Київ
Нозологічний довідник лікаря

Ишемия кишечника

Что такое ишемия кишечника?

Ишемия кишечника — это острая или хроническая недостаточность кровоснабжения в отдельных участках или во всех отделах кишечника.

Ишемия кишечника может поражать тонкую или толстую кишку и может развиваться по любой причине, что приводит к снижению кишечного кровотока. Это редкое заболевание, но оно связано с высоким риском летального исхода.

Кишечник в основном кровоснабжается двумя основными артериями: верхней брыжеечной артерией (ВБА) и нижней брыжеечной артерией (НБА). ВБА кровоснабжает кишечник от нижней части двенадцатиперстной кишки до 2/3 поперечно-ободочной кишки. НБА кровоснабжает толстую кишку от дистальной 1/3 поперечно-ободочной кишки до прямой кишки. Чревный ствол также имеет коллатерали, кровоснабжающие кишечник.

Ишемия кишечника может быть классифицирована как ишемия тонкой кишки, обычно называемая мезентериальной ишемией, и ишемия толстой кишки. Ишемия кишечника развивается при снижении кровотока в кишечнике как минимум на 75% в течение более 12 ч. Боль в животе является наиболее частым симптомом у пациентов с ишемией кишечника.

Ишемия кишечника: причины

Риск возникновения ишемии кишечника наиболее высокий в двух участках. Это селезеночный изгиб (точка Гриффитса) и ректосигмоидный переход (точка Судека). Селезеночный изгиб — это область между разделом кровоснабжения ВБА и НБА, а ректосигмоидный переход — это область между НБА и верхней прямокишечной артерией. Эти области в основном снабжаются кровью краевой артерией; часто эта артерия плохо развита. Венозный дренаж толстой кишки параллелен артериальному кровоснабжению. Верхняя брыжеечная вена дренирует области, кровоснабжаемые верхней брыжеечной веной, а нижняя брыжеечная вена дренирует левую сторону толстой и прямой кишки.

Около 70% всех случаев ишемии кишечника приходится на острую мезентериальную ишемию.

Острая толстокишечная ишемия чаще фиксируется у пациентов в возрасте старше 60 лет без тяжелых сопутствующих заболеваний.

Этиология несколько отличается в зависимости от типа и локализации ишемии кишечника.

Мезентериальная ишемия кишечника

Выделяют острую и хроническую мезентериальную ишемию. Коллатеральное кровообращение желудочно-кишечного тракта может компенсировать 75% острого снижения мезентериальной перфузии в течение 12 ч без значительного повреждения.

Острое снижение мезентериального артериального кровотока является причиной мезентериальной ишемии у 60–70% пациентов. Остальные причины связаны с ишемией толстой кишки и хронической мезентериальной ишемией. Риск летального исхода при мезентериальной ишемии составляет 24–94%.

В зависимости от этиологии острой ишемии кишечника выделяют эмболию мезентериальных артерий (50%), гипоперфузию кишечника или неокклюзионную мезентериальную ишемию (НОМИ) (20–30%), тромбоз мезентериальных артерий (15–25%) и тромбоз мезентериальных вен (5%).

  1. Эмболия мезентериальных артерий чаще всего отмечается у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. К наиболее распространенным кардиальным причинам относятся инфаркт миокарда, митральный стеноз, патологические изменения аортального клапана, протезированные сердечные клапаны, сердечные аритмии (тромбы в левом предсердии при фибрилляции или трепетании предсердий), аневризмы желудочков и клапанный эндокардит. К сосудистым причинам относят микотические аневризмы, атероматозные бляшки в аорте или сосудисто-аортальные протезы.
  2. Гипоперфузия кишечника или НОМИ, обычно сопровождающаяся системным шоком. Одной из основных причин развития является сердечная недостаточность.
  3. Тромбоз мезентериальных артерий. Риск тромбоза мезентериальных артерий повышен у пациентов пожилого возраста, с заболеваниями периферических артерий, травматическими повреждениями и низким сердечным выбросом.
  4. Мезентериальный венозный тромбоз может развиться у пациентов с приобретенной и наследственной гиперкоагулопатией.

