попередження. При наявності будь-яких станів або факторів ризику, зазначених нижче, слід обговорити з жінкою доцільність застосування препарату Силует.
При загостренні, посиленні або першому виникненні будь-якого із зазначених нижче станів або факторів ризику жінці рекомендується звернутися до лікаря, який може прийняти рішення про необхідність припинення застосування препарату.
У разі підозрюваної або підтвердженої ВТЕ або АТЕ слід припинити застосування КГК. Якщо розпочата антикоагулянтна терапія, слід забезпечити альтернативну адекватну контрацепцію через тератогенний вплив антикоагулянтів (кумарини).
Циркуляторні порушення.
Ризик виникнення ВТЕ. Застосування будь-яких КГК збільшує ризик розвитку ВТЕ у жінок порівняно з тими, хто їх не застосовує. Препарати, що містять левоноргестрел, норгестимат або норетистерон, асоціюються з нижчим ризиком виникнення ВТЕ. Інші лікарські засоби, такі як Силует можуть у 1,6 рази підвищувати цей ризик. Рішення про застосування препарату, окрім тих, що мають найнижчий ризик розвитку ВТЕ, слід приймати лише після обговорення з жінкою. Необхідно переконатися, що вона усвідомлює ризик розвитку ВТЕ, асоційований із застосуванням препарату Силует, ступінь впливу наявних у неї факторів ризику та той факт, що ризик ВТЕ є найвищим протягом першого року застосування. За деякими даними, ризик ВТЕ може зростати при відновленні застосування КГК після перерви у 4 тиж або довше.
У жінок, які не застосовують КГК і не є вагітними, частота виникнення ВТЕ становить приблизно 2 випадки на 10 000 жінок на рік. Однак у будь-якої окремо взятої жінки рівень ризику може бути значно вищим залежно від наявних у неї факторів ризику (див. нижче).
За даними епідеміологічних досліджень у жінок, при застосуванні КПК у низьких дозах (<50 мкг етинілестрадіолу) з 10 000 жінок у 6–12 пацієнток розвинеться ВТЕ протягом 1 року.
Передбачається, що серед 10 000 жінок, які застосовують КГК, що містять левоноргестрел, у близько 6¹ розвивається ВТЕ протягом одного року.
За оцінками², у 8–11 жінок із 10 000, які застосовують КГК, що містять дієногест та етиніестрадіол, розвивається ВТЕ протягом одного року.
Вказана кількість випадків ВТЕ за рік була меншою, ніж очікують протягом вагітності або у післяпологовий період.
ВТЕ може мати летальні наслідки у 1–2% випадків.
Кількість випадків ВТЕ на 10 000 жінок у рік

Надзвичайно рідко повідомлялося про випадки тромбозу інших судин, зокрема печінкових, мезентеріальних, ниркових вен або артерій, а також вен або артерій сітківки у жінок, які приймають КГК.
¹У середньому 5–7 випадків на 10 000 жінко-років на основі розрахунку відносного ризику застосування КГК, що містять левоноргестрел, порівняно з таким у жінок, які не отримують КГК (близько 2,3–3,6 випадків).
²За даними метааналізу ризик ВТЕ у жінок, які застосовують дієногест та етинілестрадіол дещо вище у порівнянні з жінками, що застосовують КПК, що містять левоноргестрел (відносний ризик 1,57 у діапазоні від 1,07 до 2,30).
Фактори ризику розвитку ВТЕ. Ризик розвитку венозних тромбоемболічних ускладнень у жінок, які застосовують КГК, може значно збільшуватися у разі наявності додаткових факторів ризику, особливо множинних (табл. 2).
Препарат Силует протипоказаний жінкам з множинними факторами ризику, що може підвищити ризик розвитку венозного тромбозу (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ). Якщо жінка має більше одного фактора ризику, зростання ризику може бути більшим, ніж сума ризиків, асоційованих із кожним окремим фактором, тому слід брати до уваги загальний ризик розвитку ВТЕ. КГК не слід призначати, якщо співвідношення користь/ризик негативне (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Таблиця 2.
Фактори ризику розвитку ВТЕ

