Загальні застереження щодо застосування системних НПЗЗ

Шлунково-кишкові виразки, кровотечі або перфорації можуть виникнути у будь-який період впродовж лікування НПЗЗ, незалежно від селективності циклооксигенази-2 (ЦОГ-2), навіть у разі відсутності попереджувальних симптомів. Щоб мінімізувати цей ризик, а також ризик виникнення інших небажаних реакцій, лікування слід розпочинати з найменшої ефективної дози і проводити протягом найкоротшого періоду часу.

Слід уникати одночасного застосування Бол-Рану^® із системними НПЗЗ, такими як селективні інгібітори ЦОГ-2, через відсутність будь-яких доказів синергічного ефекту і у зв'язку з потенційними адитивними побічними ефектами. Існує підвищений ризик тромботичних серцево-судинних та цереброваскулярних ускладнень при застосуванні з певними селективними інгібіторами ЦОГ-2. Невідомо, чи цей ризик прямо залежить від селективності ЦОГ-1/ЦОГ-2 окремих НПЗЗ. На сьогодні немає доступних даних щодо тривалого лікування максимальною дозою диклофенаку, тому слід ретельно зважити співвідношення ризику і користі застосування диклофенаку пацієнтам з клінічно підтвердженою ішемічною хворобою серця, цереброваскулярними розладами, оклюзійними захворюваннями периферичних артерій або суттєвими факторами ризику (наприклад артеріальною гіпертензією, гіперліпідемією, цукровим діабетом, тютюнопалінням). Призначати диклофенак пацієнтам зі значними факторами ризику кардіоваскулярних явищ слід лише після ретельної клінічної оцінки. Оскільки кардіоваскулярні ризики диклофенаку можуть зростати зі збільшенням дози та тривалості лікування, його необхідно застосовувати протягом якомога коротшого періоду та у найнижчій ефективній дозі. Слід періодично переглядати відповідь на терапію і потребу пацієнта у застосуванні диклофенаку для полегшення симптомів.

Не застосовувати одночасно з іншими засобами, що містять диклофенак.

Цей лікарський засіб містить парацетамол, тому не слід застосовувати його разом з іншими препаратами, що містять парацетамол та застосовуються, наприклад, для зниження температури, лікування болю, симптомів грипу та застуди або безсоння. Одночасне застосування разом з іншими препаратами, що містять парацетамол, може призвести до передозування. Передозування парацетамолу може спричинити печінкову недостатність, що може спричинити необхідність пересадки печінки або призвести до летального кінця.

Наслідки, як правило, більш серйозні у пацієнтів літнього віку.

Якщо у пацієнтів виникають шлунково-кишкові кровотечі або виразки, застосування лікарського засобу Бол-Ран® необхідно відмінити.

Зафіксовано випадки порушення функції печінки/печінкової недостатності у пацієнтів, що мали знижений рівень глутатіону, наприклад, при серйозному виснаженні організму, анорексії, низькому індексі маси тіла, хронічному алкоголізмі або сепсисі.

У пацієнтів зі зниженням рівня глутатіону при прийомі парацетамолу підвищується ризик виникнення метаболічного ацидозу. Симптомами метаболічного ацидозу є глибоке, прискорене чи утруднене дихання, нудота, блювання, втрата апетиту. Слід негайно звернутися до лікаря у разі появи цих симптомів. Якщо симптоми не зникають, слід звернутися до лікаря.

Перед застосуванням препарату необхідно порадитись з лікарем, якщо пацієнт застосовує варфарин чи подібні препарати, які мають антикоагулянтний ефект.

Пацієнтам, які приймають аналгетики кожен день при артритах легкої форми, необхідно проконсультуватися з лікарем.

Необхідна обережність щодо застосування пацієнтам віком понад 65 років. Зокрема рекомендується застосовувати найнижчу ефективну дозу ослабленим пацієнтам літнього віку або з низькою масою тіла.

Бронхіальна астма в анамнезі

У пацієнтів з бронхіальною астмою, сезонним алергічним ринітом, набряком слизової оболонки носа (тобто назальними поліпами), хронічними обструктивними захворюваннями легень або хронічними інфекціями дихальних шляхів (особливо пов'язаних з алергічними, подібними до ринітів, симптомами) частіше виникають реакції на НПЗЗ, такі як загострення астми (так звана непереносимість аналгетиків/аналгетична астма), набряк Квінке або кропив'янка. У зв'язку з цим щодо таких пацієнтів рекомендовані спеціальні запобіжні заходи (готовність до надання невідкладної допомоги). Це також стосується пацієнтів з алергічними реакціями на інші речовини (наприклад висипання, свербіж або кропив'янка).

