Лікування необхідно розпочинати та контролювати під наглядом лікарів, які мають досвід лікування множинної мієломи.

Дозування продовжують або змінюють на підставі клінічних та лабораторних результатів.

Комбінована терапія

Помалідомід у поєднанні з бортезомібом і дексаметазоном

Рекомендована початкова доза помалідоміду становить 4 мг перорально один раз на добу з 1-го по 14-й день кожного 21-денного циклу лікування.

У комбінації з бортезомібом і дексаметазоном помалідомід слід застосовувати відповідно до таблиці 1. Рекомендована початкова доза бортезомібу становить 1,3 мг/м²; вводиться внутрішньовенно або підшкірно один раз на добу у дні, зазначені в таблиці 1. Рекомендована доза дексаметазону становить 20 мг перорально один раз на добу у дні, зазначені в таблиці 1. Лікування помалідомідом у поєднанні з бортезомібом та дексаметазоном слід проводити до прогресування захворювання або до появи неприйнятної токсичності.

Рекомендована схема дозування помалідоміду у поєднанні з бортезомібом та дексаметазоном

Таблиця 1

Цикли 1-8	День (з 21-денного циклу)
Цикли 1-8	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21
Помалідомід (4 мг)	•	•	•	•	•	•	•	•	•	•	•	•	•	•
Бортезоміб (1,3 мг/м²)	•			•				•			•
Дексаметазон (20 мг)*	•	•		•	•			•	•		•	•
Цикл 9 і подальші цикли	День (з 21-денного циклу)
Цикл 9 і подальші цикли	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21
Помалідомід (4 мг)	•	•	•	•	•	•	•	•	•	•	•	•	•	•
Бортезоміб (1,3 мг/м²)	•							•
Дексаметазон (20 мг)*	•	•						•	•

* Див. Особливі групи населення щодо застосування у пацієнтів віком >75 років.

Зміна дози або тимчасове припинення застосування помалідоміду

Для того, щоб почати новий цикл помалідоміду, число нейтрофілів повинно становити > 1 х 10⁹/л, а кількість тромбоцитів повинна становити > 50 х 10⁹/л.

Інструкції з тимчасового припинення застосування помалідоміду або зниження його дози у зв'язку з виникненням побічних реакцій, пов’язаних з помалідомідом, наведені в таблиці 2, а рівні дозування визначені в таблиці 3.

Інструкції зі зміни дозування помалідоміду∞

Таблиця 2

Токсичність	Зміна дозування
Нейтропенія* АКН <0,5 х 10⁹/л або фебрильна нейтропенія (гарячка ≥38,5 °С і АКН <1 х 10⁹/л)	Тимчасово припинити лікування помалідомідом до завершення циклу. Виконувати ЗАК*** щотижня.
Повернення рівня АКН** до ≥ 1 x 10⁹/л	Відновити лікування помалідомідом у дозі, нижчій від попередньої на один рівень.
Для кожного наступного зниження < 0,5 x 10⁹/л	Тимчасово припинити лікування помалідомідом.
Повернення рівня АКН** до ≥ 1 x 10⁹/л	Відновити лікування помалідомідом у дозі, нижчій від попередньої на один рівень.
Тромбоцитопенія Вміст тромбоцитів < 25 x 10⁹/л	Тимчасово припинити лікування помалідомідом до завершення циклу. Виконувати ЗАК*** щотижня.
Повернення до рівня ≥ 50 x 10⁹/л	Відновити лікування помалідомідом у дозі, нижчій від попередньої на один рівень.
Для кожного наступного зниження < 25 x 10⁹/л	Тимчасово припинити лікування помалідомідом.
Повернення до рівня ≥ 50 x 10⁹/л	Відновити лікування помалідомідом у дозі, нижчій від попередньої на один рівень.
Висипання Висипання 2–3 ступеня	Розглянути доцільність тимчасового припинення лікування або припинення застосування помалідоміду.
Висипання 4 ступеня або пухирі (включаючи ангіоневротичний набряк, анафілактичну реакцію, ексфоліативні або бульозні висипання, або якщо підозрюється синдром Стівенса-Джонсона, токсичний епідермальний некроліз (ТЕН) або медикаментозна реакція з еозинофілією та системною симптоматикою (DRESS-синдром))	Назавжди відмінити лікування.
Інше Інші побічні реакції, пов’язані з помалідомідом ≥ 3 ступеня	Тимчасово припинити лікування помалідомідом до завершення циклу. У наступному циклі відновити лікування помалідомідом у дозі, нижчій за попередню на один рівень (побічні реакції повинні зникнути або зменшитися до ≤ 2 ступеня, перш ніж можна знову розпочинати застосування лікарського засобу).

