Глава 4. Варіабельність серцевого ритму: фізіологічні механізми, методи дослідження, клінічне і прогностичне значення

Содержание

Дослідження варіабельності серцевого ритму (ВСР) розпочато в 1965 р., коли дослідники Hon і Lee відзначили, що стану дистресу плода передувала альтернація інтервалів між серцевими скороченнями до того, як відбулися будь-які помітні зміни в серцевому ритмі. Лише через 12 років Wolf і співавтори виявили взаємозв’язок вищого ризику смерті у хворих, які перенесли ІМ зі зниженою ВСР. Результати Фремінгемського дослідження протягом 4-річного спостереження (736 осіб похилого віку) переконливо довели, що ВСР містить незалежну і прогностичну інформацію, що перебуває за межами традиційних факторів ризику. У 1981 р. Akselrod з колегами використали спектральний аналіз коливань серцевого ритму для кількісного визначення показників серцево-судинної системи від систоли до систоли.

У 1996 р. робоча група експертів Європейського товариства кардіологів і Північноамериканського товариства кардіостимуляції та електрофізіології розробила стандарти використання показників ВСР у клінічній практиці та кардіологічних дослідженнях, відповідно до яких нині виконується більшість досліджень. Для визначення ВСР рекомендується використовувати ряд методів, що забезпечують найбільш повний аналіз при мінімальних витратах методів і часу. Крім рекомендацій щодо вибору методу оцінки ВСР, у документі наведено вимоги до процедури виміру всіх параметрів, що впливають на визначення ВСР.

ВИЗНАЧЕННЯ ВСР, ОСНОВНІ ОБЛАСТІ ЗАСТОСУВАННЯ МЕТОДУ, ПОКАЗАННЯ ДО ВИКОРИСТАННЯ

ВCР — це природні зміни інтервалів між серцевими скороченнями (тривалості кардіоциклів) нормального синусового ритму серця. Їх називають NN-інтервалами (Norman to Norman). Послідовний ряд кардіоінтервалів не є набором випадкових чисел, а має складну структуру, що відображає регуляторний вплив на синусний вузол серця вегетативної нервової системи і різних гуморальних факторів. Тому аналіз структури ВСР надає важливу інформацію про стан вегетативної регуляції серцево-судинної системи й організму в цілому.

Серцеві центри довгастого мозку і моста безпосередньо управляють діяльністю серця, проявляючи хронотропний, інотропний і дромотропний ефекти. Передавачами нервових впливів на серце служать хімічні медіатори: ацетилхолін у парасимпатичній і норадреналін — у симпатичній нервовій системі.

Умовно можна виділити 4 напрямки застосування методів аналізу ВСР:

1. Оцінка функціонального стану організму і його змін на основі визначення параметрів вегетативного балансу і нейрогуморальної регуляції.

2. Оцінка вираженості адаптаційної відповіді організму при впливі різних стресів.

3. Оцінка стану окремих ланок вегетативної регуляції кровообігу.

4. Розробка прогностичних висновків на основі оцінки поточного функціонального стану організму, вираженості його адаптаційних відповідей і стану окремих ланок регуляторного механізму.

Практична реалізація зазначених напрямків відкриває широке поле діяльності як для вчених, так і для практиків. Далі пропонується орієнтовний і досить неповний перелік напрямків використання методів аналізу ВСР і показань до їх застосування, укладений на основі аналізу сучасних вітчизняних і закордонних публікацій.

Перелік областей використання методів аналізу ВСР

1. Оцінка вегетативної регуляції ритму серця у практично здорових людей (вихідний рівень вегетативної регуляції, вегетативна реактивність, вегетативне забезпечення діяльності).

2. Оцінка вегетативної регуляції ритму серця у пацієнтів з різною патологією (зміна вегетативного балансу, ступінь переваги одного з відділів вегетативної нервової системи). Одержання додаткової інформації для діагностики деяких форм захворювань, наприклад автономної нейропатії при діабеті.

3. Оцінка функціонального стану регуляторних систем організму на основі інтегрального підходу до системи кровообігу як до індикатора адаптаційної діяльності всього організму.

4. Визначення типу вегетативної регуляції (ваго-, нормо- чи симпатикотонія).

