особливі застереження
Куріння збільшує ризик розвитку серйозних побічних реакцій з боку серцево-судинної системи на тлі застосування КГК. Цей ризик підвищується з віком, залежить від кількості викурених цигарок і особливо високий у жінок віком від 35 років. Жінкам віком від 35 років, які курять, слід розглянути можливість призначення інших методів контрацепції.
Застосування КГК асоціюється із підвищеним ризиком розвитку серйозних захворювань, таких як інфаркт міокарда, тромбоемболія, інсульт або новоутворення печінки. Інші фактори ризику, такі як АГ, гіперліпідемія, ожиріння і цукровий діабет, істотно збільшують ризик ускладнень та летальності.
При наявності одного з захворювань або факторів ризику, зазначених нижче, застосування препарату Белара слід обговорити з жінкою.
Якщо ці захворювання або фактори ризику виникають вперше або прогресують під час застосування препарату, жінці рекомендується звернутися до лікаря, щоб визначитися, чи слід припинити застосування препарату Белара.
Тромбоемболія або інші судинні захворювання. Результати епідеміологічних досліджень показують, що існує взаємозв’язок між прийомом гормональних контрацептивів і збільшенням ризику венозних або артеріальних тромбоемболічних захворювань, наприклад інфаркту міокарда, апоплексії, ТГВ та емболії легеневої артерії. Ці захворювання розвиваються рідко.
Вкрай рідко надходили повідомлення про тромбози інших кровоносних судин, наприклад печінкових, мезентеріальних, ниркових вен, вен сітківки та артерій у жінок, які застосовували КГК.
Ризик появи ВТЕ. Застосування КГК збільшує ризик ВТЕ у пацієнтів, які приймають їх, порівняно з тими, хто не застосовує дані лікарські засоби. Препарати, які містять левоноргестрел, норгестимат або норетистерон, асоційовані з низьким рівнем ризику ВТЕ. Інші КГК, що містять ХМА/ЕЕ, такі як Белара, можуть спричиняти у 1,25 рази вищий ризик порівняно з левоноргестрелом. Рішення про застосування будь-якого препарату, крім відомих, які мають низький ризик ВТЕ, слід приймати тільки після обговорення з жінкою, щоб гарантувати, що вона розуміє ризик виникнення ВТЕ у разі застосування препарату Белара, а також, які її фактори ризику впливають на цей ризик і що ризик розвитку ВТЕ найбільш високий у жінок протягом першого року застосування. Крім того, існують дані, згідно з якими ризик підвищується при поновленні прийому КГК після перерви протягом ≥4 тиж.
У жінок, які не використовували КГК і не були вагітні, близько двох випадків із тисячі ВТЕ розвивалася протягом року.
Проте у будь-якої конкретної жінки ризик може бути набагато вищий, залежно від її основних факторів ризику (див. нижче).
Епідеміологічні дослідження у жінок, які використовували низькодозовані КГК (<50 мкг ЕЕ), виявили, що із 10 000 жінок у 6–12 розвивалася ВТЕ протягом 1 року.
Підраховано, що з 10 000 жінок, які використовують КГК, що містять ХМА, у 6–9 жінок розвинеться ВТЕ протягом 1 року; це можна порівняти з приблизно 6 жінками, які застосовували КГК, що містять левоноргестрел.
Кількість ВТЕ в рік при застосуванні низькодозованих КГК є меншою, ніж кількість у жінок у період вагітності або в післяпологовий період.
ВТЕ може призвести до летального наслідку у 1–2% випадків.
Фактори ризику розвитку ВТЕ. Ризик венозних тромбоемболічних ускладнень у жінок, які застосовують КГК, може збільшитися у разі наявності додаткових факторів ризику, особливо якщо є декілька факторів ризику, наведених у таблиці.
Препарат Белара протипоказаний, якщо у жінки є декілька факторів ризику, які відносять її до групи високого ризику розвитку венозного тромбозу (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ). При наявності у жінки більше одного фактора ризику виникнення ВТЕ (табл. 1) може скластися ситуація, при якій ризик підвищується більшою мірою, ніж при підсумовуванні індивідуальних факторів: у такому разі слід враховувати загальний ризик розвитку ВТЕ.
