Розлади, пов’язані зі вживанням опіоїдів (зловживання та залежність)

Пацієнти, що застосовують морфіну сульфат, мають ризик виникнення залежності, зловживання або неправильного застосування.

Хоча ризик виникнення залежності у кожної особи різний, він може виникати навіть у пацієнтів, яким належним чином призначено ін’єкції морфіну сульфату. Звикання може виникати як при рекомендованих дозах, так і при неправильному застосуванні або зловживанні препаратом.

Толерантність і фізична та/або психологічна залежність можуть розвинутися після повторного застосування опіоїдів, таких як морфіну сульфат.

Повторне застосування морфіну сульфату може призвести до розладів, пов’язаних із вживанням опіоїдів (РВО). Вища доза та довша тривалість лікування опіоїдами може збільшити ризик розвитку РВО.

Зловживання або навмисне неправильне застосування морфіну сульфату може призвести до передозування та/або летального наслідку.

Необхідно оцінити ризик опіоїдної залежності, зловживання або неправильного застосування у кожного пацієнта, перш ніж призначати морфіну сульфат, а також спостерігати за кожним пацієнтом, що отримує морфін, щодо розвитку цих форм поведінки та станів. Однак потенційні ризики не повинні перешкоджати належному лікуванню болю у будь-якого конкретного пацієнта.

Ризик розвитку РВО підвищується у пацієнтів з наявністю в особистому або сімейному анамнезі (батьків або братів і сестер) розладів, пов’язаних із вживанням психоактивних речовин (у т. ч. розлади, пов’язані із вживанням наркотиків або алкоголю), у тих, хто зараз вживає тютюнові вироби, або у пацієнтів із наявними іншими психічними розладами (наприклад, глибока депресія, тривога та розлади особистості).

Перед початком та під час лікування морфіном сульфату слід обговорити із пацієнтом цілі лікування та схему припинення лікування (див. розділ «Спосіб застосування та дози»). Перед початком і під час лікування пацієнта також слід поінформувати про ризики та ознаки РВО. Пацієнтам потрібно порекомендувати звернутися до лікаря у разі появи таких ознак.

Пацієнтам із підвищеним ризиком РВО можуть бути призначені опіоїди, такі як ін’єкції морфіну сульфату, але застосування їх у таких пацієнтів вимагає інтенсивного нагляду щодо належного застосування та ознак залежності, зловживання чи неправильного застосування.

Всі пацієнти повинні перебувати під наглядом для виявлення ознак наркозалежної поведінки (наприклад, занадто ранні запити на отримання додаткової дози). Це включає перевірку супутнього прийому опіоїдів та психоактивних лікарських засобів (наприклад, бензодіазепінів). Пацієнтам із ознаками та симптомами РВО слід розглянути можливість консультації з наркологом.

Загрозливе для життя пригнічення дихання

Повідомлялося про серйозні, небезпечені для життя або летальні випадки пригнічення дихання, навіть при застосуванні опіоїдів згідно рекомендацій. Пригнічення дихання, якщо його не виявити й не почати лікувати негайно, може призвести до зупинки дихання і смерті. Лікування пригнічення дихання може включати ретельний нагляд, підтримуючі заходи, а також застосування антагоністів опіоїдних рецепторів, залежно від клінічного стану пацієнта. Затримка вуглекислого газу (СО₂) внаслідок пригнічення дихання, спричиненого опіоїдами, може посилити седативний ефект.

Хоча серйозне, загрозливе для життя пригнічення дихання, яке також може призвести до летального наслідку, може виникнути в будь-який момент протягом застосування морфіну сульфату, найбільший ризик спостерігається на початку терапії або після підвищення дози. Затримка максимального ефекту з боку ЦНС при швидкому внутрішньовенному введенні морфіну сульфату (30 хв) може призвести до передозування, при цьому пригнічення дихання може бути серйозним і вимагати втручання (див. розділ «Передозування»).

Для зниження ризику пригнічення дихання важливе значення мають правильне дозування та титрування ін’єкцій морфіну сульфату. Завищення дози морфіну при переведенні пацієнтів з іншого опіоїдного засобу може призвести до летального передозування при прийомі першої дози.

