лікування пароксетином рекомендовано розпочинати з обережністю через два тижні після припинення лікування незворотним інгібітором МАО або через 24 год після припинення лікування зворотним інгібітором МАО. Дозування пароксетину слід збільшувати поступово до досягнення оптимальної відповіді (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ та ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Діти та підлітки. Пароксетин не рекомендовано застосовувати для лікування дітей та підлітків (віком до 18 років).
Лікування антидепресантами пов’язане з підвищеним ризиком виникнення суїцидальної поведінки і думок у дітей та підлітків з тяжкими депресивними та іншими психічними розладами. За даними клінічних досліджень, суїцидальна поведінка (спроби самогубства та суїцидальні думки) та ворожість (переважно агресивність, протидійна поведінка, роздратованість та гнів) спостерігалися при лікуванні дітей та підлітків антидепресантами частіше порівняно з плацебо-групою. Якщо, виходячи з клінічної потреби, все-таки прийнято рішення про лікування, слід ретельно стежити за пацієнтом щодо появи суїцидальних симптомів. Крім того, відсутні дані тривалих досліджень з безпеки у дітей та підлітків щодо росту, статевого дозрівання, когнітивного та поведінкового розвитку.
Суїцид/суїцидальні думки або клінічне погіршення. Депресія пов’язана з підвищеним ризиком суїцидальних думок, заподіяння шкоди самому собі і суїциду (суїцид-асоційовані події). Ризик зберігається до настання значної ремісії. Оскільки поліпшення може не настати у перші декілька тижнів лікування або навіть пізніше, необхідно продовжувати ретельне спостереження, поки стан пацієнта не покращиться. Судячи з наявного клінічному досвіду, у початковій фазі відновлення ризик суїциду може зрости.
Інші психічні захворювання, при яких призначається пароксетин, також можуть бути пов’язані з підвищеним ризиком суїцидасоційованих подій. Крім того, ці стани можуть супроводжувати великий депресивний розлад. Тому при лікуванні великого депресивного розладу необхідно дотримуватися тих же заходів обережності, що і при лікуванні інших психічних розладів.
Відомо, що ризик суїцидальних думок або суїцидальних спроб підвищений у пацієнтів зі суїцид-асоційованими подіями в анамнезі або значною вираженістю суїцидальних ідей до початку лікування, тому під час лікування пацієнти повинні знаходитися під ретельним наглядом. Мета-аналіз плацебо-контрольованих клінічних досліджень антидепресантів у дорослих пацієнтів з психічними розладами показав підвищений ризик суїцидальної поведінки на тлі лікування антидепресантами порівняно з плацебо у пацієнтів віком до 25 років.
Необхідне ретельне спостереження за пацієнтами, особливо на початку лікування та при зміні дози препарату, це особливо важливо для пацієнтів підвищеного ризику. Пацієнти (та особи, що доглядають за ними) повинні бути попереджені про необхідність стежити за будь-якими ознаками, що свідчать про клінічне погіршення, суїцидальну поведінку або суїцидальні думки і незвичайні зміни в поведінці та негайно звернутися до лікаря при наявності таких симптомів.
Дорослі молодого віку, особливо хворі з тяжкими депресивними розладами, можуть мати підвищений ризик виникнення суїцидальної поведінки під час лікування Рексетином. За даними аналізу плацебо-контрольованих клінічних досліджень за участю дорослих, хворих із психічними розладами, було показано, що дорослі молодого віку (приблизно 18–24 років) мали більший ризик розвитку суїцидальної поведінки, ніж пацієнти з плацебо-групи, хоча ця різниця не є статистично достовірною. У групі хворих старшого віку (25–64 роки і віком від 65 років) такого збільшення ризику виявлено не було. У хворих із вираженими депресивними розладами (будь-якого віку), які застосовували пароксетин, було відзначено статистично достовірне збільшення частоти виникнення суїцидальної поведінки порівняно з групою плацебо. Однак більшість таких спроб самогубства при лікуванні пароксетином траплялись у дорослих молодих хворих віком 18–30 років. Ці дані щодо лікування великих депресивних розладів дають можливість припустити, що вищий ризик виникнення цих ускладнень, що спостерігався у групі молодих хворих із психічними розладами, може поширюватися на хворих віком від 24 років.
