезвоживания также влияют такие факторы, как возрастные изменения, хронические заболевания и прием лекарственных средств.

Обезвоживание у взрослых может проявляться широким спектром симптомов — от легкой жажды и слабости до серьезных нарушений, таких как гиповолемический шок и неврологические нарушения.

Гиповолемия — это уменьшение объема циркулирующей крови. Как гиповолемия, так и обезвоживание связаны с потерей жидкости, но гиповолемия, в частности, относится к уменьшению объема крови, тогда как обезвоживание — это общий дефицит воды в организме.

Обезвоживание после интенсивной рвоты и диареи может фиксироваться в любом возрасте. Рвота и диарея — наиболее частые причины обезвоживания у детей. Диарейные заболевания, приводящие к тяжелому обезвоживанию, являются одной из основных причин летальных исходов у детей в возрасте младше 5 лет во всем мире.

Наиболее частая причина диареи у детей — вирусные инфекции (ротавирус, норовирус, энтеровирусы). Бактериальные причины гастроэнтерита, ведущего к обезвоживанию, чаще выявляют в странах с низким экономическим развитием и включают энтеротоксигенные Escherichia coli и Shigella, Cryptosporidium, Aeromonas, Campylobacter jejuni и Vibrio cholera.

Маленькие дети особенно подвержены обезвоживанию, поскольку не могут самостоятельно сообщить о своей жажде лицам, осуществляющим уход, или получить доступ к жидкости.

Обезвоживание особенно опасно для лиц пожилого возраста, пациентов в критическом состоянии и лиц с хроническими заболеваниями.

Также может происходить хроническое (постоянное) обезвоживание. По оценкам экспертов, оно может фиксироваться у около 17% лиц пожилого возраста.

Причины обезвоживания

Потеря воды происходит через кожу, легкие, почки и желудочно-кишечный тракт. Обезвоживание развивается, когда потеря воды превышает ее восполнение, и может быть вызвано потерей воды без потери натрия. Это состояние часто развивается из-за невозможности восполнить потерю воды.

Обезвоживание может быть вызвано различными факторами, включая следующие:

• чрезмерная потеря жидкости при диарее, интенсивной рвоте, приеме диуретиков, осмотическом диурезе (при сахарном диабете), несахарном диабете, гипергидрозе, обширных ожогах, гипервентиляции, полиурии при остром повреждении почек и по другим причинам, включая высокую температуру внешней среды;
• недостаточное потребление жидкости (снижение восприятия жажды у лиц пожилого возраста, при деменции (болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция), неврологические заболевания, длительное голодание и ограниченный доступ к воде);
• перераспределение жидкости (сепсис, асцит, нефротический синдром, энтеропатия с потерей белка).

Недостаточное потребление жидкости является одной из наиболее частых причин обезвоживания у взрослых и зачастую связано с такими факторами, как ограничение подвижности и когнитивные нарушения. Хронические заболевания, включая сахарный диабет, заболевания почек и желудочно-кишечные расстройства, приводят к обезвоживанию, увеличивая потерю жидкости или нарушая механизмы ее удержания. Прием лекарственных средств, особенно диуретиков, слабительных и некоторых классов антигипертензивных препаратов, также является значительным фактором риска обезвоживания у взрослых.

Патогенез

Вода необходима для поддержания различных физиологических функций организма.

Обезвоживание происходит, когда потеря жидкости превышает поступление, что приводит к снижению общего содержания воды в организме, которое вызывает клинические нарушения терморегуляции, эластичности кожи и стабильности кровообращения. Наиболее частыми причинами обезвоживания являются нарушение механизмов жажды, снижение концентрационной способности почек и повышенная потеря жидкости вследствие заболеваний или воздействия факторов окружающей среды.

Гомеостатические механизмы для противодействия обезвоживанию и поддержания эуволемии следующие:

• механизм жажды и гипоталамическая регуляция: осморецепторы гипоталамуса запускают реакцию жажды и способствуют потреблению воды при повышении осмоляльности плазмы крови. Этот механизм нарушается у лиц пожилого возраста;
• антидиуретический гормон (вазопрессин) и задержка воды почками: при повышении осмоляльности плазмы крови задняя доля гипофиза секретирует вазопрессин, который повышает реабсорбцию воды в собирательных трубочках почек. Этот процесс снижает диурез, что необходимо для поддержания артериального давления и предотвращения гиповолемии;
• активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы: при уменьшении объема внутрисосудистой жидкости почки выделяют ренин, который превращает ангиотензиноген в ангиотензин I. Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) затем превращает ангиотензин I в ангиотензин II. Ангиотензин II стимулирует высвобождение альдостерона надпочечниками, приводя к задержке натрия и воды. Ангиотензин II также вызывает вазоконстрикцию, что способствует поддержанию артериального давления при обезвоживании.