5. Прогноз ризику раптової смерті й фатальних аритмій при ІМ та ІХС у хворих зі шлуночковими порушеннями ритму, при ХСН, зумовленій АГ, кардіоміопатією.

6. Виділення груп ризику щодо розвитку загрозливої для життя підвищеної стабільності серцевого ритму.

7. Використання як контрольного методу при проведенні різних функціональних проб.

8. Оцінка ефективності лікувально-профілактичних та оздоровчих заходів.

9. Оцінка рівня стресу, ступеня напруження регуляторних систем при екстремальних і субекстремальних впливах на організм.

10. Використання як методу оцінки функціональних станів при масових профілактичних обстеженнях різних контингентів населення.

11. Прогнозування функціонального стану (стійкості організму) при проведенні профвідбору і визначенні профпридатності.

12. Вибір оптимальної медикаментозної терапії з урахуванням фону вегетативної регуляції серця. Контроль ефективності проведеної терапії, корекція дози препарату.

13. Оцінка і прогнозування психічних реакцій за вираженістю вегетативного фону.

14. Контроль функціонального стану в спорті.

15. Оцінка вегетативної регуляції у процесі розвитку дітей і підлітків. Застосування як контрольного методу у шкільній медицині для соціально-педагогічних і медико-психологічних досліджень.

Наведений перелік не є вичерпним і може бути доповненим.

ПРИЧИНИ ВСР

ВСР має зовнішнє і внутрішнє походження. До зовнішніх причин відносять зміну тіла у просторі, фізичне навантаження, психоемоційний стрес, температуру навколишнього середовища.

Денервоване серце скорочується практично з постійною частотою. Як зазначено вище, лабільність ЧСС зумовлена вегетативними впливами на синусний вузол. Симпатичні імпульси прискорюють ритм серця, а парасимпатичні сповільнюють. Основна мета регуляції ЧСС — стабілізація АТ. Досягається за допомогою барорефлекторного механізму, що є найшвидшим механізмом регуляції АТ з латентним періодом близько 1–2 с. Крім вегетативних впливів на серце, зміни ЧСС викликають і гуморальні фактори. Коливанням концентрації у крові адреналіну та інших гуморальних агентів пояснюють походження дуже повільних хвиль серцевого ритму (<0,04 Гц).

Механізм змін ЧСС при диханні пов’язаний з функціонуванням барорефлекторної системи стабілізації АТ. Екскурсії грудної клітки і діафрагми при диханні призводять до коливань тиску в грудній порожнині, що є збуджувальним впливом на систему стабілізації АТ. Як відомо, серцевий викид зменшується на вдиху і збільшується на видиху внаслідок зміни припливу крові до серця при зміні тиску в грудній порожнині. Це викликає коливання АТ. Безпосередній вплив на частоту серцевого ритму зумовлює зміна тонусу блукаючого нерва. На вдиху відбувається зниження тонусу блукаючого нерва і кардіоінтервали скорочуються. При цьому чим сильніша вагусна депресія синусного вузла, тим значніше коливання ЧСС при диханні. Це підтверджується тим, що атропінова блокада блукаючого нерва призводить до різкого зниження амплітуди дихальних хвиль серцевого ритму.

Відомо, що при збільшенні об’єму крові і підвищенні тиску у великих венах відбувається підвищення ЧСС, незважаючи на супутнє підвищення АТ, — так званий рефлекс Бейнбриджа. Цей рефлекс переважає над барорецепторним рефлексом при збільшенні ОЦК, і навпаки, зменшення об’єму крові призводить до зменшення ХОК і АТ, при цьому відзначають підвищення ЧСС.

Особливий вплив на ВСР має легенева вентиляція: стимуляція хеморецепторів викликає помірну гіпервентиляцію, з боку серця при цьому виявляють брадикардію, і, навпаки, при значній гіпервентиляції ЧСС зазвичай зростає.

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ВСР

Відповідно до міжнародних стандартів ВСР досліджують двома методами:

1) реєстрація R–R-інтервалів протягом 5 хв;

2) реєстрація R–R-інтервалів протягом доби.