У пацієнтів із депресивними розладами можуть загострюватися симптоми депресії та/або формуватися суїцидальне мислення та поведінка (суїцидальність), незалежно від того, приймають вони антидепресанти чи ні. Цей ризик зберігається, поки не настане суттєва ремісія. Загальним клінічним досвідом лікування при всіх курсах антидепресантів є те, що ризик суїцидів може зростати на ранніх стадіях одужання.
Інші психічні розлади, для лікування яких призначають Рексетин, можуть асоціюватися зі збільшенням ризику суїцидальної поведінки, і такі розлади можуть також поєднуватися з великими депресивними порушеннями. Додатково пацієнти із суїцидальною поведінкою та намірами в минулому, молоді хворі та хворі з постійним суїцидальним настроєм до початку курсу лікування є групою підвищеного ризику щодо спроб самогубства і суїцидальних думок. Усі пацієнти повинні перебувати під ретельним наглядом для виявлення погіршення клінічного стану (включаючи розвиток нових симптомів) і суїцидальності під час лікування, особливо на початку курсу лікування або під час зміни дозування (як збільшення, так і зменшення).
Пацієнтів (та осіб, які за ними доглядають) необхідно попередити про необхідність постійного спостереження за будь-яким загостренням стану хворого (включаючи розвиток нових симптомів) та/або появою суїцидальних намірів/поведінки або думок про заподіяння собі шкоди і негайно звертатися за медичною допомогою у разі їх появи. Слід розуміти, що поява деяких симптомів, таких як ажитація, акатизія або манія, може бути пов’язана як з перебігом захворювання, так і з курсом лікування (див. ПОБІЧНА ДІЯ: Акатизія/психомоторний неспокій, Манія).
Слід розглядати можливість зміни режиму терапевтичного лікування, включаючи відміну препарату, у хворих із клінічним погіршенням стану (включаючи розвиток нових симптомів) та/або появою суїцидальних намірів/поведінки, особливо якщо ці симптоми є тяжкими, виникають раптово або не є частиною попереднього симптомокомплексу цього пацієнта.
Акатизія/психомоторний неспокій. Застосування пароксетину асоціювалось із розвитком акатизії — станом, що характеризується відчуттям внутрішнього неспокою та психомоторним збудженням, таким як неможливість спокійно сидіти чи стояти у поєднанні з суб’єктивним відчуттям дискомфорту. Імовірність виникнення цього найбільша протягом перших тижнів лікування. У пацієнтів, у яких виникають ці симптоми, збільшення дози може нашкодити.
Серотоніновий синдром/злоякісний нейролептичний синдром. У поодиноких випадках при прийомі пароксетину, особливо в комбінації з іншими серотонінергічними препаратами та/або нейролептиками або опіоїдами (наприклад, бупренорфіном (у якості монотерапії або в комбінації з налоксоном), пептидином, трамадолом) може розвинутися серотоніновий синдром або симптоми, що нагадують злоякісний нейролептичний синдром (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ, ПЕРЕДОЗУВАННЯ та ПОБІЧНА ДІЯ). Оскільки ці синдроми можуть призводити до стану, що потенційно загрожує життю, лікування пароксетином необхідно припинити при виникненні таких груп симптомів як гіпертермія, симптоми з боку ШКТ, нервово-м’язові порушення, м’язова ригідність, міоклонус, вегетативна нестабільність з можливими швидкими змінами вітальних ознак, зміни психічного статусу, в тому числі сплутаність свідомості, дратівливість, крайня ажитація, що переходить у делірій і кому, і почати підтримуючу симптоматичну терапію.
Пароксетин не слід застосовувати у комбінації з попередниками серотоніну (наприклад, L-триптофаном, окситриптаном) у зв’язку з ризиком розвитку серотонінергічного синдрому (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ та ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Якщо супутнє лікування з іншими серотонінергічними препаратами клінічно виправдане, необхідне ретельне спостереження за пацієнтом, особливо на початку лікування і при збільшення дози. Відміна серотонінергічних препаратів зазвичай призводить до швидкого поліпшення.