Обезвоживание классифицируется на основе относительной потери воды и натрия, каждый из которых выявляет свои патофизиологические эффекты (таблица).

К чему приводит обезвоживание?

Обезвоживание затрагивает несколько систем органов, что приводит к значительным физиологическим последствиям.

Сердечно-сосудистые эффекты: гиповолемия, обусловливающая снижение сердечного выброса, что приводит к тахикардии и артериальной гипотензии. В тяжелых случаях могут развиться шок и полиорганная недостаточность.

Неврологические эффекты: гипертоническая дегидратация вызывает осмотический сдвиг, приводящий к атрофии клеток головного мозга, что может обусловливать развитие делирия, спутанности сознания и судорог. Гипотоническая дегидратация, напротив, приводит к отеку головного мозга, повышению внутричерепного давления и повышению риска вклинения головного мозга.

Влияние на почки: снижение почечной перфузии может привести к развитию острого повреждения почек, проявляющегося олигурией или анурией. Длительная дегидратация повышает риск развития нефролитиаза и может обусловливать развитие хронической почечной недостаточности.

Влияние на желудочно-кишечный тракт: гипоперфузия слизистой оболочки кишечника может привести к ишемическому повреждению, что вызывает нарушение всасывания питательных веществ.

Влияние на опорно-двигательный аппарат: нарушения водно-электролитного баланса могут обусловливать мышечные судороги, слабость и повышенный риск падений, особенно у лиц пожилого возраста.

Метаболический ацидоз и обезвоживание часто отмечаются одновременно. Ацидоз может быть результатом избыточной потери бикарбоната при диарее, почечно-канальцевом ацидозе. К другим патологическим процессам, вызывающим метаболический ацидоз, относятся сепсис, диабетический кетоацидоз, кетоз голодания, лактатацидоз вследствие недостаточной перфузии тканей и попадания токсинов в организм. Обезвоживание часто сопровождается электролитными нарушениями. Например тяжелая диарея с чрезмерной потерей калия может привести к гипокалиемии, а у младенцев с пилоростенозом отмечается потеря натрия и соляной кислоты с рвотой, что приводит к гипохлоремическому метаболическому алкалозу.

Диагностика обезвоживания

При оценке обезвоживания очень важно собрать подробный анамнез. Следует оценить недавнее потребление жидкости, чрезмерную потерю жидкости вследствие рвоты, диареи, повышенного потоотделения или приема диуретиков, а также наличие сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, заболевания почек и сердечная недостаточность.

Как узнать что развилось обезвоживание?

Ранние симптомы обезвоживания организма:

• повышенная жажда;
• сухость во рту;
• немотивированная слабость;
• уменьшение диуреза.

По мере увеличения выраженности симптомов обезвоживания могут появляться дополнительные симптомы:

• головокружение;
• мышечная слабость;
• учащенное сердцебиение;
• спутанность сознания;
• раздражительность;
• летаргия;
• судороги;
• гиповолемический шок.

Признаки обезвоживания:

• тахикардия;
• артериальная гипотензия;
• ортостатическая гипотензия (снижение артериального давления при вставании);
• снижение тургора кожи;
• сухость слизистых оболочек;
• темный цвет мочи.

При тяжелом обезвоживании возможно развитие шока, в таком случае отмечаются выраженная гипотензия, кожные покровы прохладные, влажные и липкие. Развивается нарушение кровообращения в жизненно важных органах.

При оценке состояния больного с обезвоживанием важно оценить объем/частоту рвоты и стула. Это позволяет оценить степень потери жидкости, что помогает определить путь, объем и скорость регидратации.

Дополнительные методы обследования

Биохимический анализ крови — повышение соотношения азота мочевины в крови к креатинину более 20:1 указывает на преренальную азотемию вследствие снижения перфузии почек.