Хроническая мезентериальная ишемия кишечника

Наиболее частой причиной хронической мезентериальной ишемии является диффузный атеросклеротический процесс.

Факторами риска являются:

  • женский пол;
  • возраст старше 60 лет;
  • курение в анамнезе;
  • цереброваскулярные заболевания;
  • ишемическая болезнь сердца;
  • заболевания периферических артерий нижних конечностей.

Редкими причинами хронической мезентериальной ишемии являются васкулит, фибромышечная дисплазия, артериит Такаясу, злокачественные новообразования и лучевая терапия.

В чем особенность течения ишемии кишечника?

Спланхническое кровообращение варьирует в зависимости от употребления пищи. Несмотря на обильное кровоснабжение кишечника, экстракция кислорода из кишечных артерий низкая. Такая физиология позволяет печени получать достаточное количество кислорода через воротную вену.

Ишемия кишечника развивается при недостаточной доставке кислорода в кишечник. Однако повреждение кишечника происходит и из-за низкой перфузии, и из-за реперфузии тканей кишечника. Низкая перфузия может вызвать повреждение кишечника, когда перфузионное давление брыжейки снижается примерно на 30 мм рт. ст. или среднее артериальное давление в брыжеечной артерии снижается на 45 мм рт. ст. До 75% снижения кровотока в брыжейке в течение 12 ч может быть компенсировано без значительного повреждения благодаря вазодилатации коллатерального кровообращения и повышению экстракции кислорода. При продолжительной низкой перфузии прогрессирующая вазоконстрикция приводит к снижению коллатерального кровотока и, затем, к некрозу стенки кишечника и перфорации. Реперфузионное повреждение после ишемии может отмечаться из-за высвобождения токсичных побочных продуктов ишемического повреждения, свободных кислородных радикалов и активации нейтрофилов.

Ишемия кишечника: диагностика

Важным этапом диагностики является детальный сбор анамнеза, в том числе наличия заболеваний сердца, предшествующих операций на аорте, заболеваний периферических артерий, гемодиализа, вазоконстрикторов, приобретенных или наследственных тромботических состояний, гиповолемии, а также воспалительных процессов или инфекций.

Ишемия кишечника: симптомы

Боль в животе является наиболее частым симптомом у пациентов с кишечной ишемией. Как проявляется ишемия кишечника, зависит от типа и локализации ишемии.

Симптомы острой мезентериальной ишемии эмболического генеза:

  • внезапная интенсивная острая боль в животе (чаще справа в верхнем квадранте или в области пупка);
  • тошнота и рвота;
  • холодный липкий пот;
  • выраженное вздутие живота;
  • снижение артериального давления;
  • учащенное сердцебиение;
  • кровавая диарея появляется через несколько часов — симптом инфаркта стенки кишечника;
  • повышение температуры тела.

При физикальном осмотре возможна болезненность брюшной стенки при пальпации, аускультативно можно выслушать сосудистый шум в эпигастрии, при развитии перитонита исчезают кишечные шумы.

Боль при тромботической ишемии брыжейки обычно развивается после приема пищи.

При тромбозе мезентериальных вен боль обычно имеет волнообразный характер: ее интенсивность может то нарастать, то убывать. Боль при этом невысокой интенсивности, нечётко локализована, сопровождается вздутием живота, диареей. При развитии инфаркта кишечника боль усиливается, обычно локализуется в околопупочной области или эпигастрии, фиксируются лихорадка, симптомы раздражения брюшины.

При неокклюзионной мезентериальной ишемии боль неинтенсивная; этот тип кишечной ишемии обычно развивается у пациентов с артериальной гипотензией, гиповолемией, аритмиями, сердечной недостаточностью.

При хронической мезентериальной ишемии характерна рецидивирующая боль в животе, развивающаяся после приема пищи. При длительно существующем процессе отмечаются непреднамеренное уменьшение массы тела, дисфункция кишечника.

Какими симптомами сопровождается ишемия толстой кишки?