Як і інші препарати, що пригнічують активність простагландинсинтетази, диклофенак натрію та інші НПЗЗ можуть спровокувати розвиток бронхоспазму при застосуванні пацієнтам, які страждають на бронхіальну астму, або пацієнтам з бронхіальною астмою в анамнезі.

Вплив на травний тракт

Як і при застосуванні будь-яких інших НПЗЗ, селективних щодо ЦОГ-2 чи ні, включаючи диклофенак, були зареєстровані випадки шлунково-кишкових кровотеч (випадки блювання кров'ю, мелени), утворення виразки або перфорації, які можуть бути летальними і статися в будь-який час у процесі лікування при наявності чи відсутності попереджувальних симптомів або серйозних явищ з боку шлунково-кишкового тракту в анамнезі. Ці явища зазвичай мають більш серйозні наслідки у пацієнтів літнього віку. Якщо у пацієнтів, які отримують диклофенак, спостерігаються явища шлунково-кишкової кровотечі або утворення виразки, застосування лікарського засобу необхідно припинити.

Як і при застосуванні будь-яких інших НПЗЗ, включаючи препарати диклофенаку, для пацієнтів із симптомами, що свідчать про порушення з боку травного тракту (ТТ), або з виразкою шлунка чи кишечнику, кровотечею чи перфорацією в анамнезі обов'язковим є медичний нагляд і особлива обережність. Ризик виникнення кровотечі у травному тракті збільшується з підвищенням дози, він підвищений також у хворих із виразкою в анамнезі, особливо з ускладненнями у вигляді кровотечі або перфорації. Пацієнти літнього віку мають підвищену частоту небажаних реакцій на застосування НПЗЗ, особливо шлунково-кишкової кровотечі та перфорації, які можуть бути летальними. Щоб знизити ризик такого токсичного впливу на травний тракт, лікування розпочинають та підтримують найнижчими ефективними дозами. Для таких пацієнтів, а також тих, які потребують супутнього застосування лікарських засобів, що містять низькі дози ацетилсаліцилової кислоти (АСК/аспірин) або інших лікарських засобів, які підвищують ризик небажаної дії на травний тракт, слід розглянути доцільність застосування комбінованої терапії із застосуванням захисних засобів (наприклад інгібіторів протонної помпи або мізопростолу). Пацієнти зі шлунково-кишковою токсичністю в анамнезі, особливо літнього віку, повинні повідомляти про будь-які незвичні абдомінальні симптоми (особливо кровотечі у травному тракті). Застереження також потрібні для хворих, які отримують одночасно лікарські засоби, що підвищують ризик виразки або кровотечі, такі як системні кортикостероїди, антикоагулянти (наприклад варфарин), антитромботичні засоби (наприклад АСК) або селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну.

Вплив на печінку

Слід враховувати, що в пацієнтів із захворюваннями печінки збільшується ризик гепатотоксичної дії парацетамолу. Перед застосуванням лікарського засобу потрібно порадитися з лікарем.

Ретельний медичний нагляд потрібен у випадку, коли препарат призначають пацієнтам із порушенням функції печінки, оскільки їхній стан може погіршитися.

Як і при застосуванні інших НПЗЗ, включаючи диклофенак, рівень одного або кількох ферментів печінки може підвищуватися. Підвищені рівні ферменту, як правило, відновлюються після припинення застосування лікарського засобу.

Під час довготривалого лікування препаратом призначають спостереження за функціями печінки та рівнями печінкових ферментів як запобіжні заходи. Якщо порушення функції печінки зберігаються або посилюються та якщо клінічні симптоми можуть бути пов'язані з прогресуючими захворюваннями печінки або якщо спостерігаються інші прояви (наприклад еозинофілія, висипання), застосування препарату слід припинити.

Окрім підвищення рівня печінкових ферментів, були зрідка спостерігалися тяжкі реакції печінки, включаючи жовтяницю та фульмінантний гепатит, некроз печінки та печінкову недостатність, які в окремих випадках призводили до смерті.

Перебіг захворювань, таких як гепатити, може проходити без продромальних симптомів. Необхідна обережність у випадку, коли препарат застосовують пацієнтам із печінковою порфірією, через імовірність провокування нападу.

Вплив на нирки

При захворюваннях нирок перед застосуванням препарату потрібно порадитися з лікарем.

Ниркові ефекти НПЗЗ, включаючи диклофенак, часто (1–10%) включають затримку рідини з набряком та/або артеріальною гіпертензією. Тому диклофенак необхідно застосовувати з обережністю пацієнтам із серцевою дисфункцією та іншими станами, що призводять до затримки рідини, особливо пацієнтам із порушеннями функції серця або нирок, артеріальною гіпертензією в анамнезі, пацієнтам літнього віку, пацієнтам, які отримують супутню терапію діуретиками, інгібіторами АПФ або препаратами, що суттєво впливають на функцію нирок, пацієнтам з підвищеним ризиком розвитку гіповолемії, а також пацієнтам із суттєвим зниженням позаклітинного об'єму рідини з будь-якої причини, наприклад до або після серйозного хірургічного втручання. У таких випадках рекомендується моніторинг ниркової функції. Припинення терапії зазвичай зумовлює повернення до стану, що передував лікуванню.