Определение уровня электролитов в плазме крови. Гипернатриемия (уровень натрия >145 мЭкв/л) характерна для обезвоживания, вызванного потерей воды; гипонатриемия (уровень натрия <135 мЭкв/л) характерна для обезвоживания, вызванного потерей натрия. Гипокалиемия характерна для обезвоживания, вызванного диареей или применением диуретиков. Гиперкалиемия у обезвоженного пациента развивается при надпочечниковой недостаточности.

Общий анализ крови. Повышенный уровень гематокрита отмечается при гемоконцентрации и уменьшении объема плазмы крови.

Осмоляльность плазмы крови более 295 мосм/кг характерна для обезвоживания вследствие потери воды.

Общий анализ мочи. Удельный вес мочи более 1,020 и осмоляльность мочи, превышающая 450 мосм/кг оцениваются как концентрациия мочи вследствие почечной компенсации потери жидкости.

Уровень электролитов в мочи. Уровень натрия в моче ниже 20 мЭкв/л характерен для гиповолемии с адекватной реакцией почек, тогда как уровень выше 40 мЭкв/л отмечается при почечной потере натрия или надпочечниковой недостаточности.

Анализ газового состава крови — метаболический алкалоз выявляют при дегидратации, вызванной рвотой.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) нижней полой вены для оценки объема внутрисосудистой жидкости. Увеличение диаметра нижней полой вены более чем на 50% при дыхании указывает на тяжелое обезвоживание. Неинвазивный мониторинг сердечного выброса применяется для оценки водного баланса и для индивидуального подбора инфузионной терапии у пациентов с гипотензией.

Лечение обезвоживания

Лечение дегидратации направлено на быстрое восполнение жидкости и выявление основной причины ее потери.

Лечение состоит из двух фаз: восполнение дефицита жидкости и электролитов, которое продолжается до тех пор, пока выраженность признаков и симптомов обезвоживания не уменьшается, и пациент не начнет мочиться. За фазой восполнения следует фаза поддержания, которая обычно наступает приблизительно через 4 ч, когда с помощью дополнительной жидкости обеспечиваются основные метаболические потребности и восполняются текущие потери.

Легкая и умеренная дегидратация

Пероральная регидратационная терапия является предпочтительным методом лечения легкой и умеренной дегидратации.

Что пить при обезвоживании? Рекомендуется применять растворы, содержащие глюкозу и электролиты, включая натрий, калий, хлорид и бикарбонат, для улучшения всасывания воды.

Домашний раствор для пероральной регидратации: 1 чайная ложка соли + 6 чайных ложек сахара + 1 л воды.

При легком обезвоживании могут также употребляться разбавленные фруктовые соки, морсы.

Для регидратации не следует употреблять напитки, содержащие кофеин, алкоголь и газированные.

При обезвоживании у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, следует продолжать кормление грудью.

Взрослым следует употреблять 1–2 л пероральных регидратационных растворов в течение первых 4 ч, продолжая по мере необходимости для поддержания гидратации.

Пациентам с гастроэнтеритом по мере прекращения рвоты можно начинать пероральный прием небольшого количества твердой пищи, постепенно переходя к обычному рациону в зависимости от возраста.

Пероральная регидрационная терапия противопоказана пациентам с измененным психическим состоянием и риском аспирации, а также пациентам с абдоминальной непроходимостью кишечника, мальабсорбцией, постоянной рвотой или тяжелым обезвоживанием, требующим введения больших объемов жидкости.

Что делать при тяжелом обезвоживании?

Внутривенная инфузионная терапия показана при тяжелой дегидратации, наличии противопоказаний или при непереносимости пероральной регидратации.

При обезвоживании применяют следующие растворы:

