всі зазначені нижче особливості застосування, пов’язані із застосуванням окремих компонентів, також стосуються комбінованого лікарського засобу Лірам.
Особливості застосування, пов’язані з лізиноприлом
Симптоматична артеріальна гіпотензія
Симптоматична артеріальна гіпотензія рідко спостерігається у пацієнтів з неускладненою АГ.
Істотне зниження артеріального тиску може виникати у пацієнтів зі зниженням об’єму циркулюючої крові внаслідок прийому діуретиків, суворої безсольової дієти, діалізу, діареї, блювання, а також у пацієнтів з вираженою ренінзалежною АГ (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ і ПОБІЧНА ДІЯ).
У пацієнтів із серцевою недостатністю, що супроводжується або не супроводжується нирковою недостатністю, зареєстровано випадки виникнення симптоматичної гіпотензії. Подібні випадки найбільш вірогідні у пацієнтів з більш тяжким ступенем серцевої недостатності внаслідок прийому великих доз петльових діуретиків, гіпонатріємії або функціональної ниркової недостатності. У пацієнтів з підвищеним ризиком симптоматичної артеріальної гіпотензії слід вести спостереження за параметрами гіпотензивного ефекту після прийому початкової дози. Ці рекомендації стосуються пацієнтів з ішемічною хворобою серця або цереброваскулярними захворюваннями, у яких надмірне зниження артеріального тиску може призвести до інфаркту міокарда або інсульту. У разі розвитку артеріальної гіпотензії слід, поклавши пацієнта на спину, надати йому горизонтального положення з припіднятими нижніми кінцівками і поповнити втрату рідини (внутрішньовенне вливання фізіологічного розчину), якщо це необхідно. Транзиторна артеріальна гіпотензія не є протипоказанням до застосування препарату, і подальший прийом зазвичай не спричинює проблем після підвищення АТ в результаті збільшення ОЦК.
У деяких пацієнтів із серцевою недостатністю з нормальним або зниженим артеріальним тиском лізиноприл може спричинити додаткове зниження системного АТ. Це відомий ефект, і зазвичай він не є причиною для припинення терапії. Якщо артеріальна гіпотензія стає симптоматичною, може бути потрібне зниження дози або припинення прийому лізиноприлу.
Артеріальна гіпотензія при гострому інфаркті міокарда
Лікування лізиноприлом не слід розпочинати у пацієнтів із гострим інфарктом міокарда, схильних до подальшого серйозного погіршення гемодинаміки після лікування вазодилататорами. Це пацієнти із систолічним артеріальним тиском 100 мм рт. ст. чи нижче або з кардіогенним шоком. Упродовж перших 3 днів після інфаркту міокарда дозу слід зменшити, якщо систолічний артеріальний тиск становить 120 мм рт. ст. або нижче. Підтримуючі дози слід зменшити до 5 мг або тимчасово до 2,5 мг, якщо систолічний артеріальний тиск становить 100 мм рт. ст. чи нижче. У разі збереження артеріальної гіпотензії (систолічний артеріальний тиск менше 90 мм рт. ст. зберігається більше 1 години) лізиноприл слід відмінити.
Стеноз аортального та мітрального клапана/гіпертрофічна кардіоміопатія
Як і всі інгібітори АПФ, лізиноприл слід призначати з обережністю пацієнтам зі стенозом мітрального клапана та обструкцією вихідного тракту лівого шлуночка, такими як аортальний стеноз або гіпертрофічна кардіоміопатія.
Ниркова недостатність
При порушенні функції нирок (кліренс креатиніну <80 мл/хв) стартову дозу лізиноприлу необхідно коригувати залежно від кліренсу креатиніну пацієнта, а потім — залежно від реакції пацієнта на лікування. Рутинний контроль вмісту калію і концентрації креатиніну є частиною стандартної медичної практики лікування таких пацієнтів.
У пацієнтів із серцевою недостатністю артеріальна гіпотензія після початку лікування інгібіторами АПФ може призвести до подальшого погіршення функції нирок. У таких випадках повідомлялося про гостру ниркову недостатність, як правило, оборотну.
У деяких пацієнтів із двобічним стенозом ниркових артерій або зі стенозом артерії єдиної функціонуючої нирки, які отримували інгібітори АПФ, можливе підвищення концентрації сечовини крові і креатиніну в плазмі крові, як правило, оборотне після відміни препарату. Це особливо ймовірно у пацієнтів з нирковою недостатністю.