∞ Інструкції щодо зміни дози в цій таблиці застосовують для помалідоміду у поєднанні з бортезомібом та дексаметазоном та для помалідоміду у поєднанні з дексаметазоном.

* У випадку нейтропенії лікар повинен розглянути питання про використання факторів росту.

** АКН — абсолютна кількість нейтрофілів.

*** ЗАК — загальний клінічний аналіз крові.

Зниження дози помалідоміду∞

Таблиця 3

Рівень дозування	Доза помалідоміду при пероральному прийомі
Початкова доза	4 мг
Рівень дози-1	3 мг
Рівень дози-2	2 мг
Рівень дози-3	1 мг

Якщо побічні реакції з’являються після зниження дози до 1 мг, то застосування лікарського засобу необхідно припинити.

Сильні інгібітори CYP1A2

Якщо сильні інгібітори CYP1A2, такі як ципрофлоксацин, еноксацин і флувоксамін, застосовувати разом із помалідомідом, необхідно зменшити дозу помалідоміду на 50%.

Корекція дози або тимчасове припинення застосування бортезомібу

Для отримання інструкцій щодо тимчасового припинення застосування або зменшення дози бортезомібу лікарі повинні звернутися до відповідної інструкції для медичного застосування лікарського засобу з діючою речовиною бортезоміб.

Корекція дози або тимчасове припинення застосування дексаметазону

Інструкції щодо тимчасового припинення застосування або зменшення дози для дексаметазону зазначені в наведених нижче таблицях 4 та 5. Однак рішення щодо тимчасового припинення терапії або відновлення дози лікарського засобу приймаються на розсуд лікаря відповідно до інструкції для медичного застосування лікарського засобу.

Інструкція щодо зміни дозування дексаметазону

Таблиця 4

Токсичність	Зміна дози
Диспепсія 1–2 ступеня	Застосовувати рекомендовану дозу та лікувати блокатором H₂-гістамінових рецепторів або аналогом. Знижувати дозу на один рівень, якщо симптоми зберігаються.
Диспепсія ≥3 ступеня	Тимчасово припиняти терапію лікарським засобом, поки симптоми не стануть контрольованими. Додати блокатор H₂-гістамінових рецепторів або аналог та відновити прийом у дозі на один рівень нижчий від попередньої дози.
Набряки 3 ступеня	У разі необхідності додати до терапії діуретик та зменшити дозу лікарського засобу на один рівень від попередньої.
Дезорієнтація та порушення настрою ≥ 2 ступеня	Тимчасово припинити терапію лікарським засобом, поки симптоми не зникнуть. Відновлювати лікування у дозі, нижчій від попередньої на один рівень.
М’язова слабкість ≥ 2 ступеня	Тимчасово припинити лікування лікарським засобом, поки симптоми м’язової слабкості стануть ≤ 1 ступеня. Відновити лікування у дозі, нижчій від попередньої на один рівень.
Гіперглікемія ≥ 3 ступеня	Зменшити дозу лікарського засобу на один рівень. За потреби призначати інсулін або пероральні гіпоглікемічні засоби.
Гострий панкреатит	Остаточно виключити дексаметазон зі схеми лікування.
Інші побічні реакції від дексаметазону ≥ 3 ступеня	Припинити терапію дексаметазоном, допоки прояви побічних реакцій не стануть ≤ 2 ступеня. Відновити лікування у дозі, нижчій від попередньої на один рівень.

Якщо відновлення від токсичного ефекту триває понад 14 днів, прийом дексаметазону слід відновити в дозі на один рівень нижче від попередньої дози.