Розлади дихання під час сну

Опіоїди можуть викликати розлади дихання, пов’язані зі сном, включаючи центральне апное сну (ЦАС) та гіпоксемію під час сну. Застосування опіоїдів підвищує ризик виникнення ЦАС та є дозозалежним. У пацієнтів із ЦАС слід розглянути можливість зниження дози опіоїдів (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Одночасне застосування з бензодіазепінами або іншими депресантами ЦНС

Глибока седація, пригнічення дихання, кома та смерть можуть виникнути внаслідок одночасного застосування морфіну із бензодіазепінами та/або іншими депресантами ЦНС (наприклад, небензодіазепінові седативні/снодійні засоби, анксіолітики, транквілізатори, міорелаксанти, загальні анестетики, нейролептики, інші опіоїди, алкоголь). Тому одночасне призначення цих препаратів можливе тільки у випадках, коли альтернативні варіанти лікування є недостатніми.

Обсерваційні дослідження показали, що одночасне застосування опіоїдних анальгетиків та бензодіазепінів підвищує ризик смертності, пов’язаної з прийомом лікарських засобів, порівняно із застосуванням лише опіоїдних анальгетиків. У зв’язку зі схожими фармакологічними властивостями доцільно очікувати подібних ризиків при одночасному застосуванні інших препаратів, що пригнічують ЦНС, з опіоїдними анальгетиками (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Необхідно призначати найменшу ефективну дозу протягом найкоротшого періоду одночасного застосування у разі прийняття рішення щодо призначення бензодіазепіну або іншого препарату-депресанту ЦНС одночасно з опіоїдним анальгетиком. Пацієнтам, які вже отримують опіоїдний анальгетик, призначають нижчу початкову дозу бензодіазепіну або іншого депресанту ЦНС, ніж та, яку призначають без опіоїдного анальгетику, та титрують її відповідно до клінічного ефекту. При призначенні опіоїдного анальгетику пацієнтові, який вже застосовує бензодіазепін або інший препарат, що пригнічує ЦНС, призначають нижчу початкову дозу опіоїдного анальгетику та титрують її відповідно до клінічного ефекту. Пацієнтів слід ретельно контролювати на наявність симптомів пригнічення дихання та седації.

Пацієнтів та осіб, що за ними доглядають, слід проінформувати про ризик пригнічення дихання та седації при застосуванні ін’єкцій морфіну сульфату із бензодіазепінами або іншими депресантами ЦНС, включно з алкоголем та забороненими наркотиками. Слід проінформувати пацієнтів про необхідність утримання від керування автомобілем або управління складними механізмами доти, доки ефект від одночасного застосування морфіну з бензодіазепіном або іншими депресантами ЦНС не буде визначено. Необхідно перевіряти пацієнтів щодо ризику розвитку порушень, пов’язаних із вживанням психоактивних речовин, включаючи зловживання та неправильне застосування опіоїдів, та попереджати їх про ризик передозування і смерті, пов’язаний із використанням додаткових депресантів ЦНС, у т. ч. алкоголю і заборонених наркотиків (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Розлади серцево-судинної системи

У той час як низькі дози внутрішньовенного морфіну сульфату мало впливають на серцево-судинну стабільність, високі дози викликають збудження внаслідок симпатичної гіперактивності та підвищення рівня катехоламінів у кровообігу. Ін’єкції налоксону та реанімаційне обладнання повинні бути доступними у випадку небезпечних для життя або серйозних побічних реакцій на початку терапії морфіном.

Опіоїд-індукована гіпералгезія та алодинія

Гіпералгезія, індукована опіоїдами (ОІГ) — це парадоксальна реакція на опіоїд, при якій відчуття болю посилюється, незважаючи на стабільний або підвищений вплив опіоїдів. Це інше явище, ніж толерантність, що вимагає більш високих доз опіоїдів для досягнення такого ж знеболюючого ефекту або для лікування періодичного болю. Симптоми ОІГ включають (але можуть не обмежуватися ними) підвищення рівня болю при збільшенні дози опіоїдів, зниження рівня болю при зниженні дози опіоїдів, або біль від звичайних небольових подразників (алодинія). Ці симптоми можуть вказувати на ОІГ лише у випадку, якщо немає доказів основного прогресування захворювання, толерантності до опіоїдів, синдрому відміни або залежної поведінки.

Повідомлялося про випадки ОІГ як при короткочасному, так і при тривалому застосуванні опіоїдів. Хоча механізм розвитку ІОГ до кінця не вивчений, припускають, що в ньому задіяні численні біохімічні шляхи.