• изотонические кристаллоиды (терапия первой линии): физиологический раствор натрия хлорида (0,9%) предпочтителен для лечения гиповолемии и обезвоживания. Введение больших объемов может привести к гиперхлоремическому ацидозу;
• раствор Рингера лактатный рекомендуется при ацидозе, например у пациентов с диареей или сепсисом;
• гипотонические жидкости (при гипернатриемической дегидратации): 0,45% раствор натрия хлорида применяется для постепенной коррекции гипернатриемии и снижения риска отека головного мозга;
• жидкости, содержащие декстрозу (при гипогликемии или продолжающейся потере жидкости): 5% декстроза вводится вместе с физиологическим раствором для предотвращения гипонатриемии, которая может развиться при инфузии только 5% раствора декстрозы;
• в некоторых случаях (у пациентов с циррозом печени или гипоальбуминемией, когда нет эффекта от стандартной терапии) может быть целесообразным применение коллоидов, например альбумина;
• при гипонатриемии (<135 мЭкв/л): рекомендуется осторожно вводить гипертонический раствор (3% NaCl);
• при гипокалиемии (<3,5 мЭкв/л) в легких случаях рекомендуется пероральный прием калия хлорида, в тяжелых случаях следует вводить калия хлорид внутривенно (10–20 мЭкв/ч) под постоянным контролем электрокардиограммы;
• при гиперкалиемии (>5,5 мЭкв/л) показаны кальция глюконат, а также инфузия инсулина и глюкозы, петлевые диуретики;
• при метаболическом ацидозе (например на фоне тяжелой диареи, при диабетическом кетоацидозе) могут применяться бикарбонаты;
• при метаболическом алкалозе (например при обезвоживании, вызванном интенсивной рвотой или применением диуретиков) показано введение калия хлорида.

Важнейшим в терапии обезвоживания является лечение/устранение причины его развития.

• При тошноте и рвоте рекомендуются противорвотные препараты (ондансетрон, метоклопрамид).
• При неинфекционной диарее могут быть рекомендованы противодиарейные средства (лоперамид). При инфекционной — антибактериальные препараты.
• При диабетическом кетоацидозе необходима коррекция инсулинотерапии.
• При сепсисе — антибактериальная терапия.
• При приеме диуретиков — коррекция их дозы.
• При недостаточном употреблении жидкости, вызывающем хроническое обезвоживание, — необходимы консультация по режиму питья и питания и коррекция питьевых привычек.

Мониторинг ответа на лечение

Необходимо контролировать частоту сердечных сокращений, артериальное давление, диурез, тургор кожи и психическое состояние. Также показан лабораторный контроль уровня электролитов, азота мочевины, креатинина, осмоляльности плазмы крови.

Как не допустить обезвоживание?

Достаточное потребление жидкости: рекомендуется не менее 2–3 л жидкости в день с коррекцией в зависимости от уровня активности, климата и состояния здоровья.

Рекомендуется повышенное употребление жидкости при лихорадке, диарее и рвоте.

Дифференциальная диагностика

• Гастроэнтерит.
• Диабетический кетоацидоз.
• Гиперосмолярное гипергликемическое состояние.
• Сепсис.
• Недостаточность надпочечников.
• Тепловой удар или тепловое истощение.
• Злоупотребление диуретиками.
• Желудочно-кишечное кровотечение.
• Гиповолемический шок.
• Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.
• Пилоростеноз.

В чем опасность обезвоживания?

Прогноз

Прогноз обезвоживания у взрослых зависит от тяжести состояния, основных причин, сопутствующих заболеваний и своевременности лечения. Прогноз при обезвоживании от легкой до умеренной степени обычно благоприятный при своевременной пероральной или внутривенной регидратации. Однако тяжелое обезвоживание связано с высоким риском развития осложнений и летального исхода.

Осложнения

Нелеченая или тяжелая дегидратация может привести к серьезным осложнениям, поражающим различные системы органов. Тяжесть осложнений зависит от степени обезвоживания, сопутствующих заболеваний и позднего начала регидратации.

• Острое повреждение почек.
• Нарушения электролитного баланса.
• Нефролитиаз.
• Хроническая болезнь почек.
• Гиповолемический шок.
• Сердечные аритмии.
• Ортостатическая гипотензия и падения.
• Когнитивные нарушения.
• Делирий.
• Судороги.
• Отек головного мозга.
• Запор.
• Кишечная непроходимость.
• Мезентериальная ишемия.
• Мышечные спазмы и слабость.
• Рабдомиолиз.
• Гипергликемия.
• Диабетический кетоацидоз.
• Метаболический ацидоз.
• Метаболический алкалоз.
• Задержка когнитивного и физического развития у детей (при повторяющихся эпизодах гастроэнтерита с обезвоживанием).
• Синдром осмотической демиелинизации.
• Отек легких и острая сердечная недостаточность при слишком быстрой парентеральной регидратации.

У беременных обезвоживание повышает риск преждевременных родов, дистресса плода и низкого уровня околоплодных вод (маловодия).