Для попередження вагітності необхідно застосовувати негормональні методи контрацепції (бар’єрні).

Перш ніж розпочати або продовжити лікування із застосуванням лікарського засобу Примолют-Нор, слід провести індивідуальну оцінку співвідношення користь/ризик, якщо існують чи погіршуються будь-які з порушень/факторів ризику, описаних нижче.

Судинні порушення.

На основі епідеміологічних досліджень встановлено, що пероральний прийом інгібіторів овуляції, що містять естрогени/прогестагени, призводить до збільшення випадків тромбоемболічних розладів. Тому необхідно враховувати можливість підвищення ризику тромбоемболії, насамперед при наявності таких захворювань у анамнезі.

Загальновизнаними факторами ризику венозної тромбоемболії (ВТЕ) є: особисті чи родинні випадки захворювання в анамнезі (ВТЕ у брата/сестри чи одного з батьків у відносно ранньому віці), вік, ожиріння, тривала іммобілізація, велике хірургічне втручання, важкі травми.

Слід враховувати підвищення ризику тромбоемболії у післяпологовий період.

Слід негайно припинити лікування у разі появи симптомів артеріального чи венозного тромбозу або при підозрі на нього.

У пацієнтів, які мають в анамнезі ВТЕ або відомий тромботичний стан, наявний підвищений ризик розвитку ВТЕ. Лікування стероїдними гормонами може збільшити цей ризик. Пацієнти, які мають особисті або сімейні історії тромбоемболії або рецидивні мимовільні аборти, повинні бути обстежені, щоб виключити схильність до тромбоемболії. Пацієнтів, які застосовують антикоагулянтну терапію, потрібно ретельно оцінити стосовно тромбоемболічних ризиків до початку лікування прогестагенами. При тривалій іммобілізації, плановій операції, особливо в абдомінальній ділянці, ортопедичному хірургічному втручанні на нижніх кінцівках необхідно припинити терапію прогестинами за 4–6 тижнів до операції. Продовження лікування прогестагенами можливе лише після повного відновлення рухового режиму.

Пухлини.

Описано поодинокі випадки доброякісних пухлин печінки і ще рідші — випадки злоякісних пухлин у пацієнтів, які приймають гормональні речовини, що входять до складу лікарського засобу Примолют-Нор. В окремих випадках ці пухлини призводили до загрожуючих життю внутрішньочеревних кровотеч.

У жінок, які приймають КОК, у поодиноких випадках повідомлялося про доброякісні пухлини печінки та дуже рідко — про злоякісні пухлини печінки. У поодиноких випадках ці пухлини призводили до внутрішньочеревних кровотеч, що загрожували життю. Якщо у жінок, які отримують КОК, виникає сильний біль у верхній частині живота, наявні ознаки збільшення печінки або ознаки внутрішньочеревних кровотеч, необхідно диференціювати пухлину печінки.

Інші стани.

Пацієнткам, хворим на цукровий діабет, слід перебувати під ретельним наглядом лікаря.

У поодиноких випадках може виникнути хлоазма, насамперед у жінок із хлоазмою під час вагітності в анамнезі. Жінкам, схильним до появи хлоазм, слід уникати перебування на сонці або під ультрафіолетовими променями під час прийому лікарського засобу Примолют-Нор.

При гострому порушенні зору, екзофтальмі, диплопії або мігрені слід виключити набряк диска зорового нерва або ураження сітківки.

Прогестагени можуть викликати затримку рідини. З обережністю призначати пацієнткам з епілепсією, при мігрені, астмі, серцевій дисфункції.

При застосуванні КПК у жінок із гіпертригліцеридемією або з її наявністю в сімейному анамнезі можливий підвищений ризик розвитку панкреатиту.

Пацієнткам із депресією в анамнезі слід перебувати під пильним контролем лікарів. Необхідно припинити прийом препарату, якщо депресія прогресуватиме.

Медичне обстеження, огляд та консультація лікаря.

Перед початком або відновленням лікування препаратом Примолют-Нор необхідно провести збір повного медичного анамнезу (включаючи сімейний анамнез), жінка повинна пройти повне медичне обстеження, в тому числі і гінекологічний огляд: слід врахувати протипоказання (див. розділ «Протипоказання») та особливості застосування (див. розділ «Особливості застосування») препарату. Дослідження необхідно повторювати періодично протягом лікування препаратом Примолют-Нор. Частота та тип цих досліджень залежать від індивідуальних особливостей кожної окремої жінки, але в обов’язковому порядку вони повинні включати вимірювання артеріального тиску, дослідження молочних залоз, органів черевної порожнини та тазових органів, а також цитологічне дослідження шийки матки.

Причини негайного припинення лікування.

Первинна поява сильного головного болю і мігрені або збільшення частоти незвично сильної мігрені, раптові порушення сприйняття (наприклад порушення зору або слуху), перші ознаки тромбофлебіту чи симптоми тромбоемболії, відчуття болю і стиснення у грудній клітці, заплановані хірургічні втручання (за 6 тижнів до операції), іммобілізація, поява жовтяниці, розвиток гепатиту (неіктеричного), генералізований свербіж, суттєве підвищення артеріального тиску, вагітність.