Якщо баланс користь/ризик при оцінці вважається негативним, КГК не слід призначати (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Таблиця 1. Фактори розвитку ВТЕ

Фактор ризику	Пояснення
Ожиріння (індекс маси тіла >30 кг/м²)	В основному ризик розвитку збільшується при збільшенні індексу маси тіла. Особливо важливо враховувати, якщо також присутні інші чинники ризику
Тривала іммобілізація, обширне оперативне втручання, будь-яка операція на ногах або у ділянці таза, нейрохірургічні операції або великі травми Примітка: тимчасова мобілізація, включаючи повітряний переліт тривалістю >4 год, також може бути фактором ризику для ВТЕ, особливо для жінок з іншими ризиками розвитку ВТЕ	У таких випадках рекомендується припинити застосування пластиру/таблеток/вагінального кільця (у разі планової операції, принаймні за 4 тиж до) і розпочинати застосування через 2 тиж після повної ремобілізації хворої. Інший метод контрацепції слід використовувати, щоб уникнути вагітності. Антикоагулянтна терапія має бути розглянута, якщо застосування препарату Белара не було припинено заздалегідь
Позитивний сімейний анамнез (ВТЕ будь-коли в рідного брата/сестри або батьків, особливо у відносно ранньому віці, наприклад до 50 років)	Якщо спадкова схильність підозрюється, жінці слід з’явитися на на консультацію до фахівця щодо прийняття рішення про прийом КГК
Інші медичні стани, пов’язані з ВТЕ	Рак, системний червоний вовчак, гемолітикоуремічний синдром, хронічна запальна хвороба кишечнику (хвороба Крона або виразковий коліт) та серпоподібноклітинна анемія
Вік, років	Особливо від 35

Єдиної думки щодо того, чи є взаємозв’язок між поверхневим тромбофлебітом та варикозним розширенням вен або етіологією ВТЕ, немає.
Слід також враховувати, що ризик тромбоемболічних ускладнень збільшується у період вагітності і особливо у перші 6 тиж після пологів (див. Застосування в період вагітності або годування грудьми).
Симптоми ВТЕ (тромбозу глибоких вен (ТГВ) і тромбоемболії легеневої артерії)
У разі симптомів жінці слід звернутися за терміновою медичною допомогою, а також інформувати лікаря, що вона приймає КГК.
Симптоми ТГВ можуть включати в себе:
– однобічний набряк ноги та/або стопи або уздовж вени на нозі;
– біль або хвороблива чутливість, яка може відчуватися тільки в положенні стоячи або при ходьбі;
– підвищене відчуття тепла в ураженій нозі; червона або знебарвлена шкіра на нозі.
Симптоми тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) можуть включати в себе :
– раптовий напад задишки з невідомої причини або прискореного дихання;
– раптовий кашель, який може супроводжуватися кровохарканням;
– різкий біль у грудях;
– сильний головний біль або запаморочення;
– швидке або нерегулярне серцебиття.
Деякі з цих симптомів (наприклад задишка, кашель) є неспецифічними і можуть бути неправильно тлумачені, як більш поширені або менш тяжкі симптоми (наприклад інфекції дихальних шляхів).
Інші ознаки оклюзії судин можуть включати раптовий біль, набряк і незначне забарвлення кінцівок у синій колір.
Якщо оклюзія відбувається в судинах ока, симптоми можуть варіюватися від безболісної нечіткості зору, яка може прогресувати до втрати зору. Іноді втрата зору може виникати одразу.
Ризик появи ATE. Епідеміологічні дослідження виявили, що з застосуванням КГК підвищується ризик розвитку АТЕ або порушення мозкового кровообігу (наприклад, транзиторна ішемічна атака, інсульт). АТЕ може бути летальною.
