діти та підлітки
Лікування антидепресантами пов’язане з підвищеним ризиком виникнення суїцидальної поведінки і думок у дітей та підлітків із тяжкими депресивними та іншими психічними розладами. За даними клінічних досліджень, побічні ефекти, пов’язані з суїцидальністю (спроби самогубства та суїцидальні думки) та ворожістю (переважно агресивність, протидійна поведінка та роздратованість), спостерігалися при лікуванні дітей та підлітків Пароксетином частіше порівняно з плацебо-групою. Дані щодо впливу безпеки препарату на ріст, розвиток, когнітивні та поведінкові характеристики у дітей та підлітків відсутні.
Суїцид/суїцидальні думки або клінічне погіршення. Депресія пов’язана з підвищеним ризиком суїцидальних думок, заподіяння шкоди самому собі та суїциду. Ризик зберігається до настання значної ремісії. Оскільки поліпшення може не настати у перші тижні лікування або навіть пізніше, необхідно продовжувати ретельне спостереження, поки стан не покращиться. Судячи з наявного клінічного досвіду, у початковій фазі відновлення ризик суїциду може зрости.
Інші психічні захворювання, при яких призначається пароксетин, також можуть бути пов’язані з підвищеним ризиком суїцидальних явищ. Крім того, ці стани можуть супроводжувати великий депресивний розлад. Тому при лікуванні пацієнтів із цими захворюванями необхідно дотримуватися тих же заходів обережності, як і при великому депресивному розладі.
Відомо, що ризик суїцидальних думок або суїцидальних спроб підвищений у пацієнтів із такими проявами в анамнезі або суїцидальними ідеями до початку лікування, тому під час лікування вони повинні перебувати під ретельним спостереженням. Метааналіз плацебо-контрольованих клінічних досліджень застосування антидепресантів дорослими пацієнтами із психічними розладами показав підвищений ризик суїцидальної поведінки на тлі лікування антидепресантами порівняно з плацебо у пацієнтів віком до 25 років (також див. Фармакодинаміка).
Необхідно ретельно спостерігати пацієнтів на початку лікування та при зміні дози препарату, особливо осіб з підвищеним ризиком. Пацієнтів та осіб, які доглядають за ними, слід попередити про необхідність стежити за динамікою симптомів, щоб своєчасно виявити клінічне погіршення, суїцидальну поведінку чи суїцидальні думки, незвичайні зміни в поведінці та негайно звернутися до лікаря за наявності цих симптомів.
Акатизія. Рідко застосування Пароксетину чи інших СІЗЗС може асоціюватися з розвитком акатизії — станом, що характеризується відчуттям внутрішнього неспокою та психомоторним збудженням, таким як неможливість спокійно сидіти чи стояти у поєднанні з суб’єктивним відчуттям дискомфорту. Імовірність виникнення цього стану найвища протягом перших тижнів лікування.
Серотоніновий синдром/нейролептичний злоякісний синдром. У поодиноких випадках лікування Пароксетином може асоціюватися з розвитком серотонінового чи нейролептичного злоякісного синдрому, особливо при поєднаному застосуванні з іншими серотонінергічними та/чи нейролептичними препаратами. Оскільки ці синдроми можуть спричиняти життєво небезпечні стани, лікування Пароксетином слід припинити у разі появи таких явищ (що характеризуються сукупністю таких симптомів, як гіпертермія, ригідність, міоклонус, вегетативна нестабільність із можливими швидкими змінами основних показників функціонального стану організму, зміни психічного статусу, включаючи сплутаність свідомості, дратівливість, граничну ажитацію з прогресуванням до делірію та коми) та призначити підтримувальну симптоматичну терапію. Пароксетин не слід застосовувати у комбінації з серотоніновими прекурсорами (такими як L-трипофан, окситриптан) у зв’язку із ризиком розвитку серотонінергічного синдрому (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ та ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Манія та біполярні розлади. Великий депресивний епізод може бути початковим проявом біполярного розладу. Вважається (хоча не підтверджено даними контрольованих клінічних досліджень), що лікування за наявності таких епізодів одним лише антидепресантом збільшує імовірність прискорення появи змішаних/маніакальних епізодів у хворих із підвищеним ризиком розвитку біполярного розладу. Перед початком лікування антидепресантами хворих слід ретельно обстежити з метою виявлення у них будь-якого ризику виникнення біполярного розладу. Таке обстеження повинно включати детальне вивчення історії хвороби пацієнта, у тому числі наявність суїцидальних спроб, біполярних розладів і депресії у членів сім’ї. Слід враховувати, що Пароксетин не затверджений для лікування у разі депресії при біполярному розладі. Як і інші антидепресанти, Пароксетин слід застосовувати з обережністю для лікування хворих, які мають в анамнезі манію.