При острой ишемии толстой кишки обычно выявляют внезапную схваткообразную боль в животе, обычно слева.

Могут отмечаться императивные позывы к дефекации.

При острой толстокишечной ишемии также возможны ректальное кровотечение или кровавая диарея.

При физикальном обследовании могут быть выявлены признаки раздражения брюшины (болезненность при резком ослаблении давления и защитное напряжение мышц).

Дополнительные методы обследования:

  • общий анализ крови (по мере прогрессирования острой ишемии может отмечаться лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При хронической ишемии могут выявляться лейкопения, гипоальбуминемия, электролитные нарушения);
  • биохимический анализ крови (может быть выявлено повышение уровня амилазы и лактатдегидрогеназы);
  • коагулограмма, уровень протеинов C и S, антитромбина III, волчаночного антикоагулянта и агрегация тромбоцитов;
  • обзорная рентгенография брюшной полости (наличие илеуса с вздутием петель кишечника, утолщением стенки кишечника и гиперпневматозом кишечника);
  • компьютерная томографическая ангиография (КТА);
  • магнитно-резонансная ангиография (МРА);
  • инвазивная ангиография;
  • дуплексное ультразвуковое исследование;
  • сигмоидоскопия или колоноскопия с биопсией. При подозрении на ишемию толстой кишки колоноскопию рекомендуется проводить в течение 48 ч после появления первых симптомов.

Лечение ишемии кишечника

Как лечат ишемию кишечника, зависит от ее типа, тяжести состояния пациента, давности возникновения симптомов.

Острая мезентериальная ишемия

Начальные этапы лечения включают поддержание адекватной сатурации крови кислородом, гемодинамической стабильности и коррекцию электролитных нарушений.

Может потребоваться переливание препаратов крови. Следует избегать применения вазопрессоров.

Для профилактики и лечения сепсиса рекомендуется антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия.

В предоперационный период проводятся катетеризация мочевого пузыря, декомпрессия назогастрального зонда, коррекция кислотно-щелочных нарушений и внутривенное введение жидкости. Для обезболивания применяются опиоиды.

Для лечения ишемии кишечника могут быть проведены:

  • эндоваскулярное вмешательство (механическая тромбэктомия, катетернаправленный тромболизис, баллонная ангиопластика и стентирование);
  • открытое хирургическое вмешательство (резекция некротизированной части кишечника, открытая эмболэктомия верхней брыжеечной артерии, мезентериальное шунтирование).

Лечение ишемии толстой кишки направлено на устранение повреждающих факторов (вазоконстрикторов), гемодинамическую поддержку и мониторинг, лечение основной причины (сепсис, сердечная недостаточность) и введение внутриартериальных вазодилататоров. Также может быть показана диагностическая лапаротомия. Кроме того, показана антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия.

В большинстве требуется повторная лапаротомия через 24–48 ч после реваскуляризации брыжейки, поскольку важно повторно оценить состояние кишечника. При отсутствии противопоказаний пациентам следует длительно принимать системные антикоагулянты после госпитализации. После установки стента брыжеечной артерии важно периодически контролировать состояние стента (с помощью дуплексного ультразвукового исследования (УЗИ) или КТ-ангиографии).

Дифференциальная диагностика

Чем опасна ишемия кишечника?

Заболевание связано с высоким риском летального исхода и осложнений.

Возможные осложнения.

  • Инфаркт кишечника и перфорация кишечника.
  • Гангрена кишечника.
  • Перитонит.
  • Сепсис.
  • Эндотоксемия с бактериальной транслокацией.
  • Токсический мегаколон.
  • Полиорганная недостаточность.
  • Фиброз.
  • Свищ.
  • Стриктура толстой кишки.

Ишемия кишечника: прогноз

Риск летального исхода доходит до 60–80%, особенно в случае задержки установления диагноза более 24 ч. Хирургическое вмешательство в течение 6 ч после появления симптомов способствует снижению риска летального исхода. Наиболее высокий риск летального исхода отмечается при артериальной этиологии кишечной ишемии.

ГоловнаКошикОбране