Зниження дози дексаметазону

Таблиця 5

Рівень дозування	Вік ≤ 75 років Доза (цикли 1–8: день 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, 12 із 21-денного циклу; цикл ≥ 9: день 1, 2, 8, 9 із 21-денного циклу)	Вік > 75 років Доза (цикли 1–8: день 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, 12 із 21-денного циклу; цикл ≥ 9: день 1, 2, 8, 9 із 21-денного циклу)
Початкова доза	20 мг	10 мг
Рівень дози-1	12 мг	6 мг
Рівень дози-2	8 мг	4 мг

Застосування дексаметазону слід припинити, якщо пацієнт не може переносити дозу 8 мг у віці ≤ 75 років або дозу 4 мг у віці >75 років.

У разі відміни будь-якого з компонентів схеми лікування подальше застосування решти лікарських засобів визначає лікар.

Помалідомід у поєднанні з дексаметазоном

Рекомендована початкова доза лікарського засобу становить 4 мг, застосовувати перорально один раз на день з 1-го по 21-й день кожного 28 денного циклу лікування.

Рекомендована доза дексаметазону становить 40 мг перорально один раз на день на 1, 8, 15 та 22 день кожного 28-денного циклу лікування.

Лікування помалідомідом у поєднанні з дексаметазоном слід проводити до прогресування захворювання або до появи неприйнятних токсичних ефектів.

Корекція дози або тимчасове припинення застосування помалідоміду

Інструкції щодо тимчасового припинення терапії або зменшення ризику виникнення побічних реакцій, пов’язаних із помалідомідом, наведені в таблицях 2 та 3.

Корекція дози дексаметазону

Інструкції щодо зміни дози для зниження ризику виникнення побічних реакцій, пов’язаних із дексаметазоном, наведені в таблиці 4. Інструкції щодо зниження дози для зменшення ризику виникнення побічних реакцій, пов’язаних із дексаметазоном, наведені в таблиці 6. Однак рішення щодо припинення/відновлення прийому дози приймаються на розсуд лікаря відповідно до чинної інструкції для медичного застосування лікарського засобу.

Зниження дози дексаметазону

Таблиця 6

Рівень дозування	Вік ≤ 75 років День 1, 8, 15, 22 кожного 28-денного циклу	Вік >75 років День 1, 8, 15, 22 кожного 28-денного циклу
Початкова доза	40 мг	20 мг
Рівень дози-1	20 мг	12 мг
Рівень дози-2	10 мг	8 мг

Застосування дексаметазону слід припинити, якщо пацієнт не може переносити дозу 10 мг у віці ≤ 75 років або дозу 8 мг у віці >75 років.

Особливі групи населення

Пацієнти літнього віку

Помалідомід у поєднанні з бортезомібом та дексаметазоном.

Коригування дози для помалідоміду не є необхідним.

Інформація про одночасне застосування бортезомібу у поєднанні з помалідомідом наведена у відповідному розділі поточної інструкції для медичного застосування.

Для пацієнтів віком >75 років початкова доза дексаметазону становить:

Доза з 1 по 8 цикл: 10 мг один раз на день у 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11 та 12 дні кожного 21-денного циклу.
Для 9 і наступних циклів: 10 мг один раз на день у 1, 2, 8 і 9 дні кожного 21-денного циклу.

Помалідомід у поєднанні з дексаметазоном

Коригування дози для помалідоміду не є необхідним.

Для пацієнтів віком >75 років початкова доза дексаметазону становить:

20 мг один раз на добу у 1, 8, 15 і 22 дні кожного 28-денного циклу.

Печінкова недостатність

Пацієнти із загальним білірубіном у сироватці крові > 1,5 x ВМН (верхня межа норми) були виключені з клінічних досліджень. Порушення функції печінки має незначний вплив на фармакокінетику помалідоміду. Не потрібно коригувати початкову дозу помалідоміду пацієнтам із порушеннями функції печінки, визначеними за критеріями Чайлда-П’ю. Однак пацієнтів із порушеннями функції печінки слід додатково контролювати щодо виникнення побічних реакцій, при необхідності зменшувати дози або тимчасово припиняти лікування помалідомідом.

Ниркова недостатність

Коригування дози помалідоміду для пацієнтів із порушеннями функції нирок не є необхідним. У дні, коли пацієнти перебувають на гемодіалізі, дозу помалідоміду слід приймати після гемодіалізу.

Аналоги Ксенпома