Сексуальна дисфункція. СІЗЗС/СІЗЗСН можуть викликати симптоми сексуальної дисфункції (див. ПОБІЧНА ДІЯ). Повідомляли про довготривалу статеву дисфункцію, коли симптоми тривали, незважаючи на припинення прийому СІЗЗС/СІЗЗСН.
Тамоксифен. За даними деяких досліджень ефективність тамоксифену, вимірювана ризиком появи рецидиву раку молочних залоз/летальних випадків, може бути знижена при поєднаному застосуванні з Пароксетином, оскільки пароксетин є необоротним інгібітором CYP 2D6 (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ). Цей ризик підвищується зі збільшенням тривалості поєднаного застосування. Хворим на рак молочної залози, які застосовують тамоксифен, слід призначати альтернативний антидепресант з незначною чи повною відсутністю інгібіції CYP 2D6.
Препарати із впливом на рН шлункового соку. У пацієнтів, які застосовують суспензію для перорального застосування, рН шлункового соку може впливати на концентрацію пароксетину у плазмі крові. Дані in vitro демонструють, що кисле середовище необхідне для вивільнення активної субстанції з суспензії, тому абсорбція може бути зменшена у пацієнтів з високим рН шлункового соку або ахлоргідрією, а також після застосування певних препаратів (антацидні препарати, антагоністи Н₂-рецепторів гістаміну, інгібітори протонної помпи), при супутніх захворюваннях (наприклад атрофічний гастрит, злоякісна анемія, хронічна інфекція Helicobacter pylori), після хірургічних втручань (ваготомія, гастректомія). Залежність від рН необхідно брати до уваги при зміні лікарської форми пароксетину (наприклад концентрація пароксетину у плазмі крові може знижуватися після переходу від таблеток до суспензії для перорального застосування у пацієнтів з високим рівнем рН шлункового соку). Тому рекомендована обережність на початку та в кінці лікування препаратами, які підвищують рН шлункового соку, також може знадобитися зміна дозування.
Переломи кісток. За даними епідеміологічних досліджень щодо вивчення ризику виникнення переломів кісток при застосуванні деяких антидепресантів, включаючи СІЗЗС, ризик виникає під час лікування і є найбільшим на початкових стадіях терапії. При лікуванні хворих пароксетином слід зважати на можливість виникнення переломів кісток.
Інгібітори МАО. Лікування Пароксетином слід розпочинати з обережністю, не раніше ніж через 2 тиж після припинення застосування інгібіторів МАО; дозу потрібно підвищувати поступово — до досягнення оптимальної реакції.
Ниркова/печінкова недостатність. Рекомендується застосовувати з обережністю для лікування пацієнтів із тяжкою нирковою чи печінковою недостатністю.
Цукровий діабет. У хворих на цукровий діабет лікування інгібіторами зворотного захоплення серотоніну може змінювати глікемічний профіль, тому дозу інсуліну та/чи пероральних гіпоглікемічних препаратів слід коригувати. Крім того, результати клінічних досліджень свідчать про те, що підвищення рівнів глюкози крові можливе при поєднаному лікуванні пароксетином та правастатином.
Епілепсія. Пароксетин, як і інші антидепресанти, слід застосовувати з обережністю при лікуванні хворих на епілепсію.
Напади. У хворих, яких лікують Пароксетином, загальна частота нападів становить менше 0,1%. У разі виникнення у хворого нападів застосування Пароксетину слід припинити.