Фактори ризику розвитку АТЕ. Ризик розвитку артеріальних тромбоемболічних ускладнень (інфаркт міокарда) або гостре порушення кровообігу головного мозку (інсульт) збільшується у жінок, які застосовують КГК, з факторами ризику, описаними в табл. 2. Препарат Белара протипоказаний, якщо у жінки є один серйозний або декілька факторів ризику ATE, які відносять її до високого ризику розвитку артеріального тромбозу (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ). Цілком можливо, якщо жінка має більше одного фактора ризику, це призводить до підвищення вірогідності збільшення загального ризику виникнення АТЕ, порівняно з тим, коли ці фактори діють окремо. Якщо баланс користь/ризик вважається негативним, КПК не слід призначати (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Таблиця 2. Фактори розвитку АТЕ

Фактор ризику	Пояснення
Вік, років	Особливо від 35
Куріння	Жінкам, які застосовують КГК, слід наполегливо рекомендувати відмовитися від куріння. Жінкам віком від 35 років, які курять, слід розглянути можливість призначення інших методів контрацепції
АГ
Ожиріння (індекс маси тіла >30 кг/м²)	В основному ризик розвитку збільшується при збільшенні індексу маси тіла. Особливо важливо враховувати, якщо також присутні інші чинники ризику
Позитивний сімейний анамнез (АТЕ будь-коли в рідного брата/сестри або батьків, особливо у відносно ранньому віці, наприклад до 50 років)	Якщо спадкова схильність підозрюється, жінці слід з’явитися на прийом до фахівця на консультацію щодо прийняття рішення про прийом КГК
Мігрень	Збільшення частоти або тяжкості мігрені при застосуванні КГК (що може бути продромальним або цереброваскулярним явищем) може стати причиною для негайного припинення застосування препарату
Інші медичні стани, пов’язані з небажаними судинними явищами	Цукровий діабет, гіпергомоцистеїнемія, захворювання клапанів серця і фібриляція передсердь, дисліпопротеїнемія і системний червоний вовчак

Симптоми ATE. У разі прояву симптомів жінці слід звернутися за терміновою медичною допомогою, а також інформувати лікаря, що вона приймає КГК.
Симптоми гострого порушення кровообігу головного мозку можуть включати в себе:
– раптову слабкість або оніміння обличчя, руки або ноги, особливо з одного боку тіла;
– раптові проблеми при ходьбі, запаморочення, втрату рівноваги або координації;
– раптову сплутаність свідомості, проблеми з мовленням або сприйняттям;
– раптові проблеми із зором одного або обох очей;
– несподівано сильний або тривалий головний біль без визначеної причини;
– втрату свідомості або непритомність з судомами або без.
Тимчасові симптоми вказують на транзиторну ішемічну атаку (ТІА).
Симптоми інфаркту міокарда (ІМ) можуть включати в себе:
– біль, дискомфорт, тиск, тяжкість, відчуття здавлювання або розпирання в грудях, руці або за грудниною;
– дискомфорт з іррадіацією в спину, щелепу, горло, руку, живіт;
– відчуття переповненості, розладу шлунка або запору;
– пітливість, нудоту, блювання і запаморочення;
– сильну слабкість, неспокій або задишку;
– швидке або нерегулярне серцебиття.
Пацієнтки, які приймають КПК, повинні бути проінформовані про те, що у разі виникнення можливих симптомів тромбозу їм слід звернутися до лікаря. При підозрі або підтвердженні тромбозу прийом препарату Белара слід припинити.
Пухлини. Деякі епідеміологічні дослідження свідчать про те, що тривалий прийом пероральних контрацептивів є фактором ризику розвитку раку шийки матки у жінок, інфікованих вірусом папіломи людини (ВПЛ). Однак це питання є спірним, тому що неясно, до якої міри інші фактори впливають на отримані результати (наприклад розбіжності у кількості статевих партнерів або застосування бар’єрних методів контрацепції) (також див. Медичне обстеження).
Метааналіз 54 епідеміологічних досліджень показав, що відносний ризик розвитку раку грудей трохи вищий у жінок, які приймають КГК (RR=1,24). Цей підвищений ризик поступово знижується протягом 10 років після припинення прийому КГК. Однак ці дослідження не підтвердили наявності причинно-наслідкового зв’язку між захворюванням і прийомом препарату. Спостережуваний підвищений ризик може пояснюватися тим, що у жінок, які приймають КГК, рак грудей діагностується на більш ранній стадії, ніж у тих, хто їх не застосовує, а також біологічною дією КГК або комбінацією обох факторів.
При тривалому застосуванні пероральних контрацептивів зрідка спостерігали доброякісні, дуже рідко — злоякісні пухлини печінки, які в окремих випадках можуть призвести до загрозливих для життя кровотеч у черевній порожнині. При появі вираженого гострого болю у верхній частині живота, який не проходить самостійно, при збільшенні печінки або появі ознак інтраперитонеальної кровотечі слід враховувати імовірність розвитку пухлини печінки, а прийом препарату Белара необхідно припинити.