Медична література вказує на значний біологічний зв’язок між опіоїдними анальгетиками, ОІГ та алодинією. Якщо у пацієнта є підозра на ОІГ, необхідно розглянути можливість відповідного зменшення дози поточного опіоїдного анальгетику або ротації опіоїдів (безпечного переведення пацієнта на інший опіоїдний препарат) (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Пацієнти із хронічною хворобою легень

Застосування ін’єкцій морфіну сульфату пацієнтам із гострою або тяжкою бронхіальною астмою в умовах без контролю або за відсутності реанімаційного обладнання протипоказане.

Пацієнти зі значним ступенем хронічної обструктивної хвороби легень або легеневим серцем, а також пацієнти зі значно зниженою ємністю легень, гіпоксією, гіперкапнією або існуючим пригніченням дихання мають підвищений ризик зниження активності дихального центру, включно з апное, навіть при застосуванні рекомендованих доз морфіну сульфату.

Загрозливе для життя пригнічення дихання у пацієнтів літнього віку, з кахексією або ослаблених пацієнтів

Загрозливе для життя пригнічення дихання частіше виникає у пацієнтів літнього віку, пацієнтів з кахексією або ослаблених пацієнтів через можливі зміни фармакокінетичних параметрів або зміни кліренсу порівняно з молодшими чи здоровішими пацієнтами. Слід ретельно спостерігати за такими пацієнтами, особливо на початку лікування, при підвищенні дози морфіну сульфату, а також при одночасному його введенні з іншими препаратами, що пригнічують дихання. Крім того, необхідно розглянути можливість застосування неопіоїдних анальгетиків у цих пацієнтів.

Взаємодія з інгібіторами моноаміноксидази (МАО)

Інгібітори МАО можуть потенціювати ефекти морфіну, включаючи пригнічення дихання, кому та сплутаність свідомості. Тому ін’єкції морфіну сульфату не слід застосовувати пацієнтам, які приймають інгібітори МАО, або протягом 14 днів після припинення такого лікування.

Недостатність надниркових залоз

Повідомлялося про випадки недостатності надниркових залоз при вживанні опіоїдів, частіше після більш ніж одного місяця застосування. Прояви недостатності надниркових залоз можуть включати неспецифічні симптоми та ознаки, у т. ч. нудоту, блювання, анорексію, втому, слабкість, запаморочення та низький артеріальний тиск. При підозрі на такий стан необхідно якомога швидше провести діагностичне обстеження. При підтвердженні недостатності надниркових залоз слід розпочати лікування фізіологічними замісними дозами кортикостероїдів. Пацієнтам поступово припиняють застосування опіоїдних анальгетиків, щоб функції надниркових залоз відновилися, та продовжують терапію кортикостероїдами до повного відновлення функції кори надниркових залоз. Можна спробувати перейти на інші опіоїдні анальгетики, оскільки повідомлялося про декілька випадків переходу на інший опіоїдний анальгетик без рецидиву недостатності надниркових залоз. З наявних даних невідомо, які саме опіоїдні анальгетики з більшою ймовірністю асоціюються із недостатністю надниркових залоз.

Тяжка артеріальна гіпотензія

Розчин для ін’єкцій морфіну сульфат може спричинити тяжку артеріальну гіпотензію, включно з ортостатичною гіпотензією та синкопе, в амбулаторних пацієнтів. Існує підвищений ризик у пацієнтів, чия здатність підтримувати артеріальний тиск вже була порушена зменшенням об’єму крові або одночасним застосуванням певних препаратів, що пригнічують ЦНС, наприклад фенотіазинів або загальних анестетиків (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). Цих пацієнтів слід контролювати на ознаки артеріальної гіпотензії після початку лікування або титрування дози морфіну сульфату. У пацієнтів із циркуляторним шоком морфіну сульфат може викликати розширення судин, що може додатково знизити серцевий викид та артеріальний тиск. Слід уникати застосування ін’єкцій морфіну сульфату пацієнтам із циркуляторним шоком.

Пацієнти із підвищеним внутрішньочерепним тиском, пухлинами мозку, травмою голови або порушеннями свідомості

У пацієнтів, схильних до внутрішньочерепних ефектів затримки СО₂ (наприклад, з ознаками підвищення внутрішньочерепного тиску або пухлинами мозку), морфіну сульфат може зменшити активність дихального центру, а пов’язана з цим затримка СО₂ може ще більше підвищити внутрішньочерепний тиск. Таких пацієнтів слід контролювати на наявність ознак седації та пригнічення дихання, особливо на початку терапії морфіном.