При наявності у пацієнта також реноваскулярної АГ існує підвищений ризик розвитку тяжкої артеріальної гіпотензії та ниркової недостатності. Лікування таких пацієнтів слід починати під пильним медичним наглядом з низьких доз і обережно титрувати дозу. Оскільки лікування діуретиками може сприяти розвитку зазначених вище станів, їх застосування слід припинити, при цьому функцію нирок слід контролювати протягом перших тижнів терапії лізиноприлом.
У деяких пацієнтів з АГ без вираженої попередньої реноваскулярної гіпертензії відзначалося збільшення концентрації сечовини в крові і креатиніну в плазмі крові, зазвичай незначне і транзиторне, особливо в тих випадках, коли лізиноприл застосовувався одночасно з діуретиком. Це особливо ймовірно у пацієнтів з попередньою нирковою недостатністю. Може бути потрібне зниження дози та/або відміна діуретиків та/або лізиноприлу.
При гострому інфаркті міокарда лікування лізиноприлом не слід починати пацієнтам з ознаками ниркової недостатності, які визначалися як концентрація креатиніну в плазмі крові, що перевищує 177 мкмоль/л, та/або протеїнурія, що перевищує 500 мг/24 год. У разі розвитку порушення функції нирок під час лікування лізиноприлом (концентрація креатиніну в плазмі крові більше 265 мкмоль/л або у два рази перевищує відповідне значення до початку лікування) лікар повинен розглянути доцільність відміни лізиноприлу.
Протеїнурія
Відомо про рідкісні випадки протеїнурії у пацієнтів, особливо при зниженні функції нирок або після високих доз лізиноприлу. У разі клінічно значущої протеїнурії (понад 1 г/добу) лікарський засіб призначають лише після оцінки користі від лікування та потенційного ризику і за умови постійного моніторингу клінічних та біохімічних параметрів пацієнта.
Підвищена чутливість, ангіоневротичний набряк
Повідомлялося про поодинокі випадки ангіоневротичного набряку обличчя, рук і ніг, губ, язика, голосової щілини та/або гортані у пацієнтів, які отримували інгібітори АПФ, включаючи лізиноприл. Ангіоневротичний набряк може виникнути в будь-який момент під час лікування. У таких випадках слід негайно відмінити лізиноприл, призначити відповідне лікування, забезпечити медичне спостереження, щоб переконатися у зникненні всіх симптомів до виписки пацієнта. Навіть у разі набряку язика, який не супроводжується дихальною недостатністю, пацієнти можуть потребувати тривалого спостереження, оскільки лікування антигістамінними препаратами і кортикостероїдами може бути недостатнім.
Дуже рідко повідомлялося про випадки смерті внаслідок ангіоневротичного набряку, пов’язаного з набряком гортані або язика. У пацієнтів з ураженням язика, голосової щілини або гортані може виникати обструкція дихальних шляхів, особливо у пацієнтів, які раніше перенесли операцію на дихальних шляхах. У таких випадках слід одразу ж надати невідкладну медичну допомогу. Вона може включати введення адреналіну та/або підтримку вільної прохідності дихальних шляхів. Пацієнт повинен перебувати під ретельним наглядом лікаря до повного і стабільного зникнення симптомів.
Інтестинальний ангіоневротичний набряк відзначався дуже рідко у пацієнтів, які отримували терапію інгібіторами АПФ. Ці пацієнти скаржилися на біль у животі (з або без нудоти та блювання); у деяких випадках не спостерігалося перед цим ангіневротичного набряку обличчя та рівень С-1 естерази був у нормі. Діагностика ангіоневротичного набряку повинна включати комп’ютерну томографію або УЗ-діагностику, або огляд хірурга, симптоми повинні зникнути після припинення застосування інгібіторів АПФ. Інтестинальний ангіоневротичний набряк повинен розглядатися при діагностиці у пацієнтів, які застосовують інгібітори АПФ та скаржаться на біль у животі.
Інгібітори АПФ спричиняють ангіоневротичний набряк у пацієнтів негроїдної раси частіше, ніж у пацієнтів інших рас.