Короткостроковий запис частіше використовують для експрес-оцінки ВСР і проведення різних функціональних і медикаментозних проб. Для більш точної оцінки ВСР і дослідження циркадних ритмів вегетативної регуляції використовують метод добової реєстрації R–R-інтервалів. Проте і при добовій реєстрації розрахунок більшості показників ВСР проводиться по кожному послідовному 5-хвилинному періоду. Це пов’язано з тим, що для спектрального аналізу необхідно використати лише стаціонарні відрізки ЕКГ, а чим триваліший запис, тим частіше виявляють нестаціонарні процеси.

Для оцінки високочастотного компонента (HF) ритму серця необхідний запис близько 1 хв, в той час як для аналізу низькочастотного компонента (LF) необхідно вже 2 хв запису. Для об’єктивної оцінки дуже низькочастотного компонента (VLF) ВСР тривалість запису повинна становити не менше 5 хв. Тому для стандартизації досліджень ВСР при коротких записах вибрана оптимальна тривалість запису 5 хв.

Вимоги до короткострокового запису ЕКГ для аналізу ВСР

До дослідження необхідно приступати не раніше ніж через 1,5–2 год після прийому їжі. Дослідження проводять у затемненій кімнаті, за 12 год необхідно відмінити прийом лікарських засобів, вживання кави, алкоголю, фізичні та психічні навантаження. Запис реєструють у проміжку з 9:00 до 12:00 у комфортних умовах при температурі повітря 20–22 °С. Перед початком дослідження необхідний період адаптації до навколишніх умов протягом 5–10 хв. Дослідження у жінок слід проводити з урахуванням фаз менструального циклу. Необхідно усунути всі подразнювальні впливи: відключити телефон, припинити розмови з пацієнтом, виключити появу в кабінеті інших осіб, в тому числі медпрацівників. Стартове дослідження проводять в положенні лежачи на спині або сидячи з опорою на спинку стільця.

Протоколи коротких записів зазвичай включають проби з модуляцією дихання: затримка дихання з певною частотою і глибиною; співвідношення тривалості фаз вдиху і видиху; активний і пасивний ортостатичний тести; ручна динамометрія; вегетативні проби (Вальсальви, із затримкою дихання, масаж каротидного синуса, натиснення на очні яблука, холодові проби з охолодженням обличчя, кистей рук і стоп); фармакологічні проби; ментальні проби (арифметичні вправи, музика); різні комбінації протоколів.

При добовій реєстрації ЕКГ значний вплив на аналіз ВСР мають циркадні коливання (день — ніч) ритму серця. Крім того, на ВСР при цьому значно впливають такі фактори, як фізична активність пацієнта, різні стресові впливи, прийом їжі, сон. Тому при добовому моніторуванні ЕКГ необхідно вести протокол дій хворого і різних факторів, що впливають на ритм серця. При патології необхідно визначати час впливу та вираженість різних симптомів, особливо больових відчуттів.

Ектопічні скорочення, епізоди аритмії, шумові перешкоди та інші артефакти значно знижують можливості спектрального аналізу для визначення стану вегетативної регуляції функції серця. Перед розрахунком показників ВСР необхідно видалити із запису ЕКГ артефакти та екстрасистоли. Це можливо, якщо їх відносна кількість невелика — не більше 10% усіх R–R-інтервалів. Артефактами прийнято вважати R–R-інтервали, тривалість яких перевищує середнє значення більше ніж на 2 стандартні відхилення.

МЕТОДИ АНАЛІЗУ і ПОКАЗНИКИ, ЩО ВИЗНАЧАЮТЬСЯ

Характеристики ВСР можуть бути визначені за допомогою безлічі різних способів, кожен з яких відображає одну зі сторін досліджуваного явища. Зазвичай виокремлюють такі групи методів:

1) часової області (статистичні й геометричні);

2) частотної області;

3) автокореляційний аналіз;

4) нелінійні;

5) незалежних компонентів;

6) математичне моделювання.

Методи тимчасової області

Дослідження ВСР методом тимчасової області включає аналіз таких показників:

SDNN — стандартне відхилення N–N-інтервалів;

SDANN — стандартне відхилення середніх значень SDNN із 5 (10)-хвилинних сегментів для середньої тривалості, багатогодинних або 24-годинних записів;

RMSSD — квадратний корінь із суми квадратів різниці величин послідовних пар N–N-інтервалів;

NN50 — кількість пар послідовних N–N-інтервалів за весь період запису, що розрізняються більше ніж на 50 мс;

PNN50 — частка NN50 загальної кількості послідовних пар N–N-інтервалів, що розрізняються більше ніж на 50 мс, отриманих за весь період запису.