Опіоїдні анальгетики також можуть маскувати клінічний перебіг хвороби у пацієнтів із черепно-мозковою травмою. Слід уникати застосування ін’єкцій морфіну у пацієнтів із порушеннями свідомості або коматозним станом.

Пацієнти із захворюваннями шлунково-кишкового тракту

Морфіну сульфат протипоказаний пацієнтам із відомою або підозрюваною шлунково-кишковою непрохідністю, включаючи паралітичний ілеус.

Морфін може спричинити дисфункцію та спазм сфінктера Одді, таким чином підвищуючи внутрішньочеревний тиск і збільшуючи ризик виникнення симптомів з боку жовчовивідних шляхів та панкреатиту. Опіоїди можуть також спричинити підвищення рівня амілази в сироватці крові. Необхідний нагляд за пацієнтами із захворюваннями жовчовивідних шляхів, включаючи гострий панкреатит, щодо погіршення симптомів.

Підвищений ризик судом у пацієнтів із судомними розладами

Ін’єкції морфіну сульфату можуть збільшити частоту нападів у пацієнтів із судомними розладами та збільшити ризик судом за інших клінічних умов, асоційованих із судомами. Пацієнтів із судомними розладами в анамнезі слід контролювати щодо ознак погіршення контролю над нападами під час ін’єкційної терапії морфіном сульфату.

Тяжкі шкірні побічні реакції (ТШПР)

Повідомлялося про гострий генералізований екзантематозний пустульоз (ГГЕП), який може становити загрозу для життя або призвести до летального наслідку, у зв’язку із застосуванням морфіну. Більшість цих реакцій виникали протягом перших 10 днів лікування. Пацієнтів слід проінформувати про ознаки та симптоми ГГЕП та порадити їм звернутися за медичною допомогою у разі виникнення таких симптомів.

Якщо з’являються ознаки та симптоми, що вказують на ці шкірні реакції, морфін слід відмінити та розглянути можливість альтернативного лікування.

Відміна препарату

Слід уникати застосування змішаних опіоїдних анальгетиків групи агоністів-антагоністів (наприклад, пентазоцину, налбуфіну та буторфанолу) або часткових агоністів (наприклад, бупренорфіну) у пацієнтів, які отримують повний анальгетик опіоїдного агоніста, включаючи ін’єкції морфіну сульфату. У цих пацієнтів змішані агоністи-антагоністи та часткові агоністичні анальгетики можуть зменшувати аналгетичний ефект та/або викликати симптоми відміни (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

При припиненні застосування ін’єкцій морфіну сульфату у фізично залежного пацієнта слід поступово знижувати дозу (див. розділ «Спосіб застосування та дози»). Не слід різко припиняти ін’єкцій морфіну сульфату таким пацієнтам.

Відміна може бути спровокована прийомом антагоністів опіатних рецепторів (наприклад, налоксону), змішаних анальгетиків агоністів/антагоністів (наприклад, пентазоцину, буторфанолу, налбуфіну) або часткових агоністів (наприклад, бупренорфіну). Фізична залежність може виникнути в клінічно значущій формі лише через декілька днів або тижнів безперервного застосування.

Через ризик виникнення синдрому відміни ін’єкції морфіну сульфату не слід раптово припиняти у пацієнтів із фізичною залежністю (див. розділ «Спосіб застосування та дози»). Синдром відміни зазвичай характеризується неспокоєм, сльозотечею, ринореєю, підвищеним потовиділенням, ознобом, міалгією та мідріазом. Також можуть спостерігатися інші симптоми, у т. ч. дратівливість, тривожність, біль у спині та суглобах, слабкість, спазми у животі, безсоння, нудота, анорексія, блювання, діарея, підвищення артеріального тиску, частоти дихання або серцевих скорочень.

Немовлята, народжені матерями, фізично залежними від опіоїдів, також будуть фізично залежними та можуть мати проблеми з диханням та ознаки відміни.

Канцерогенність

Довготривалі дослідження на тваринах з метою оцінки канцерогенного потенціалу морфіну не проводилися.

Допоміжні речовини

Цей лікарський засіб містить менше 1 ммоль (23 мг)/дозу натрію, тобто практично вільний від натрію. Морфіну сульфат Реакт містить натрію метабісульфіт (Е 233). Натрію метабісульфіт рідко може спричиняти реакції гіперчутливості та бронхоспазм.

Діагнози, при яких застосовують Морфіну сульфат Реакт