Пацієнти, у яких раніше спостерігався ангіоневротичний набряк, не пов’язаний з лікуванням інгібіторами АПФ, можуть бути більш схильні до розвитку ангіоневротичного набряку при застосуванні інгібітору АПФ (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Одночасне застосування інгібіторів АПФ із сакубітрилом/валсартаном протипоказане у зв’язку зі збільшенням ризику розвитку ангіоневротичного набряку. Лікування сакубітрилом/валсартаном слід розпочинати не раніше ніж через 36 год після прийому останньої дози лізиноприлу. Лікування лізиноприлом слід розпочинати не раніше ніж через 36 годин після прийому останньої дози сакубітрилу/валсартану (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ та ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Одночасне застосування інгібіторів АПФ з рацекадотрилом, інгібіторами mTOR (наприклад, сиролімус, еверолімус, темсиролімус) та вілдагліптином може призвести до підвищення ризику розвитку ангіоневротичного набряку (наприклад, набряк дихальних шляхів або язика з дихальною недостатністю або без неї) (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ). Пацієнтам, які уже приймають інгібітори АПФ, починати лікування рацекадотрилом, інгібіторами mTOR та вілдагліптином слід з обережністю.
Анафілактоїдні реакції у пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі
Повідомлялося про анафілактоїдні реакції у пацієнтів, які перебувають на діалізі з використанням високопроточних діалізних мембран з високою проникністю (наприклад AN 69) і одночасно отримують інгібітор АПФ. Слід розглянути доцільність застосування іншого типу діалізної мембрани або гіпотензивного препарату іншого класу таким пацієнтам.
Анафілактоїдні реакції під час аферезу ЛПНЩ
У поодиноких випадках у пацієнтів, які отримували інгібітори АПФ під час аферезу ЛПНЩ із декстрану сульфатом, виникали анафілактоїдні реакції, що загрожували життю. Виникнення подібних реакцій можна уникнути, якщо утримуватись від терапії інгібіторами АПФ перед кожним сеансом аферезу.
Десенсибілізація
У пацієнтів, які отримують інгібітори АПФ під час десенсибілізації отрутою перетинчастокрилих (наприклад Hymenoptera venom), виникають стійкі анафілактоїдні реакції. У таких пацієнтів анафілактоїдних реакцій вдалося уникнути шляхом тимчасової відміни інгібіторів АПФ, але вони розвивалися знову після випадкового прийому препарату.
Печінкова недостатність
У рідкісних випадках прийом інгібіторів АПФ супроводжувався синдромом, який починався з холестатичної жовтяниці, прогресував до фульмінантного некрозу і (іноді) призводив до летального кінця. Механізм розвитку цього синдрому неясний. Пацієнтам, які отримують лізиноприл і у яких розвивається жовтяниця або значно підвищується активність печінкових ферментів, слід припинити застосування лізиноприлу і перебувати під відповідним медичним наглядом.
Нейтропенія/агранулоцитоз
Повідомлялося про нейтропенію/агранулоцитоз, тромбоцитопенію і анемію у пацієнтів, які отримували інгібітори АПФ. У пацієнтів з нормальною функцією нирок без інших обтяжливих чинників нейтропенія розвивається рідко. Нейтропенія і агранулоцитоз є оборотними і зникають після відміни інгібітору АПФ.
Лізиноприл слід призначати з особливою обережністю пацієнтам із системними захворюваннями сполучної тканини, при лікуванні імунодепресантами, алопуринолом або прокаїнамідом або при поєднанні цих обтяжливих факторів, особливо при наявності попереднього порушення функції нирок. У декого з цих пацієнтів розвинулися серйозні інфекційні захворювання, які в кількох випадках не піддавалися інтенсивній антибіотикотерапії. Періодично під час лікування лізиноприлом рекомендується проводити лабораторні дослідження (аналіз крові з визначенням лейкоцитарної формули) у таких пацієнтів, а також попередити їх про необхідність повідомляти про появу перших ознак інфекційного захворювання.
Подвійна блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС)
Одночасне застосування інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину II (БРА II) або аліскірену підвищує ризик розвитку артеріальної гіпотензії, гіперкаліємії і порушення функції нирок (включаючи гостру ниркову недостатність). З цієї причини подвійна блокада РААС шляхом одночасного застосування інгібіторів АПФ, БРА II або аліскірену не рекомендується (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Якщо подвійна блокада РААС абсолютно показана, необхідне ретельне спостереження фахівця та обов’язковий моніторинг функції нирок, водно-електролітного балансу, артеріального тиску.
