Вугілля активоване (Carbo activatis)
Отруєння — один зі станів, що відмічаються найчастіше. Етіологія отруєння значно варіює, тому причиною інтоксикації може стати безліч різноманітних отрут та/або токсинів. Починаючи з 1977 р., активоване вугілля — препарат, що часто призначається в комплексній терапії отруєнь, він включений до Переліку ВООЗ основних лікарських засобів (WHO).
Незважаючи на це, сьогодні не існує визнаних міжнародних рекомендацій із застосування активованого вугілля. Найбільш повними публікаціями є документи з викладенням позиції Американської академії клінічної токсикології (ААСТ) та Європейської асоціації токсикологічних центрів та клінічних токсикологів (ЕАРССТ) відносно одноразового (Chyka P.A., 1997) та багаторазового застосування активованого вугілля в лікуванні гострих отруєнь (European Academy of Clinical Toxicology, 1999). Практично неможливо з етичних причин провести рандомізовані контрольовані дослідження, тому більша частина даних отримана з досліджень in vitro, експериментів на тваринах, досліджень за участю осіб-добровольців, звітів про випадки, серії клінічних випадків чи спостережні дослідження (Zellner T., 2019).
Як діє активоване вугілля?
Спроби застосування деревного вугілля в медичній практиці розпочалися доволі давно — перша публікація про його зовнішнє застосування відноситься до 1797 р. (Simmons W., 1979), однак існує інформація, що ще Гіппократ у своїх працях згадував про користь застосування активованого вугілля всередину при різних отруєннях та порушеннях травлення (Фармацевтична енциклопедія).
Активоване вугілля адсорбує на своїй поверхні багато речовин — лікарські препарати, фітотоксини та хімічні речовини отруйної дії, попереджаючи їх всмоктування в ШКТ. У якості вторинного механізму детоксикації він перериває потенційну ентерогепатичну та/або ентероентеральну циркуляцію. Здатність зв’язуватися з токсичною речовиною залежить від декількох факторів, включаючи:
- розмір частинок речовини;
- розчинність речовини;
- іонізацію речовини;
- рН речовини;
- вміст шлунка (Zellner T., 2019).
Активоване вугілля зазвичай отримують з деревного вугілля шляхом його відпалювання та активації водяною парою, у результаті чого відбувається видалення смолистих речовин та залишається тонкопориста чарункова структура з великою сорбційною поверхнею. У результаті тонкопористі різновиди активованого вугілля добре адсорбують навіть при низьких концентраціях, а у широкопористих різновидів відмічається явище капілярної конденсації (Фармацевтична енциклопедія).
До речовин, що адсорбуються на активованому вугіллі, належать інгібітори АПФ; амфетаміни; антидепресанти (окрім літію); протиепілептичні препарати; антигістамінні препарати; ацетилсаліцилова кислота, саліцилати; атропін; барбітурати; бензодіазепіни; блокатори β-адренорецепторів; блокатори кальцієвих каналів; хінін, хінідин; хлорохін та примахін; дапсон; дигоксин, дигітоксин; діуретики (особливо фуросемід, торасемід); НПЗП; нейролептики; пероральні протидіабетичні засоби (особливо глібенкламід, гліпізид); опіати, декстрометорфан; парацетамол; піроксикам; тетрацикліни; теофілін.
Активоване вугілля адсорбує такі фітотоксини: аматоксин; аконітин (аконіт); колхіцин; кукурбітацин (міститься у кабачках, рослинах сімейства гарбузових); ерготамін, алкалоїди ріжків; іботенова кислота, мускарин (міститься в мухоморах); нікотин (тютюн); рицин; стрихнін; таксани; глікозиди наперстянки (Zellner T., 2019).