Як зазначено вище, для кількісної оцінки ВСР за тривалий період використовують також геометричний метод. Усі інтервали N–N за 24 год представляють у вигляді гістограми і потім по ній проводять розрахунки геометричних показників.

Найчастіше використовують триангулярний індекс ВСР (HVR index) і показник триангулярної інтерполяції гістограми N–N (TINN). Обидва показники малочутливі до різного роду помилок, що виникають при розподілі комплексів QRS на нормальні й ненормальні. Тим самим знижуються вимоги до якості запису ЕКГ та її аналізу. Характеристику часових показників наведено в табл. 4.1.

Методи частотної області

У спектрі коротких записів (від 2 до 5 хв) прийнято виокремлювати 5 головних спектральних компонентів:

TH — загальна потужність спектра;

VLF — дуже низькі частоти в діапазоні <0,04 Гц;

LF — низькі частоти в діапазоні 0,04–0,15 Гц;

HF — високі частоти в діапазоні 0,15–0,4 Гц;

LF/HF — співвідношення LF до HF.

Характеристику і визначення всіх спектральних показників наведено в табл. 4.2.

У табл. 4.3 представлені відповідності між часовими і спектральними показниками ВСР.

Автокореляційний аналіз

Обчислюється автокореляційна функція ряду R–R-інтервалів, що становить графік коефіцієнтів кореляції, одержаних при його послідовному зсуві на один R–R-інтервал відносно свого власного ряду. Після першого зсуву на одне значення коефіцієнт кореляції настільки менший одиниці, наскільки більше виражені високочастотні хвилі. Якщо у вибірці домінують повільнохвильові компоненти, то коефіцієнт кореляції після першого зсуву незначно менший одиниці. Наступні зсуви приводять до поступового зменшення кореляційних коефіцієнтів. Оскільки автокореляційна функція і спектр процесу пов’язані парою перетворень Фур’є, використання автокореляційного чи спектрального аналізу — вибір дослідника (табл. 4.4).

Таблиця 4.1
Рекомендовані часові показники ВСР

Показник

Визначення

Характеристика

Статистичні показники

SDNN, мс

Стандартне відхилення інтервалів N–N

Відображає сумарну ВСР

SDANN, мс

Стандартне відхилення середніх інтервалів R–R серед усіх сегментів NN тривалістю 5 хв

Характеризує ВСР з великою тривалістю циклів

SDNN-індекс, мс

Середнє всіх SDNN 5-хвилинних сегментів за весь час реєстрації

Відображає сумарну ВСР за весь час реєстрації

RMSSD, мс

Стандартне (середнє-квадратичне) відхилення різниці послідовних інтервалів N–N

Є виміром ВСР

з малою тривалістю циклів

PNN50, %

Частка суміжних інтервалів N–N, різниця між якими >50 мс

Є виміром ВСР

з малою тривалістю циклів

Геометричні показники

Триангулярний індекс ВСР, ум. од.

Загальна кількість всіх інтервалів N–N, поділених висотою гістограми всіх інтервалів N–N, що виміряні в дискретному масштабі з кроком 7,8125 мс

Відображає сумарну ВСР

TINN, мс

Ширина мінімального квадратичного розходження трикутника з найбільшим піком гістограми всіх інтервалів N–N

Відображає сумарну ВСР

Таблиця 4.3
Відповідності між часовими і спектральними показниками ВСР

Часовий

Спектральний

SDANN

Ультранизькочастотні

коливання

SDNN-I

Загальна потужність

коливань VLF+LF+HF

RMSSD

HF

PNN50

HF

Триангулярний індекс

VLF+LF+HF

Індекс Баєвського

Негативний зв’язок з VLF, LF, HF

Амплітуда моди

R–R-інтервалів

Негативний зв’язок з VLF, LF, HF

Методи нелінійного аналізу

Різноманітні впливи на ВСР, включаючи механізми вищих вегетативних центрів, зумовлюють нелінійний характер змін серцевого ритму, для опису якого потрібне використання спеціальних методів. Проте застосування нелінійного аналізу в клінічній практиці обмежене у зв’язку з рядом факторів:

1) складність як з погляду структурного аналізу, так і обчислювальних алгоритмів;

2) неможливість застосування коротких протоколів і необхідність використання лише довгих записів для аналізу;

3) відсутність накопиченої фізіологічної бази інтерпретації результатів нелінійного аналізу.