Манія. Великий депресивний епізод може бути початковим проявом біполярного розладу. Встановлено (хоча не підтверджено даними контрольованих клінічних досліджень), що лікування таких епізодів одним лише антидепресантом може збільшувати імовірність прискорення появи змішаних/маніакальних епізодів у хворих із підвищеним ризиком розвитку біполярного розладу. Перед початком лікування антидепресантами хворих необхідно ретельно обстежити з метою виявлення у них будь-якого ризику виникнення біполярного розладу. Таке обстеження повинно включати у себе детальне вивчення історії хвороби пацієнта, у тому числі наявність суїцидальних спроб, біполярних розладів і депресії у членів сім’ї. Слід враховувати, що Рексетин не затверджений для лікування депресії при біполярному розладі. Як і інші антидепресанти, Рексетин потрібно з обережністю застосовувати для лікування хворих, які мають в анамнезі манію. Необхідно припинити застосування пароксетину, якщо у пацієнта починається маніакальна фаза.
Переломи кісток. За даними епідеміологічних досліджень щодо вивчення ризику виникнення переломів кісток, при застосуванні деяких антидепресантів, включаючи СІЗЗС, повідомлялося про асоціативний зв’язок з переломами. Ризик виникає під час лікування і є найбільшим на початкових стадіях терапії. При лікуванні хворих Рексетином слід враховувати можливість виникнення переломів кісток.
Порушення функції нирок/печінки. Рекомендується дотримуватися обережності при застосуванні препарату пацієнтам із тяжкими порушеннями функції нирок або печінки (див. ЗАСТОСУВАННЯ).
Цукровий діабет. У пацієнтів з цукровим діабетом може змінитися глікемічний контроль на тлі лікування СІЗЗС. Може знадобитися корекція дози інсуліну та/або пероральних гіпоглікемічних препаратів. Крім того, отримано дані, що вказують на можливість підвищення концентрації глюкози при одночасному застосуванні пароксетину та правастатину.
Епілепсія. Як і інші антидепресанти, пароксетин слід з обережністю застосовувати пацієнтам з епілепсією.
Судомні напади. Серед пацієнтів, які застосовують пароксетин, судомні напади виникають із частотою менше 0,1%. При виникненні судом лікування пароксетином необхідно припинити.
Електросудомна терапія. Досвід одночасного застосування пароксетину та електросудомної терапії обмежений.
Глаукома. Пароксетин, як і інші СІЗЗС, може спричинити мідріаз, тому необхідно з обережністю застосовувати препарат при лікуванні пацієнтів із вузькокутовою глаукомою на даний час або глаукомою в анамнезі.
Кардіологічні захворювання. При лікуванні пацієнтів із кардіологічними захворюваннями потрібні звичайні запобіжні заходи.
Подовження інтервалу Q–T. У постмаркетинговий період повідомляли про випадки подовження інтервалу Q–T.
Пароксетин слід застосовувати з обережністю пацієнтам із подовженням інтервалу Q–T в анамнезі (сімейному), пацієнтам, що одночасно застосовують антиаритмічні препарати або інші лікарські засоби, які можуть спричиняти подовження інтервалу Q–T, за наявності таких захворювань, як серцева недостатність, ІХС, блокади серця, шлуночкові аритмії, брадикардія, гіпокаліємія або гіпомагніємія (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ і ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Гіпонатріємія. Гіпонатріємія рідко виникає на тлі лікування пароксетином, в основному у пацієнтів літнього віку. Слід з обережністю призначати препарат пацієнтам із ризиком розвитку гіпонатріємії, наприклад внаслідок застосування супутніх лікарських засобів або при наявності цирозу. Після відміни пароксетину гіпонатріємія зазвичай проходить.