Менінгіома. Повідомлялося про виникнення менінгіом (поодиноких і множинних) у зв’язку із застосуванням хлормадинону ацетату, особливо у високих дозах і протягом тривалого часу (кілька років). Слід спостерігати за пацієнтами щодо ознак і симптомів менінгіом відповідно до клінічної практики. Якщо у пацієнта діагностовано менінгіому, будь-яке лікування, що містить хлормадинону ацетат, слід припинити як запобіжний захід.
Є деякі докази того, що ризик менінгіоми може зменшитися після припинення лікування хлормадинону ацетатом.
Інші захворювання. Депресивний настрій і депресія є відомими небажаними ефектами застосування гормональних контрацептивів (див. ПОБІЧНА ДІЯ). Депресія може бути тяжкою і є відомим фактором ризику суїцидальної поведінки та самогубства. Жінкам слід порадити звернутися до свого лікаря у разі зміни настрою і депресивних симптомів, у тому числі невдовзі після початку лікування.
У багатьох жінок, які приймають пероральні контрацептиви, відзначається незначне підвищення АТ. Клінічно значуще підвищення АТ спостерігається рідко. Взаємозв’язок між застосуванням пероральних контрацептивів та АГ на сьогодні не підтверджений. Якщо на тлі прийому препарату Белара спостерігається клінічно значуще підвищення АТ, слід припинити прийом препарату і проводити лікування АГ. Як тільки показники АТ нормалізуються після проведення гіпотензивної терапії, прийом препарату Белара може бути продовжений.
Екзогенні естрогени можуть індукувати або посилювати симптоми спадкового та набутого ангіоневротичного набряку.
У жінок, які мають в анамнезі герпес вагітних, на тлі прийому КГК можливий рецидив цього захворювання.
У жінок, в особистому або сімейному анамнезі яких є вказівки на гіпертригліцеридемію на тлі прийому КГК, підвищується ризик розвитку панкреатиту. При гострих або хронічних порушеннях функції печінки може бути потрібне припинення прийому КГК до нормалізації функціональних показників печінки. При рецидиві холестатичної жовтяниці, що вперше діагностована протягом вагітності або прийому статевих гормонів, необхідно припинити прийом КГК.
Прийом КГК може впливати на периферичну інсулінорезистентність або толерантність до глюкози. Тому слід ретельно спостерігати за станом пацієнток, хворих на цукровий діабет які приймають пероральні контрацептиви.
У рідкісних випадках можлива поява хлоазми, особливо у жінок, які мають в анамнезі хлоазму вагітних. Жінкам, схильним до хлоазми, варто уникати перебування на сонці, а також дії ультрафіолетового випромінювання під час прийому пероральних контрацептивів.
Запобіжні заходи. Прийом препаратів, що містять естроген або естроген/прогестин, може негативно вплинути на деякі захворювання/стан. Випадки, при яких необхідне ретельне медичне спостереження:
– епілепсія;
– розсіяний склероз;
– тетанія;
– мігрень (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ);
– БА;
– серцева або ниркова недостатність;
– мала хорея;
– цукровий діабет (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ);
– захворювання печінки (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ);
– дисліпопротеїнемія (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ);
– аутоімунні захворювання, включаючи системний червоний вовчак;
– ожиріння;
– АГ (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ);
– ендометріоз;
– варикозне розширення вен;
– тромбофлебіт (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ);
– порушення згортання крові (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ);
– мастопатія;
– міома матки;
– герпес вагітних;
– депресія;
– хронічні запальні захворювання кишечнику (хвороба Крона, виразковий коліт, див. ПОБІЧНА ДІЯ).
Медичне обстеження. Перед початком або відновленням застосування препарату Белара необхідно зібрати повний особистий і сімейний анамнез пацієнтки, провести клінічний огляд і виключити вагітність. Слід виміряти АТ і провести фізичне обстеження, звертаючи увагу на протипоказання (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ) і застереження, описані в цьому розділі.
Жінку необхідно попередити про ризик виникнення венозних і артеріальних тромбозів, у тому числі при застосуванні препарату Белара порівняно з іншими КГК, симптомами ВТЕ і ATE, відомими факторами ризику, і що необхідно робити в разі підозри на тромбоз.
Жінка повинна уважно прочитати інструкцію для медичного застосування лікарського засобу і слідувати зазначеним рекомендаціям. Частота і вид оглядів повинні ґрунтуватися на розроблених практичних рекомендаціях з їх адаптацією для кожної конкретної жінки.