Рекомендовані для використання показники і методи графічного аналізу наведені в табл. 4.5.

Метод аналізу незалежних компонентів

Оскільки визначення частотних смуг VLF, LF і HF при спектральному аналізі ВСР досить умовне, більш правильним є розподіл загальної ВСР на незалежні компоненти, зумовлені різними механізмами систем регуляції. Цей метод належить до нелінійних методів статистичного аналізу, не потребує тривалого запису ВСР.

Таблиця 4.5
Показники нелінійного аналізу

Показник

Назва

Фізіологічна

інтерпретація

D2

Кореляційна розмірність

Міра розмірності атрактора ВСР, що дозволяє оцінити геометричні властивості нелінійного динамічного процесу

ApEn

Апроксимаційна

ентропія

Пов’язана з такими властивостями системи, як випадковість, регулярність і передбачуваність

л

Показники Ляпунова

Кількісна міра розходження первинно безкінечно близьких траекторій у фазовому просторі

Методи графічного аналізу

Реконструкція атрактора ВСР

Графічне зображення атрактора у фазовому просторі. Тісно пов’язане і проводиться спільно з визначенням D2

Перетини Пуанкаре

Дозволяє досліджувати властивості атрактора в просторових відображеннях в меншій, ніж D2, розмірності

Таблиця 4.6
Інтерпретація результатів аналізу ВСР

Часові показники

SDANN

Гуморальна регуляція, активність центральних осциляторів

SDNN-i

Симпатопарасимпатична модуляція

RMSSD

Парасимпатична активність

PNN50

Парасимпатична активність

Триангулярний індекс

Парасимпатична активність

Амплітуда моди R–R

Симпатоадреналова активність

Індекс Баєвського

Симпатоадреналова активність

Спектральні показники

VLF

Гуморальна регуляція (ренін-ангіотензин тощо), активність центрів осциляторів, коливання метаболізму

LF

Симпатопарасимпатична модуляція барорефлекторної природи

HF

Парасимпатична активність

LFn

Відносна симпатична активність

HFn

Відносна парасимпатична активність

LF/HF

Симпатопарасимпатичний баланс

Метод математичного моделювання

Метод впритул наближається до методу аналізу незалежних компонентів за спрямованістю на попередню обробку вихідного сигналу ВСР з подальшим застосуванням методів частотної області та нелінійного аналізу. Метод ґрунтується на фізіологічних описах функціонування автономної нервової системи.

Для інтерпретації результатів аналізу ВСР можна використати дані про фізіологічні кореляти показників ВСР, наведені в табл. 4.6.

ВСР У ЗДОРОВИХ ЛЮДЕЙ

ВСР у здорових людей дозволяє оцінити їх фізіологічні нормативи, що визначаються статтю, віком, положенням тіла в просторі, температурою навколишнього середовища, психічним комфортом, часом доби, сезонністю та іншими факторами.

Показники ВСР відрізняються високою індивідуальністю, а про порушення регуляції йдеться, коли показники виходять за межі значень індивідуальної норми. Статевої різниці у ВСР немає, хоча у жінок ЧСС вища.

З віком пов’язане зниження загальної потужності спектра ВСР за рахунок переважного зниження низько- (LF) і високочастотного (HF) компонента. Оскільки зниження LF і HF відбувається синхронно, відношення LF/HF змінюється мало. Найбільш висока потужність спектра спостерігається у дитячому і юнацькому віці. З віком реакція на модуляцію дихання знижується, що пов’язують з фізіологічною детренованістю.

Маса тіла також впливає на ВСР: менша маса тіла проявляється більш високою потужністю спектра ВСР і HF, а у людей з надмірною масою тіла відзначають зворотну залежність. Добові (циркадні) коливання ВСР проявляються більшою потужністю спектра VLF і LF вдень і меншою вночі при одночасному зростанні HF. Цей показник підвищується до максимуму рано-вранці, тоді як VLF або не змінюється, або знижується.