Електроконвульсивна терапія. Накопичено лише незначний клінічний досвід застосування Пароксетину у поєднанні з електроконвульсивною терапією.
Глаукома. Пароксетин, як і інші інгібітори зворотного захоплення серотоніну, може спричиняти мідріаз, тому його слід застосовувати з обережністю для лікування хворих із закритокутовою глаукомою.
Гіпонатріємія. Іноді відзначалися випадки розвитку гіпонатріємії, здебільшого у хворих літнього віку. Також необхідно дотримуватися обережності пацієнтам із ризиком гіпонатріємії, наприклад у разі одночасного застосування лікарських засобів та наявності цирозу. Після припинення застосування Пароксетину ознаки гіпонатріємії здебільшого минали.
Геморагії. Відзначали крововиливи у шкіру і слизову оболонку, такі як екхімози і пурпура при застосуванні СІЗЗС (включаючи шлунково-кишкові кровотечі та гінекологічні кровотечі). Пацієнти літнього віку можуть мати підвищений ризик виникнення кровотеч, що пов’язані не з менструацією. Тому Пароксетин слід застосовувати з обережністю при лікуванні хворих, які приймають одночасно пероральні антикоагулянти, лікарські засоби, що впливають на функцію тромбоцитів, або інші лікарські засоби, які можуть підвищити ризик появи кровотечі (наприклад атипові антипсихотичні засоби, такі як клозапін, фенотіазин, інгібітори ЦОГ-2), а також у хворих із частими кровотечами або зі схильністю до них.
СІЗЗС/СІЗЗСН можуть збільшити ризик післяпологових кровотеч (див. Застосування у період вагітності або годування грудьми, ПОБІЧНА ДІЯ).
Захворювання серця. При лікуванні пацієнтів із супутніми захворюваннями серця слід вживати звичайних застережних заходів.
Симптоми, що спостерігаються у дорослих при відміні Пароксетину. За даними клінічних досліджень, у дорослих побічні реакції при відміні лікування Пароксетином виникали у 30% хворих порівняно з 20% хворих, які застосовували плацебо. Прояви симптомів при відміні препарату відрізняються від тих, які виникають при звиканні чи залежності від препарату при зловживанні ним. Ризик виникнення симптомів відміни може залежати від декількох факторів, включаючи тривалість лікування, дозування та швидкість зниження дози.
Повідомлялося про такі симптоми, як сплутаність свідомості, серцебиття, емоційна нестабільність, дратівливість, порушення зору, запаморочення, розлади чутливості (включаючи парестезії, відчуття електрошоку та шум у вухах), порушення сну (включаючи інтенсивні сновидіння), ажитація чи тривожність, нудота, тремор, судоми, підвищена пітливість, головний біль, діарея. Загалом ці симптоми є легкими або мають помірний характер, хоча у деяких пацієнтів вони можуть бути інтенсивнішими. Вони виникають зазвичай протягом перших декількох днів після відміни препарату, але були поодинокі випадки появи цих симптомів у пацієнтів, які випадково пропускали прийом однієї дози. Зазвичай ці симптоми минають самі по собі протягом 2 тиж, хоча у деяких пацієнтів цей процес може бути тривалішим (2–3 міс і довше). Тому рекомендується при відміні Пароксетину дозу знижувати поступово, протягом кількох тижнів або місяців, залежно від індивідуальних особливостей хворого (див. ЗАСТОСУВАННЯ).
Симптоми, що спостерігаються у дітей та підлітків при відміні Пароксетину. За даними клінічних досліджень у дітей та підлітків побічні реакції при відміні лікування пароксетином виникали у 32% хворих порівняно із 24% хворих, які застосовували плацебо. Після відміни пароксетину виникали такі побічні ефекти (не менше ніж у 2% пацієнтів, що було у два рази більше порівняно з плацебо-групою): емоційна лабільність (включаючи суїцидальні наміри, спроби самогубства, зміни настрою та плаксивість), знервованість, запаморочення, нудота та біль у животі (див. ПОБІЧНА ДІЯ).