Додаткові застереження, що базуються на частковому перетворенні норетистерону в етинілестрадіол.

Норетистерон метаболізується частково в етинілестрадіол, тобто з кожного міліграма норетистерону/норетистерону ацетату, що приймається перорально, формується кількість етинілестрадіолу, що дорівнює пероральній дозі для людини приблизно 4–6 мкг.

Внаслідок часткового перетворення норетистерону в етинілестрадіол передбачається, що застосування лікарського засобу Примолют-Нор може зумовлювати фармакологічні ефекти, подібні до таких при застосуванні комбінованих оральних контрацептивів (КОК). Тому слід брати до уваги наступні загальні застереження пов’язані із застосуванням КОК.

Судинні порушення.

Ризик ВТЕ є найвищим протягом 1-го року застосування. Цей підвищений ризик спостерігається після того, як вперше або повторно (після щонайменше 1 місяця або більшої перерви у прийомі) розпочато прийом КОК.

Епідеміологічні дослідження показали, що частота розвитку ВТЕ у пацієнток, які приймають КОК з низьким вмістом естрогенів (–10 випадками на 100000 жінок-років у осіб, які не приймають пероральні контрацептиви. Застосування будь-яких КОК асоційоване з підвищенням ризику ВТЕ порівняно із таким у разі, коли їх не застосовують. Цей підвищений ризик менше ризику ВТЕ, пов’язаного з вагітністю, який оцінюється як 60 випадків на 100000 вагітностей.

ВТЕ може бути небезпечною для життя та може мати летальні наслідки (у 1–2% випадків).

ВТЕ, що проявляється тромбозом глибоких вен та/або тромбоемболією легеневої артерії, може виникнути під час прийому будь-якого КОК.

Надзвичайно рідко повідомлялося про виникнення тромбозу в інших кровоносних судинах, наприклад, артеріях і венах печінки, нирок, мезентеріальних судинах, венах і артеріях головного мозку або сітківки, у жінок, які застосовують КОК.

Застосування КОК пов’язано з підвищеним ризиком гострого інфаркту міокарда (ГІМ) або інсульту, такий ризик значною мірою залежить від наявності інших чинників ризику.

Загальні ознаки/симптоми артеріальних або венозних тромботичних/тромбоемболічних явищ або інсульту можуть включати:

сильний біль у гомілковій ділянці однієї ноги; набряк гомілки;
раптовий виражений біль у грудній клітці з можливою іррадіацією в ліву руку;
раптову задишку;
раптовий напад кашлю;
будь-який незвичний, сильний і тривалий головний біль;
раптову часткову або повну втрату зору;
двоїння в очах;
невиразне мовлення або афазію;
запаморочення;
колапс з або без фокальної епілепсії;
слабкість або раптове оніміння однієї сторони або частини тіла;
порушення рухів;
гострий живіт.

Можливе підвищення синергічного ризику тромбозу слід брати до уваги у жінок із комбінацією/поєднанням кількох факторів ризику або окремим серйозним фактором ризику. Зростання ризику може бути більшим, ніж сума ризиків, асоційованих із кожним окремим фактором. Якщо співвідношення користь/ризик є несприятливим, не слід призначати КОК (див. розділ «Протипоказання»).

Ризик розвитку венозних або артеріальних тромботичних/тромбоемболічних явищ або інсульту зростає з наявністю таких факторів:

вік;
ожиріння (індекс маси тіла більше 30 кг/м²);
відповідний сімейний анамнез (тобто наявність у рідних братів, сестер або батьків венозної або артеріальної тромбоемболії у відносно ранньому віці). Якщо є підозра щодо спадкової схильності, жінку необхідно направити до відповідного спеціаліста на консультацію, перш ніж прийняти рішення щодо застосування КОК;
тривала іммобілізація, велике оперативне втручання, будь-яка операція на нижніх кінцівках або обширна травма. У цих ситуаціях бажано припинити використання КОК (у разі планової операції принаймні за 4 тижні до втручання) та не відновлювати прийом препарату до ремобілізації;
паління (при інтенсивному палінні та з віком ризик зростає, особливо у жінок віком понад 35 років);
дисліпопротеїнемія;
артеріальна гіпертензія;
мігрень (збільшення частоти і тяжкості мігрені під час використання КОК можуть бути продромальними явищами порушення мозкового кровообігу і, отже, є підставою для негайного припинення прийому КОК);
патологія клапанів серця;
фібриляція передсердь.

Немає єдиної думки щодо можливого впливу варикозу вен та поверхневого тромбофлебіту на розвиток ВТЕ.

Інші стани, що асоціювалися з небажаними ефектами з боку системи кровообігу, включають: цукровий діабет, системний червоний вовчак, гемолітико-уремічний синдром, хронічні запальні захворювання кишечнику (хвороба Крона і неспецифічний виразковий коліт) та серпоподібноклітинну анемію.