Інгібітори АПФ і БРА II не слід застосовувати одночасно пацієнтам з діабетичною нефропатією.
Раса
У пацієнтів негроїдної раси інгібітори АПФ частіше спричиняють ангіоневротичний набряк, ніж у пацієнтів інших рас. Як і інші інгібітори АПФ, у пацієнтів негроїдної раси лізиноприл може бути менш ефективним для зниження АТ, ніж у пацієнтів інших рас, що, ймовірно, зумовлено більш високою частотою станів із низьким рівнем реніну у пацієнтів негроїдної раси з АГ.
Кашель
Повідомлялося про кашель при застосуванні інгібіторів АПФ. Кашель зазвичай є непродуктивним, персистуючим і зникає після відміни препарату. Кашель, індукований прийомом інгібіторів АПФ, слід враховувати при диференційній діагностиці кашлю.
Хірургічне втручання/анестезія
У пацієнтів, яким проводиться велике оперативне втручання або загальна анестезія препаратами, що спричиняють артеріальну гіпотензію, лізиноприл може блокувати утворення ангіотензину II після компенсаторного викиду реніну. Якщо розвивається артеріальна гіпотензія, ймовірно в результаті наведеного вище механізму, можна провести корекцію збільшенням ОЦК.
Гіперкаліємія
Інгібітори АПФ можуть спричинити розвиток гіперкаліємії, оскільки вони пригнічують виділення альдостерону. Як правило, цей ефект клінічно незначний у пацієнтів з нормальною функцією нирок. Однак у пацієнтів з порушенням функції нирок, цукровим діабетом ІІ типу та/або у пацієнтів, які приймають харчові добавки, що містять калій (в т.ч. замінники солі), калійзберігаючі діуретики (наприклад спіронолактон, тріамтерен або амілорид), а також у пацієнтів, які приймають інші препарати, що можуть підвищувати вміст калію в плазмі крові (наприклад гепарин, триметоприм або комбінований лікарський засіб ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол)), та особливо антагоністи альдостерону або блокатори рецепторів ангіотензину, може розвинутися гіперкаліємія. Слід з обережністю застосовувати калійзберігаючі діуретики та блокатори рецепторів ангіотензину пацієнтам, які приймають інгібітори АПФ. У разі необхідності одночасного застосування зазначених вище препаратів рекомендується регулярний контроль вмісту калію в плазмі крові та функціонального стану нирок (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Пацієнти з цукровим діабетом
У пацієнтів з цукровим діабетом, які приймають пероральні гіпоглікемічні препарати або отримують інсулін, протягом першого місяця лікування інгібітором АПФ слід здійснювати ретельний контроль глікемії (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Препарати літію
Не рекомендується комбінація препаратів літію і лізиноприлу (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Особливості застосування, пов’язані з амлодипіном
Безпека та ефективність застосування амлодипіну при гіпертонічному кризі не встановлені.
Серцева недостатність
Пацієнтам із серцевою недостатністю амлодипін слід застосовувати з обережністю. Відомо, що у тривалому плацебо-контрольованому дослідженні за участю пацієнтів з тяжкою серцевою недостатністю (класу III і IV за класифікацією Нью-Йоркської кардіологічної асоціації (NYHA)) в групі застосування амлодипіну набряк легенів реєструвався частіше, ніж в групі плацебо.
Блокатори кальцієвих каналів, в тому числі амлодипін, слід з обережністю призначати пацієнтам із застійною серцевою недостатністю, оскільки вони підвищують ризик серцево-судинних подій і летальності в майбутньому.
Печінкова недостатність
У пацієнтів з печінковою недостатністю відзначаються подовження періоду напіввиведення амлодипіну і підвищення значення AUC, проте відповідні рекомендації щодо дозування не розроблені. Тому застосування амлодипіну слід починати з мінімальної дози в діапазоні дозування. Починати лікування і підвищувати дозу слід з обережністю. Пацієнтам з тяжкою печінковою недостатністю може бути потрібне повільне титрування дози і ретельне спостереження.
Пацієнти літнього віку
Пацієнтам літнього віку підвищувати дозу слід з обережністю (див. Фармакокінетика та ЗАСТОСУВАННЯ).
Ниркова недостатність
Таким пацієнтам амлодипін можна призначати у звичайних дозах. Зміни концентрацій амлодипіну в плазмі крові не корелюють зі ступенем ниркової недостатності. Амлодипін не виводиться за допомогою діалізу.