Варто поінформувати жінку про те, що прийом пероральних контрацептивів не захищає від ВІЛ-інфекції (СНІДу), а також від інших захворювань, що передаються статевим шляхом.
Зниження ефективності. Пропущений прийом таблетки (див. Нерегулярний прийом таблеток), блювання або кишкові розлади, включаючи діарею, тривалий прийом деяких супутніх лікарських препаратів (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ), або в дуже рідкісних випадках — порушення обміну речовин можуть зменшити контрацептивну ефективність препарату.
Вплив на контроль менструального циклу
Проривні кровотечі і незначні кров’янисті виділення. Застосування всіх пероральних контрацептивів може призводити до нерегулярних вагінальних кровотеч (проривних кровотеч і незначних кров’янистих виділень), особливо протягом перших циклів прийому препарату. Тому медичну оцінку нерегулярних циклів слід проводити тільки після періоду адаптації, що триває близько трьох циклів. Якщо на тлі прийому препарату Белара постійно спостерігаються або вперше з’являються проривні кровотечі, хоча раніше цикл був регулярним, слід провести обстеження з метою виключення вагітності або захворювань. Після виключення вагітності або захворювання можна продовжити прийом препарату Белара або перейти на застосування іншого препарату.
Міжменструальні кровотечі можуть бути ознакою зниження контрацептивної ефективності (див. Нерегулярний прийом таблеток, Рекомендації у разі блювання або діареї, ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Відсутність кровотечі відміни. Як правило, через 21 день прийому препарату виникає кровотеча відміни. Іноді, особливо протягом перших місяців прийому препарату, кровотеча відміни може бути відсутня. Однак, це не обов’язково говорить про зниження контрацептивного ефекту. Якщо кровотеча відсутня після одного циклу прийому, протягом якого пацієнтка не забувала приймати таблетки, семиденний період перерви в прийомі таблеток не подовжувався, у пацієнтки не було блювання або діареї, то запліднення яйцеклітини є малоймовірним і прийом препарату Белара можна продовжити. Якщо до першої відсутності кровотечі відміни прийом препарату Белара відбувався з порушенням інструкції або відсутність кровотечі відміни спостерігається протягом двох циклів, слід виключити вагітність до того, як продовжити прийом препарату.
Спільно з препаратом Белара не слід приймати лікарські препарати рослинного походження, що містять звіробій продірявлений (Hypericum perforatum) (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Допоміжні речовини. Лікарський засіб містить 69,5 мг лактози моногідрату. Пацієнткам з рідкісною спадковою непереносимістю галактози, повною лактазною недостатністю або мальабсорбцією глюкози-галактози не слід приймати цей препарат.
Якщо у пацієнта встановлено непереносимість цукрів, слід проконсультуватися з лікарем, перш ніж приймати цей лікарський засіб.
Застосування у період вагітності або годування грудьми
Вагітність. Препарат протипоказаний для застосування у період вагітності. До початку прийому препарату слід виключити вагітність. Якщо вагітність настала протягом застосування препарату Белара, слід негайно припинити прийом препарату. У ході обширних епідеміологічних досліджень доказів того, що прийом естрогенів у комбінації з іншими прогестагенами в дозах, схожих з такими, що містяться у препараті Белара, при ненавмисному застосуванні протизаплідних таблеток на ранніх термінах вагітності призводив до тератогенних або фетотоксичних ефектів, отримано не було. Хоча дослідження на тваринах виявили токсичний вплив на репродуктивну функцію (див. Дані доклінічних досліджень безпеки), дані, зібрані у 330 вагітних, не виявили будь-якої ембріотоксичної дії ХМА на плід.
Підвищений ризик ВТЕ у післяпологовий період слід враховувати при відновленні застосування препарату Белара (див. ЗАСТОСУВАННЯ, ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Годування грудьми. Естрогени можуть впливати на лактацію, а саме — призводити до зниження кількості та змінювати склад грудного молока. Малі кількості контрацептивних ГКС та/або їхніх метаболітів можуть проникати у грудне молоко і впливати на дитину, тому не слід застосовувати препарат Белара у період годування грудьми.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами чи роботі з іншими механізмами. Немає даних, що свідчать про те, що КПК негативно впливають на здатність керувати транспортними засобами та іншими механізмами.

Діагнози, при яких застосовують Белара®

Діагнози, при яких застосовують Белара^®