Фізичні вправи і спорт сприяють позитивним змінам ВСР: знижується частота ЧСС, потужність спектра ВСР зростає за рахунок HF. Надмірні тренування можуть супроводжуватись підвищенням ЧСС і зниженням ВСР. Цим частково пояснюються випадки раптової смерті, пов’язаної з надмірними навантаженнями, що частіше виявляють у професійному спорті.

Частота, глибина і ритм дихання суттєво впливають на ВСР: з підвищенням частоти дихання відносний внесок HF у ВСР зменшується і співвідношення LF/HF збільшується. Проби Вальсальви з глибоким диханням підвищують потужність спектра ВСР. Ритмічне дихання підвищує потужність спектра за рахунок HF.

Нормальні значення часових і спектральних показників серцевого ритму залежно від віку наведені в табл. 4.7.

Відмінності у значеннях показників ВСР відзначають також у період сну і активності. У табл. 4.8 наведені показники ВСР у здорових людей в зазначений період.

Таблиця 4.8
Показники ВСР у здорових людей в період сну та активності

Показник

Активність

Сон

R–R, мс

821±21

971±22*

SDNN-I, мс

51,1±1,8

57,3±1,6*

SDANN, мс

76,2±3,9

89,1±5,3*

RMSSD, мс

26,8±1,3

33,9±2,1*

pNN50, %

6,1±0,9

11,1±2,6*

VLF, мс2

1488±154

1714±123*

LF, мс2

708±69

967±97*

HF, мс2

389±22

571±57*

LF/HF, ум. од.

1,82±0,18

1,69±0,15

*Відмінності порівняно з періодом активності достовірні (р<0,05).

КЛІНІЧНА ОЦІНКА ПОКАЗНИКІВ ВСР ПРИ РІЗНИХ ПАТОЛОГІЧНИХ СТАНАХ

Організована і збалансована регуляція — основа якісного здоров’я, підвищує шанси хворого на видужання чи ремісію. Реакція регуляторних систем на подразники неспецифічна, але високочутлива, і відповідно метод аналізу ВСР неспецифічний, але високочутливий при найрізноманітніших фізіологічних і патологічних станах. Проте не слід шукати показники і значення ВСР, властиві конкретним станам або нозологічним формам. З огляду на вищенаведене нам видається цікавим розглянути деякі особливості, що виявляють при аналізі показників ВСР при різних патологічних станах.

Нестабільна стенокардія

У хворих з нестабільною стенокардією виявляють значне зниження показників ВСР при добовому моніторуванні ЕКГ (SDNN, SDANN, SDNNi, RMSSD, PNN50). Зниження показників ВСР корелює зі зниженням сегмента ST на ЕКГ. Ризик несприятливих подій (розвиток ІМ, раптової смерті) протягом 1 міс у 8 разів вищий при значеннях SDANN <70 мс.

ІМ

ІМ характеризується значним зниженням показників ВСР при добовому моніторуванні ЕКГ порівняно з ХСН. Зниження ВСР у гострій фазі ІМ корелює із дисфункцією шлуночків, максимальною концентрацією КФК, вираженістю ГСН. Обґрунтування змін, що відзначають при цій патології, дослідники вбачають у порушенні співвідношення між симпатичним і парасимпатичним відділами нервової системи. У гострий період виявляють підвищення тонусу симпатичної (LF) і зниження тонусу парасимпатичної (HF) нервової системи. Симпатичні впливи на міокард знижують поріг фібриляції, парасимпатичні мають захисний характер, підвищуючи поріг. Зростання співвідношення LF/HF визначають протягом 1 міс після ІМ. Значне зниження ВСР при ІМ є незалежним і високоінформативним предиктором шлуночкової тахікардії, фібриляції шлуночків, раптової смерті.