Кровотечі. Після лікування пароксетином спостерігалися крововиливи у шкіру (екхімози та пурпура) і слизові оболонки (включаючи шлунково-кишкові та гінекологічні кровотечі). СІЗЗС/ІЗЗСН можуть збільшити ризик післяпологових кровотеч (див. Застосування у період вагітності та годування грудьми, ПОБІЧНА ДІЯ). Пацієнтам слід застосовувати з обережністю СІЗЗС одночасно з пероральними антикоагулянтами, препаратами, які впливають на функцію тромбоцитів, або з іншими препаратами, які можуть підвищувати ризик розвитку кровотеч (наприклад, атипові антипсихотичні лікарські засоби, такі як клозапін, фенотіазини, більшість трициклічних антидепресантів [ТЦА], ацетилсаліцилова кислота, НПЗП, інгібітори ЦОГ-2), а також пацієнтам із частими коагулопатіями в анамнезі або захворюваннями, що можуть призводити до кровотеч (див. ПОБІЧНА ДІЯ). Пацієнти літнього віку можуть мати підвищений ризик виникнення кровотеч, не пов’язаних із менструацією.
Взаємодія з тамоксифеном. Пароксетин, потужний інгібітор CYP 2D6, може призвести до зниження концентрації ендоксифену, одного з найважливіших активних метаболітів тамоксифену. Тому під час лікування тамоксифеном слід уникати застосування пароксетину (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ). За даними деяких досліджень було виявлено, що ефективність тамоксифену, вимірювана ризиком появи рецидиву раку молочних залоз/летальних випадків, може бути зменшена при сумісному застосуванні з Рексетином, оскільки пароксетин є незворотним інгібітором CYP 2D6 (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ). Цей ризик збільшується зі збільшенням тривалості сумісного застосування. При лікуванні раку молочної залози тамоксифеном пацієнту слід призначати альтернативний антидепресант із незначною або повною відсутністю інгібіції CYP 2D6.
Симптоми відміни, що спостерігаються при припиненні застосування пароксетину. Симптоми відміни при припиненні лікування є частими, особливо якщо препарат відмінено раптово (див. ПОБІЧНА ДІЯ). За даними клінічних досліджень, у дорослих побічні реакції при відміні лікування пароксетином виникали у 30% хворих порівняно з 20% хворих, які застосовували плацебо. Поява симптомів при відміні препарату не є аналогічною ситуації, коли виникає звикання або залежність від препарату при зловживанні ним.
Ризик розвитку симптомів відміни може залежати від декількох факторів, включаючи тривалість терапії, дозу та швидкість її зменшення.
Повідомлялося про такі симптоми як запаморочення, розлади чутливості (включаючи парестезії, відчуття електрошоку та шум у вухах), порушення сну (включаючи інтенсивні сновидіння), ажитація або тривожність, нудота, тремор, сплутаність свідомості, підвищена пітливість, головний біль, діарея, посилення серцебиття, емоційна нестабільність, дратівливість і порушення зору. Загалом ці симптоми є легкими або мають помірний характер, хоча у деяких пацієнтів вони можуть бути дуже інтенсивними. Вони виникають зазвичай протягом перших кількох днів після відміни препарату, але були поодинокі випадки виникнення цих симптомів у пацієнтів, які випадково пропускали прийом однієї дози. Зазвичай ці симптоми минають самостійно протягом 2 тиж, хоча у деяких пацієнтів цей процес може бути тривалішим (2-3 міс і довше). Тому рекомендується при відміні пароксетину дозу зменшувати поступово протягом кількох тижнів або місяців, залежно від індивідуальних особливостей пацієнта (див. Відміна пароксетину у ЗАСТОСУВАННЯ).
Симптоми, що спостерігаються у дітей та підлітків при відміні пароксетину. У дітей та підлітків побічні дії при відміні лікування пароксетином виникали у 32% хворих порівняно з 24% хворих, які застосовували плацебо. Після відміни препарату виникали такі побічні ефекти (з частотою не менш ніж у 2% пацієнтів, і з частотою виникнення у 2 рази вищою порівняно з плацебо-групою): емоційна лабільність (включаючи суїцидальні наміри, спроби самогубства, зміни настрою та плаксивість), знервованість, запаморочення, нудота та біль у животі (див. ПОБІЧНА ДІЯ).
Статева дисфункція. СІЗЗС/ІЗЗСН можуть викликати симптоми статевої дисфункції (див. ПОБІЧНА ДІЯ). Повідомлялося про тривалу статеву дисфункцію, коли симптоми тривали, незважаючи на припинення застосування СІЗЗС/ІЗЗСН.
Допоміжні речовини. Цей лікарський засіб містить менше 1 ммоль (23 мг) натрію на таблетку, тобто практично вільний від натрію.