Важливо враховувати, що існують такі речовини, які адсорбуються активованим вугіллям недостатньо чи не адсорбуються взагалі. До них належать спирти (наприклад етанол, метанол) та гліколі (наприклад етиленгліколь); неорганічні солі (наприклад хлорид натрію); метали та їх неорганічні сполуки (наприклад літій, залізо чи інші важкі метали, такі як свинець чи ртуть); органічні розчинники (наприклад ацетон, диметилсульфоксид); кислоти та луги; ціаніди (Zellner T., 2019).
Загальні принципи застосування активованого вугілля всередину
Активоване вугілля доцільно приймати після проковтування отрут, які ним адекватно адсорбуються. При помірній інтоксикації рекомендовано прийом активованого вугілля з дотриманням ефективної дози та з урахуванням протипоказань у межах часового періоду 1–2 год, коли очікується найбільший клінічний ефект (Zellner T., 2019).
Активоване вугілля найчастіше випускається у формі таблеток по 250 мг. При отруєннях разова доза для дорослої людини може досягати 30 г (інструкція МОЗ України), причому для збільшення площі адсорбції (площа поверхні сучасних препаратів деревного вугілля становить 2500–3000 м2/г), таблетки необхідно подрібнити та суспендувати у воді. Не рекомендовано використовувати для приготування суспензії інші напої, оскільки вони можуть знижувати адсорбуючу здатність препарату. Якщо пацієнт не може самостійно ковтати, суспензію активованого вугілля можна вводити через шлунковий зонд (Zellner T., 2019) та вводити багаторазово для промивання шлунка (інструкція МОЗ України). Якщо ж відома точна кількість вжитої отруйної речовини, рекомендовано приймати активоване вугілля у кількості у 10–40 разів більшій (Jurgens G., 2009).
Встановлено, що введення активованого вугілля протягом 30 хв після прийому всередину отруйної речовини знижує його біодоступність у середньому на 69,1%; для прийому через 1 год цей показник становив 34,4% (Chyka P.A., 2005).
В окремих випадках більш пізнє введення активованого вугілля може бути ефективним, наприклад, після прийому препаратів із повільним вивільненням чи речовин, що пригнічують моторику шлунково-кишкового тракту, таких як опіати, саліцилати чи холінолітики. Існують також й інші препарати, зазвичай неполярні ліпофільні речовини з повільним досягненням Сmax та низьким ендогенним кліренсом (наприклад амлодипін), для яких може бути ефективним пізнє застосування активованого вугілля. Однак метааналіз досліджень за участю добровольців не показав вищої ефективності відтермінованого введення активованого вугілля для холінергічних препаратів, аніж для антихолінергічних препаратів (Jurgens G., 2009).
Клінічна ефективність відтермінованого прийому активованого вугілля (більше 1 год після прийому всередину) була встановлена для таких препаратів:
- кветіапін із швидким вивільненням: зниження резорбції на 35% при введенні активованого вугілля через 0,5–6 год (у середньому 3 год) після прийому всередину (Isbister G.K., 2007);
- циталопрам: знижується частота такого побічного ефекту, як подовження інтервалу Q–T (4,2% проти 11,2%, відносний ризик 0,28) при прийомі активованого вугілля через 0,5–6,25 год (у середньому 2 год) після прийому всередину (Isbister G.K., 2007);
- парацетамол: значно менш серйозне пошкодження печінки при прийомі активованого вугілля через 4–16 год після прийому всередину при одночасному застосуванні ацетилцистеїну (Spiller H.A., 2006);
- прометазин: зниження імовірності делірію на 20% (абсолютне зниження ризику) при прийомі активованого вугілля протягом 2 год і на 9% — при прийомі протягом 4 год після прийому всередину (Page C.B., 2009).