Вплив на шкіру

У зв'язку із застосуванням НПЗЗ, у тому числі й диклофенаку, дуже рідко повідомлялося про серйозні реакції шкіри, деякі з них летальні, у тому числі ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса − Джонсона і токсичний епідермальний некроліз. Найвищий ризик цих реакцій існує на початку терапії, а розвиток цих реакцій відзначається у більшості випадків у 1-й місяць лікування. Препарат слід відмінити при перших проявах шкірного висипу, виразок слизової оболонки або будь-яких інших проявах гіперчутливості. У рідкісних випадках, як і при застосуванні інших НПЗЗ, можуть спостерігатися алергічні реакції, у тому числі анафілактичні/анафілактоїдні реакції, навіть без попереднього впливу диклофенаку. Через свої фармакодинамічні властивості препарат, як і інші НПЗЗ, може маскувати симптоми інфекції.

Системний червоний вовчак і змішані захворювання сполучної тканини

У пацієнтів із системним еритематозним вовчаком (СЕВ) та змішаними захворюваннями сполучних тканин підвищується ризик виникнення асептичного менінгіту.

Серцево-судинні та цереброваскулярні ефекти

Лікування препаратом Бол-Ран^®, як правило, не рекомендується пацієнтам із діагностованими серцево-судинними захворюваннями (серцева недостатність, ішемічна хвороба серця, захворювання периферичних артерій) або неконтрольованою артеріальною гіпертензією.

Призначати препарати диклофенаку пацієнтам зі значними факторами ризику кардіоваскулярних явищ (таких як, артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, цукровий діабет, куріння) можна лише після ретельної клінічної оцінки і тільки у дозах до 100 мг на добу при курсі лікування не більше 4 тижнів. Оскільки кардіоваскулярні ризики застосування диклофенаку можуть зростати зі збільшенням дози та тривалості лікування, його необхідно застосовувати протягом якомога коротшого періоду та у найнижчій ефективній дозі. Слід періодично переглядати потребу пацієнта у застосуванні диклофенаку для полегшення симптомів та відповідь на терапію, особливо якщо лікування триває більше 4 тижнів.

Для пацієнтів з наявністю в анамнезі артеріальної гіпертензії та/або застійної серцевої недостатності легкого або помірного ступеня тяжкості необхідним є проведення відповідного моніторингу та надання рекомендацій, оскільки у зв'язку із застосуванням НПЗЗ, включаючи диклофенак, були зареєстровані випадки затримки рідини та набряків.

Бол-Ран^® необхідно застосовувати з обережністю пацієнтам, які приймають супутні діуретики або інгібітори АПФ, або у яких підвищений ризик гіповолемії.

Наявні дані свідчать, що застосування диклофенаку, особливо у високих дозах (150 мг/добу) і при тривалому лікуванні, дещо збільшує ризик розвитку артеріальних тромботичних ускладнень (наприклад інфаркту міокарда або інсульту).

Пацієнтам з неконтрольованою артеріальною гіпертензією, застійною серцевою недостатністю, стійкою ішемічною хворобою серця, захворюваннями периферичних артерій та/або цереброваскулярною хворобою лікарський засіб протипоказаний.

Пацієнти повинні бути проінформовані щодо можливості виникнення у будь-який час серйозних антитромбічних симптомів (біль у грудях, задишка, слабкість, порушення мови). У такому разі треба негайно звернутися до лікаря.

Вплив на гематологічні показники

При тривалому застосуванні цього препарату, як і інших НПЗЗ, рекомендується проведення повного аналізу крові. Як і інші НПЗЗ, препарат може тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоцитів. Слід ретельно спостерігати за пацієнтами з порушенням гемостазу, геморагічним діатезом або гематологічними порушеннями.

Диклофенак, що входить до складу препарату, може негативно впливати на фертильність жінок, тому не рекомендований для застосування пацієнткам, які намагаються завагітніти або проходять дослідження на безпліддя.

Слід враховувати, що у хворих на алкогольні нециротичні ураження печінки збільшується ризик гепатотоксичної дії парацетамолу. Препарат може впливати на результати лабораторних досліджень щодо вмісту в крові глюкози та сечової кислоти.

Не перевищувати зазначених доз.

Діагнози, при яких застосовують Бол-Ран ®