Спектральний аналіз ВСР у пацієнтів, які перенесли ІМ, виявляє зниження загальної потужності спектра і його компонентів. У дослідженні Північноамериканської групи з вивчення ВСР взяли участь хворі з ІМ. Встановлено, що низькі показники ВСР при добовому моніторуванні ЕКГ корелюють з ризиком раптової смерті більш виражено, ніж показники ФВ, кількість шлуночкових екстрасистол і толерантність до фізичних навантажень. Виокремлені значення потужності спектра в різних частотних діапазонах, пов’язаних з несприятливим прогнозом захворювання: загальна потужність спектра <2000 мс2, ULF <1600 мс2, VLF <180 мс2, LF <35 мс2, HF <20 мс2 і співвідношення LF/HF <0,95. Низька потужність у діапазоні VLF більшою мірою, ніж інші показники, пов’язана з виникненням раптової аритмічної смерті. Граничними значеннями вираженого зниження ВСР при оцінці протягом 24 год рекомендується вважати SDNN <50 мс і триангулярний індекс ВСР <15, а для помірного зниження ВСР — SDNN <100 мс і триангулярний індекс ВСР <20.

У 1996 р. представлені результати дослідження GISSI-2, що тривало 1 тис. днів (567 пацієнтів). До кінця періоду спостереження померли 52 особи, що становило 9,1%. Дослідниками встановлено, що при зниженні PNN50 ризик смерті зростав в 3,5 раза, при зниженні SDNN — в 3 рази, при підвищенні RMSSD збільшувався в 2,8 раза.

СН

У пацієнтів із СН виявляють значне зниження ВСР, що зумовлено активацією симпатичного відділу нервової системи і тахікардією. Зміна параметрів часового аналізу ВСР достовірно корелює з вираженістю захворювання, проте зміна параметрів спектрального аналізу не настільки однозначна. У дослідженні залежності між активністю парасимпатичних впливів на серце у хворих з ХСН і функцією ЛШ встановлено, що ступінь зниження ВСР достовірно пов’язаний із ФВ. Таким чином зниження парасимпатичної регуляції відображає тяжкість систолічної дисфункції.

ГКМП

При ГКМП відзначають зниження загальної ВСР та її парасимпатичного компонента. У пацієнтів з цією патологією вночі знижується значення LF і HF і відзначається більш високий показник LF/HF порівняно зі здоровими. При цьому найбільш виражені значення компонента HF виявлені у хворих з пароксизмами шлуночкової тахікардії.

Діабетична полінейропатія

Зміни ВСР — рання (субклінічна) ознака полінейропатії, що дозволяє виявити цей стан ще до маніфестації клінічних ознак. При діабетичній полінейропатії відзначають зниження потужності всіх спектральних компонентів, відсутність збільшення LF при ортостатичній пробі, «нормальне» співвідношення LF/HF, зсув вліво центральної частоти компонента LF.

Порушення ритму серця

Відображаючи співвідношення симпатичної та парасимпатичної регуляції, ВСР дозволяє проводити оцінку ризику виникнення небезпечних для життя аритмій. Виникненню небезпечних для життя шлуночкових порушень ритму, за даними J.O. Valkama, передує підвищення загальної потужності спектра насамперед за рахунок його низькочастотного компонента.

У 1991 р. Farell зі співавторами надав дані дослідження ВСР у 416 пацієнтів з порушеннями ритму. Кінцевою точкою дослідження було виникнення стійкої шлуночкової тахікардії чи фібриляції шлуночків. Встановлено, що при поєднанні SDNN <20 мс і шлуночкової екстрасистолії >10 за годину чутливість методу становить 50%, а специфічність — 94%.

Антиаритмічні препарати можуть впливати на ВСР по-різному. В експерименті показано, що гемодинамічним наслідком шлуночкових порушень ритму є зміна шлуночкової еферентної активності. Отже, само по собі пригнічення аритмій може змінювати показники ВСР. У табл. 4.9 підсумовані впливи антиаритмічних препаратів на ВСР.