Застосування у період вагітності або годування грудьми
Фертильність. За даними деяких клінічних досліджень було продемонстровано, що СІЗЗС, включаючи пароксетин, можуть впливати на якість сперми. Вважається, що ці явища минають після припинення лікування. Зміна якісних характеристик сперми може впливати на фертильність деяких чоловіків.
Вагітність. За даними досліджень на тваринах, тератогенного або ембріотоксичного ефекту виявлено не було.
За даними епідеміологічних досліджень щодо спостереження за результатами вагітності у жінок, які лікувались антидепресантами у І триместр вагітності, повідомлялося про збільшення ризику вроджених порушень розвитку, головним чином серцево-судинних (наприклад, дефекту передсердної або міжшлуночкової перегородки), пов’язаних із прийомом пароксетину. Відповідно до цих даних можна припустити, що ризик народження немовляти зі серцево-судинним дефектом у жінки, яка лікувалася пароксетином у період вагітності, становить приблизно 1 на 50 порівняно з очікуваним ризиком виникнення такого дефекту в загальній популяції, що становить приблизно 1 на 100.
Лікар повинен зважити на можливість застосування альтернативного лікування вагітної або жінки, яка планує завагітніти, і призначати пароксетин лише тоді, коли очікувана користь для матері перевищує потенційний ризик для плода. У разі прийняття рішення про припинення лікування вагітної слід за додатковою інформацією звернутися до відповідних розділів Інструкції для застосування лікарських засобів, де описано дози та симптоми, що виникають при припиненні лікування пароксетином (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ та ЗАСТОСУВАННЯ).
Є повідомлення про передчасне народження дітей у жінок, які лікувалися пароксетином або іншими СІЗЗС, хоча причинних взаємозв’язків з прийомом препарату встановлено не було.
Слід обстежувати новонароджених, якщо вагітна продовжувала приймати пароксетин у ІІІ триместрі вагітності, оскільки є повідомлення про розвиток ускладнень у новонароджених при лікуванні матері пароксетином або іншими СІЗЗС у цей період, хоча причинний взаємозв’язок з прийомом препарату не встановлений. Повідомлялося про такі ефекти: респіраторний дистрес, ціаноз, апное, судоми, коливання температури тіла, труднощі при годуванні, блювання, гіпоглікемія, гіпертензія, гіпотонія, гіперрефлексія, тремор, тремтіння, збудливість, летаргія, постійний плач і сонливість. У деяких повідомленнях симптоми були описані як неонатальні прояви синдрому відміни. У більшості випадків вони виникали одразу або невдовзі (<24 год) після пологів.
За даними епідеміологічних досліджень, застосування СІЗЗС (включаючи пароксетин) вагітним, особливо на пізніх термінах вагітності, асоціювалося зі збільшеним ризиком розвитку персистуючої легеневої гіпертензії новонароджених. У жінок, які застосовували інгібітори зворотного захоплення серотоніну на пізніх термінах вагітності, такий ризик збільшувався у 4–5 разів порівняно із загальною групою пацієнтів (1–2 випадки на 1000 вагітних у загальній групі пацієнтів).
Дані спостережень вказують на підвищений ризик (менш ніж у 2 рази) післяпологової кровотечі після застосування СІЗЗС/ІЗЗСН протягом місяця до народження (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ, ПОБІЧНА ДІЯ).
Період годування грудьми. Невелика кількість пароксетину екскретується у грудне молоко. Ніяких ознак впливу препарату на новонароджених виявлено не було, однак пароксетин не слід застосовувати у період годування грудьми, крім випадків, коли очікувана користь для матері переважає можливий ризик для дитини.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортним засобами або іншими механізмами. Досвід застосування пароксетину у клінічній практиці свідчить, що цей препарат не впливає на когнітивні або психомоторні функції. Проте, як і при застосуванні інших психоактивних препаратів, пацієнтів слід попередити про вплив на здатність керувати транспортними засобами або працювати з іншими механізмами.
Не рекомендоване одночасне застосування пароксетину та алкоголю, хоча пароксетин не посилює негативний вплив алкоголю на психомоторні функції.

Діагнози, при яких застосовують Рексетин