Особливості застосування, пов’язані з препаратом Лірам
Цей лікарський засіб містить менше 1 ммоль (23 мг) натрію на таблетку, тобто практично вільний від натрію.
Застосування у період вагітності або годування груддю.
Вагітність. Лікарський засіб Лірам протипоказано застосовувати вагітним і жінкам, які планують завагітніти (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Досвід застосування лізиноприлу і амлодипіну вагітними жінками в адекватних контрольованих клінічних дослідженнях відсутній. Однак застосування обох активних речовин не рекомендується або протипоказано (інформацію щодо активних речовин див. у розділі «Склад»).
Якщо під час лікування препаратом Лірам підтверджується вагітність, його застосування необхідно негайно припинити, якщо необхідно − замінити іншим лікарським засобом, дозволеним до застосування вагітним (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Застосування лікарського засобу Лірам не слід починати під час вагітності. Якщо продовження лікування препаратом Лірам визнано за необхідне, пацієнток, які планують вагітність, слід перевести на альтернативні гіпотензивні засоби з відомим профілем безпеки застосування в період вагітності.
Застосування лізиноприлу
Епідеміологічні дані про ризик тератогенності, пов’язаний із застосуванням інгібіторів АПФ під час першого триместру вагітності, не є переконливими, однак деяке збільшення ризику не виключено. Якщо продовження лікування інгібітором АПФ визнано за необхідне, пацієнток, які планують вагітність, слід перевести на альтернативні гіпотензивні засоби з відомим профілем безпеки застосування в період вагітності. При підтвердженні вагітності слід негайно припинити лікування інгібітором АПФ і в разі необхідності почати альтернативне лікування.
Відомо, що застосування інгібіторів АПФ під час другого і третього триместрів вагітності індукує фетотоксичність (зниження функції нирок, маловоддя, уповільнення окостеніння кісток черепа) і неонатальну токсичність (ниркова недостатність, артеріальна гіпотензія, гіперкаліємія). Якщо інгібітор АПФ застосовувався з другого триместру вагітності, рекомендується ультразвукове дослідження функції нирок і черепа. За новонародженими і грудними дітьми, матері яких приймали інгібітори АПФ, рекомендується вести ретельне спостереження для своєчасного виявлення артеріальної гіпотензії (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ та ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Застосування амлодипіну
Безпека застосування амлодипіну для вагітних жінок не встановлена.
Відомо, що у дослідженнях на тваринах спостерігалася репродуктивна токсичність при застосуванні високих доз. Застосування у період вагітності можливе лише за відсутності більш безпечного альтернативного лікування, а також у тих випадках, коли саме захворювання пов’язане з великим ризиком для матері та плода.
Період годування груддю
Інформація щодо застосування лізиноприлу в період годування груддю відсутня. Амлодипін виділяється в грудне молоко. Кількість амлодипіну, отриманого дитиною з молоком матері, оцінюється з міжквартильним діапазоном 3–7%, максимум – 15%. Вплив амлодипіну на дитину не оцінювався.
Лікарський засіб Лірам протипоказано застосовувати в період грудного вигодовування, cлід застосовувати альтернативні препарати із встановленим профілем безпеки, особливо у разі грудного вигодовування новонародженого або недоношеної дитини (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Фертильність
Дані адекватних контрольованих клінічних досліджень про вплив лізиноприлу і амлодипіну на фертильність відсутні.
Застосування амлодипіну
Повідомляли про оборотні біохімічні зміни в головках сперматозоїдів у деяких пацієнтів, які отримували блокатори кальцієвих каналів. Клінічних даних про можливий вплив амлодипіну на фертильність недостатньо.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами.
Пов’язана з лізиноприлом
При керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами слід враховувати можливий розвиток запаморочення або втомлюваності.
Пов’язана з амлодипіном
Амлодипін може спричиняти незначний або помірний вплив на здатність керувати транспортними засобами та іншими механізмами. У пацієнтів, які відчувають запаморочення, головний біль, втому або нудоту, може порушуватися здатність до реагування. Рекомендується дотримуватися обережності, особливо на початку лікування.
Відповідно до зазначеного вище, препарат Лірам може впливати на здатність керувати транспортними засобами та працювати з іншими механізмами (особливо на початку лікування).

Діагнози, при яких застосовують Лірам