Таблиця 4.9
Вплив антиаритмічних препаратів на ВСР

Клас

Препарат

Зміна ВСР

ІA

ІB

ІC

Прокаїнамід

Мексилетин

Пропафенон

Флекаїнід

Знижує ВСР

Зменшує дисперсію R–R, але не нормалізує LF та HF

Знижує ВСР, але підвищує LFn

Зменшує PNN50, але не впливає на LFn та HFn

ІІ

Метопролол

Пропранолол

Збільшує SDNN та PNN50

Збільшує SDNN, PNN50 та HF

ІІІ

Аміодарон

Соталол

Не впливає на ВСР

Збільшує SDNN, PNN50 та HF, але не впливає на LF

IV

Дилтіазем

Ніфедипін

Зменшує SDNN

Без постійних змін

ВИСНОВОК

Дослідження ВСР — неінвазивний, чутливий і специфічний метод діагностики дисфункції міокарда, спосіб оцінки ефекту медикаментозної терапії. Аналіз показників ВСР дозволяє виокремити групу осіб з високим ризиком раптової серцевої смерті, а також прогнозувати розвиток захворювання.

ЛІТЕРАТУРА

  1. Барышникова Г.А. (1994) Дефицит магния и его коррекция при сердечно-сосудистых заболеваниях. Клинический вестник, 1: 28–31.
  2. Болл С.Д., Кемпбелл Р.В.Ф., Френсис Г.С. (1998) Международное руководство по сердечной недостаточности. Москва, с. 96.
  3. Крыжановский В.А. (1998) Диагностика и лечение сердечной недостаточности. Москва, с. 182.
  4. Bilge A.R., Jobin E., Jerard et al. (1998) Circadian variation of autonomic tone assessed by heart rate variability analysis in healthy subjects and in patients with chronic heart failure. Eur. Heart J., 19 (Suppl.): 369.
  5. Fazekas Т., Scherlag B.J., Vos М. et al. (1993) Magnesium and the heart: antyarrhythmic therapy with magnesium. Clin. Cardiol., 16: 768–774.
  6. Galmier M., Fourcade J., Androdias Ch. et al. (1999) Depressed frcquency domain measures of heart rate variability as a independent predictor of sudden death in chronic heart failure. Eur. Heart J., 20 (Suppl.): 117.
  7. Iliou M.C., Zerdeni K., Prunier L. et al. (1999) Improvement of heart rate variability by exercise training in chronic heatr failure is associated with a reduction of future cardiac events. Eur. Heart J., 20 (Suppl.): 118.
  8. Kruger C., Lahm Т., Zugek C. et al. (1999) Heart rate variability enhances the prognostic value of established parameters in patients with chronic heart failure. Eur. Heart J., 20 (Suppl.): 90.
  9. Malik M., Hnatkova K., Camm A.J. et al. (1997) Predictive power of depressed heart rate variability and increased heart rate in post infarction patients with redused left ventricular ejection fraction. Eur. Heart J., 18 (Suppl.): 90.
  10. Nolan J., Andrews R., Brooksby P. et al. (1997) Relationship between heart rate variability and mode of death in chronic heart failure: results of the UK-HEART study. Eur. Heart J., 18 (Suppl.): 577.
  11. Pathak A., Fourecade J., Castel A. et al. (2000) Approach of theautonomic nervouse system in chronic heart failure: is QT dynamicity better than heart rate variability Eur. Heart J., 21 (Suppl.): 331.
  12. Pierce J.B. (1994) Heart healthy magnesium. Your nutritional key to cardiovascular wellness. Avery Publishing Group. Garden City Park. New Yotk.
  13. Ponikovski P., Anker S.D., Chua T.P. et al. (1997) Depressed heart rate variability is an independent predictor of death in patients with chronic heart failure. Eur. Heart J., 18 (Suppl.): 577.
  14. Reunanen A., Karjalainen J., Ristola P. et al. (1997) Heart rate and mortality. Eur. Heart J., 18 (Suppl.): 595.
  15. Sosnovski M., Latif S., Clark E. et al. (1999) A new index of heart rate variability. Eur. Heart J., 20 (Suppl.): 335.
  16. Tygesen H., Eisenhofer G., Elam М. et al. (1997) Heart rate variability measurements correlates with sympathetic nerve activity in congestive heart failure. Eur. Heart J., 18 (Suppl.): 592.
  17. Varonesckas G., Zemaityte D. (1999) Autonomic heart rate control and JT interval during night sleep stages in coronary disease patients with congestive heart failure failure. Eur. Heart J., 20 (Suppl.): 201.

Дата добавления: 13.05.2019 г. Версия для печати

Developed by Maxim Levchenko