Багаторазовий прийом активованого вугілля чинить подвійний ефект: по-перше, токсини виводяться навіть у дистальних відділах шлунково-кишкового тракту. Більше того, повторне введення ефективне проти речовин, які довше залишаються в шлунку. Точні рекомендації з тривалого застосування багаторазових доз відсутні. У випадку дапсону, наприклад, прискорене виведення відмічали навіть тоді, коли введення декількох доз активованого вугілля не починалося до 5-го дня після прийому всередину. Токсичні речовини, що залишаються у шлунку більш тривалий час, включають безоароутворювальні препарати, такі як карбамазепін та кветіапін з повільним вивільненням. Ці речовини утворюють щільну масу неповністю перетравленого або неперетравленого матеріалу (безоар). Ацетилсаліцилова кислота також тривало знаходиться у шлунку, що пов’язане з осадженням у кислому вмісті шлунка, із грудкуванням та, можливо, пілороспазмом (European Academy of Clinical Toxicology, 1999).
Другий ефект — вторинне виведення токсину у випадку, якщо активна речовина піддається ентерогепатичній та/або ентероентеральній циркуляції. Обидва ці механізми перериваються активованим вугіллям. У випадку ентероентеральної циркуляції цей ефект називається шлунково-кишковим діалізом. У цих умовах стінка кишечнику функціонує як напівпроникна мембрана: токсини можуть дифундувати з крові від серозної до слизової оболонки на вугілля у просвіті кишечнику. Ці речовини зазвичай мають тривалий період напіввиведення, низький об’єм розподілу та низьке зв’язування з білками плазми крові (Eyer F., 2008). Наприклад, аматоксин та колхіцин мають ефективну ентерогепатичну циркуляцію (European Academy of Clinical Toxicology, 1999).
Ефективність багаторазового введення активованого вугілля при тяжкій інтоксикації карбамазепіном, хініном, фенобарбіталом та теофіліном була продемонстрована клінічно та/або у дослідження на тваринах. Особливістю теофіліну є те, що активоване вугілля ефективне навіть після в/в його (теофіліну) введення. Багаторазовий прийом активованого вугілля також ефективний щодо дигітоксину та дигоксину, хоча антидот наперстянки є препаратом вибору у випадку тяжкої інтоксикації. У результаті досліджень на добровольцях продемонстровано прискорене виведення амітриптиліну, дектропропоксифену, дизопіраміду, надололу, фенілбутазону, фенітоїну, піроксикаму, соталолу та саліцилатів, окскарбазепіну та ламотриджину (European Academy of Clinical Toxicology, 1999).
Тривалість прийому активованого вугілля залежить від концентрації токсину в плазмі крові та/або ступеня клінічного покращення. Якщо в якості критерію використовується рівень у плазмі крові, то прийом активованого вугілля не слід припиняти доти, доки концентрація не знизиться майже до терапевтичного діапазону. Зазвичай при лікуванні активованим вугіллям не потрібно більше 24 год, але у виключних випадках може бути потрібне застосування протягом 48 год. Можлива комбінація з прокінетичним препаратом, наприклад метоклопрамідом для в/в введення, при дотриманні протипоказань та розгляді можливості введення шлункового зонду. У пацієнтів, що отримують декілька доз активованого вугілля, необхідно контролювати перистальтику кишечнику, а також баланс електролітів та водний баланс. При необхідності багаторазового застосування активованого вугілля перед кожною наступною дозою слід випорожнювати шлунок (наприклад аспірувати через шлунковий зонд) (Zellner T., 2019).
Активоване вугілля: особливості інтенсивної терапії
Активоване вугілля у таблетках чи суспензії слід приймати пацієнту, у якого збережена свідомість та не порушений ковтальний рефлекс. У випадку тяжкої інтоксикації та порушення ковтальної функції слід захищати дихальні шляхи від аспірації шляхом інтубації. Така рекомендація пов’язана з тим, що аспірація активованого вугілля може викликати порушення дихальної функції та призвести до летального наслідку (Menzies D.G., 1988).
Активоване вугілля: висновки
Активоване вугілля — лікарський засіб, що застосовується для первинного виведення токсину при помірних та тяжких отруєннях. Його слід застосовувати максимально швидко після вживання всередину отруйної речовини (зазвичай протягом 30–60 хв) як під контролем медичного персоналу, так і самостійно.