Застосування у період вагітності чи годування грудьми
Фертильність. За даними деяких клінічних досліджень СІЗЗС, включаючи Пароксетин, можуть мати вплив на якість сперми. Вважається, що ці явища минають після припинення лікування. Зміна якісних характеристик сперми може впливати на фертильність деяких чоловіків.
Вагітність. За даними досліджень на тваринах, тератогенного чи ембріотоксичного ефекту не виявлено.
У нещодавніх епідеміологічних дослідженнях щодо спостереження за результатами вагітності у жінок, які лікувались антидепресантами у І триместр вагітності, повідомлялося про підвищення ризику вроджених порушень розвитку, в основному серцево-судинних (наприклад дефекту передсердної чи міжшлуночкової перегородки), пов’язаних із прийомом пароксетину. Відповідно до даних цих досліджень, ризик народження немовляти із серцево-судинним дефектом у жінки, яка лікувалася пароксетином у період вагітності, становить приблизно 1 на 50, порівняно з очікуваним ризиком виникнення такого дефекту в загальній популяції приблизно 1 на 100.
Лікар повинен зважати на можливість застосування альтернативного лікування вагітної або жінки, яка планує завагітніти, і призначати пароксетин лише тоді, коли очікувана користь для матері перевищує потенційний ризик для плода. У разі прийняття рішення про припинення лікування вагітної слід звернутися за додатковою інформацією до відповідних розділів інструкції для застосування лікарського засобу, де описано дози та симптоми, що виникають при припиненні лікування пароксетином (див. ЗАСТОСУВАННЯ та ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Є повідомлення про передчасне народження дітей у жінок, які лікувалися пароксетином або іншими СІЗЗС, хоча причинного зв’язку з прийомом препарату не встановлено.
Слід обстежувати новонароджених, якщо вагітна продовжувала приймати пароксетин у ІІІ триместр вагітності, оскільки є повідомлення про розвиток ускладнень у новонароджених у разі лікування матері пароксетином або іншими СІЗЗС у цей період, хоча причинний зв’язок із прийомом препарату не встановлений. Повідомлялося про такі ефекти: респіраторний дистрес, ціаноз, апное, судоми, коливання температури тіла, труднощі при годуванні дитини, блювання, гіпоглікемія, гіпертонія, гіпотонія, гіперрефлексія, тремор, тремтіння, збудливість, летаргія, постійний плач і сонливість. У деяких повідомленнях симптоми були описані як неонатальні прояви синдрому відміни. У більшості випадків вони виникають одразу або невдовзі (<24 год) після пологів.
За даними епідеміологічних досліджень, застосування СІЗЗС (включаючи пароксетин) у вагітних, особливо на пізніх термінах вагітності, асоціювалося з підвищеним ризиком розвитку персистуючої легеневої гіпертензії новонароджених. У жінок, які застосовували СІЗЗС на пізніх термінах вагітності, такий ризик підвищувався у 4–5 разів порівняно із загальною групою пацієнтів (1–2 випадки на 1000 вагітних у загальній групі пацієнтів).
Дані спостережень вказують на підвищений ризик (менш ніж у 2 рази) післяпологової кровотечі після впливу СІЗЗС/СІЗЗСН протягом місяця до народження (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ та ПОБІЧНА ДІЯ).
Годування грудьми. Невелика кількість пароксетину екскретується у грудне молоко. Ніяких ознак впливу препарату на новонароджених не виявлено, однак пароксетин не слід застосовувати у період годування, крім випадків, коли очікувана користь для матері переважає можливий ризик для дитини.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами чи роботі з іншими механізмами. Досвід застосування Пароксетину у клінічній практиці свідчить, що цей лікарський засіб не впливає на когнітивні функції або психомоторні реакції. Проте, як і при застосуванні інших психоактивних препаратів, пацієнтів слід попередити про можливе порушення здатності керувати транспортними засобами чи працювати з іншими механізмами під час лікування. Пароксетин не підсилює порушення розумових та моторних реакцій, які спричинені алкоголем, проте поєднане застосування пароксетину та алкоголю не рекомендується.

Діагнози, при яких застосовують Пароксетин