Зростання частоти виникнення або тяжкості перебігу мігрені під час застосування КОК можуть бути продромальними явищами порушення мозкового кровообігу і, отже, є підставою для негайного припинення прийому КОК.

Біохімічні фактори, що можуть вказувати на спадкову або набуту схильність до венозного або артеріального тромбозу, включають: резистентність до активованого протеїну С (АРС), гіпергомоцистеїнемію, недостатність антитромбіну III, недостатність протеїну С, недостатність протеїну S, антифосфоліпідні антитіла (антикардіоліпінові антитіла, вовчаковий анти-коагулянт).

Під час оцінки співвідношення користь/ризик застосування лікарського засобу лікар має пам’ятати, що належне ведення пацієнтки може знизити відносний ризик розвитку тромбозу і що ризик ВТЕ, пов’язаний із вагітністю, вищий, ніж ризик, пов’язаний із застосуванням низькодозових КОК (<0,05 мг етинілестрадіолу).

Онкологічні захворювання

Найважливіший фактор ризику розвитку раку шийки матки — це персистенція папіломавірусної інфекції (HPV). Результати деяких епідеміологічних досліджень вказують на підвищення ризику розвитку раку шийки матки при довготривалому застосуванні КОК. Проте, це твердження залишається суперечливим, оскільки остаточно не з’ясовано, наскільки результати досліджень враховують супутні фактори ризику, такі як вища частота цервікального скринінгу, статева поведінка, включаючи застосування бар’єрних контрацептивних методів.

Мета-аналіз 54 епідеміологічних досліджень вказує на незначне підвищення відносного ризику (ВР = 1,24) розвитку раку молочної залози у жінок, які застосовують КОК. Цей підвищений ризик поступово зникає протягом 10 років після припинення застосування КОК. Оскільки рак молочної залози у жінок віком до 40 років зустрічається рідко, збільшення частоти раку молочної залози у жінок, які застосовують у даний час або нещодавно застосовували КОК, є незначним порівняно із загальним ризиком раку молочної залози. Результати цих досліджень не надають доказів існування причинного взаємозв’язку. Виявлене підвищення ризику може бути зумовлене як більш ранньою діагностикою раку молочної залози у жінок, які застосовують КОК, так і біологічною дією КОК або поєднанням обох факторів. Відзначено, що рак молочної залози, виявлений у жінок, які будь-коли приймали КОК, як правило, клінічно менш виражений, ніж у тих, хто ніколи не застосовував КОК.

Новоутворення можуть становити загрозу життю або призводити до летального наслідку.

Інші стани

Хоча повідомлялося про незначне підвищення артеріального тиску у багатьох жінок, які приймають КОК, клінічно значущі підвищення спостерігаються рідко. Однак, якщо під час прийому КОК розвивається стійка клінічно значуща артеріальна гіпертензія, лікар має відмінити КОК і розпочати лікування артеріальної гіпертензії. Якщо після антигіпертензивної терапії буде досягнутий нормальний рівень артеріального тиску, прийом КОК можна відновити, якщо це вважатиметься доцільним.

Повідомлялося про виникнення або загострення зазначених нижче захворювань у період вагітності та при застосуванні КОК, однак їхзв’язок із застосуванням КОК остаточно не доведений: жовтяниця та/або свербіж, пов’язаний з холестазом; утворення жовчних каменів; порфірія; системний червоний вовчак; гемолітико-уремічний синдром; хорея Сиденгама; герпес вагітних; втрата слуху, пов’язана з отосклерозом.

У жінок зі спадковим ангіоневротичним набряком екзогенні естрогени можуть спричиняти або загострити симптоми захворювання.

Гострі або хронічні порушення функції печінки можуть вимагати призупинення прийому КОК до нормалізації показників функції печінки. Рецидив холестатичної жовтяниці, що вперше маніфестувала у період вагітності або попереднього застосування статевих стероїдів, вимагає припинення прийому КОК. Хвороба Крона та виразковий коліт асоціюються з прийомом КОК.

Вплив на результати лабораторних досліджень.

Прийом прогестагенів може впливати на результати деяких лабораторних досліджень.

Підвищення рівня АЛТ

У ході клінічних досліджень за участю пацієнтів, які отримували терапію для лікування вірусного гепатиту С лікарськими засобами, що містять омбітасвір/паритапревір/ритонавір та дасабувір з додаванням рибавірину або без такого, підвищення рівня трансаміназ (АЛТ) у понад 5 разів вище верхньої межі норми (ВМН) спостерігалося значно частіше у жінок, які застосовували лікарські засоби, що містять етинілестрадіол, такі як комбіновані гормональні контрацептиви (КГК). Оскільки норетистерон частково метаболізується до етинілестрадіолу, то дане застереження стосується жінок, які приймають норетистерон (див. розділи «Протипоказання» і «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Попередження стосовно допоміжних речовин.

Цей лікарський засіб містить лактозу. Пацієнти зі спадковими формами непереносимості галактози, недостатністю лактази Лаппа чи поганим всмоктуванням глюкози або галактози не повинні застосовувати цей лікарський засіб.

Діагнози, при яких застосовують Примолют-Нор