Фактор ризику	Примітка
Ожиріння (індекс маси тіла перевищує 30 кг/м²)	Ризик значно підвищується при збільшенні індексу маси тіла пацієнтки. Особливо потребує уваги при наявності інших факторів ризику
Тривала іммобілізація, велике оперативне втручання, будь-яка операція на нижніх кінцівках або органах таза, нейрохірургічні втручання або обширна травма. Примітка: тимчасова іммобілізація, включаючи повітряний переліт більше 4 год, також можуть бути фактором ризику ВТЕ, особливо у жінок з іншими факторами ризику	В таких ситуаціях рекомендується припинити застосування препарату/пластиру/кільця (у разі планового оперативного втручання принаймні за 4 тиж до нього) і не відновлювати застосування раніше ніж через 2 тиж після повного відновлення рухової активності. З метою уникнення небажаної вагітності слід застосовувати інші методи контрацепції. Антитромботичне лікування може бути доцільним, якщо застосування препарату Силует не було припинено заздалегідь
Сімейний анамнез (ВТЕ у когось з родичів або батьків, особливо у відносно ранньому віці, наприклад до 50 років)	У разі підозри на спадкову схильність до розвитку ВТЕ перед застосуванням будь-яких КГК жінкам рекомендується порадитися зі спеціалістом
Інші медичні стани, пов’язані з ВТЕ	Рак, системний червоний вовчак, гемолітико-уремічний синдром, хронічне запальне захворювання кишечнику (хвороба Крона або виразковий колта серпоподібноклітинна анемія
Збільшення віку	Особливо понад 35 років

Немає єдиної думки щодо можливого впливу варикозного розширення вен та поверхневого тромбофлебіту на виникнення або прогресування венозного тромбозу.
Необхідно звернути увагу на підвищений ризик розвитку тромбоемболії у період вагітності та особливо у перші 6 тиж після пологів (інформацію щодо вагітності та годування грудьми див. у Застосування у період вагітності або годування грудьми).
Симптоми ВТЕ (тромбоз глибоких вен та тромбоемболія легеневої артерії). У разі виникнення нижчезазначених симптомів жінці слід негайно звернутися за медичною допомогою, а також інформувати лікаря, що вона приймає КГК.
Симптоми тромбозу глибоких вен (ТГВ) можуть включати:
– односторонній набряк ноги та/або стопи або ділянки уздовж вени на нозі;
– біль або підвищену чутливість у нозі, що може відчуватися тільки при стоянні або ходьбі;
– підвищене відчуття жару в ураженій нозі; почервоніння або зміна кольору шкіри на нозі.
Симптоми емболії легеневої артерії (ТЕЛА) можуть включати:
– раптовий напад задишки з невідомої причини або прискорене дихання;
– раптовий кашель, можливо з кров’ю (гемоптизис);
– раптовий біль у грудній клітці;
– важке запаморочення або порушення рівноваги;
– швидке або нерегулярне серцебиття.
Деякі з цих симптомів (наприклад задишка, кашель) є неспецифічними і можуть бути неправильно інтерпретовані як більш поширені або менш тяжкі явища (наприклад інфекції дихальних шляхів).
Інші ознаки оклюзії судин можуть включати раптовий біль, набряк та незначне посиніння кінцівки.
При оклюзії судин ока початковою симптоматикою може бути нечіткість зору, що не супроводжується больовими відчуттями і може прогресувати до втрати зору. Іноді втрата зору розвивається майже миттєво.
Ризик виникнення ATE. За даними епідеміологічних досліджень, застосування КГК асоціюється з підвищеним ризиком розвитку АТЕ (інфаркт міокарда) або цереброваскулярних подій (транзиторна ішемічна атака, інсульт). Артеріальні тромбоемболічні ускладнення можуть призводити до летальних наслідків.
Фактори ризику розвитку АТЕ. Ризик розвитку артеріальних тромбоемболічних ускладнень або цереброваскулярних подій при застосуванні КГК зростає у жінок із факторами ризику, описаними в табл. 3. Препарат Силует протипоказаний, якщо у жінки є один серйозний або множинні фактори ризику розвитку ATE, що можуть підвищити ризик розвитку артеріального тромбозу (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ). Якщо жінки має більше одного фактора ризику, зростання ризику може бути більшим, ніж сума ризиків, асоційованих із кожним окремим фактором, тому слід брати до уваги загальний ризик. КГК не слід призначати, якщо співвідношення користь/ризик є несприятливим (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Таблиця 3.
Фактори ризику розвитку АТЕ

Фактор ризику	Примітка
Збільшення віку	Особливо понад 35 років
Куріння	Жінкам слід наполегливо рекомендувати відмовитися від куріння, якщо вони бажають застосовувати КГК. Жінкам віком від 35 років, які продовжують курити, слід наполегливо рекомендувати інший метод контрацепції
АГ
Ожиріння (індекс маси тіла перевищує 30 кг/м²)	Ризик значно підвищується при збільшенні індексу маси тіла. Особливо потребує уваги при наявності у жінок інших факторів ризику
Сімейний анамнез (АТЕ у когось з родичів або батьків, особливо у відносно ранньому віці, наприклад до 50 років)	У разі підозри на спадкову схильність до розвитку АТЕ перед застосуванням будь-яких КГК жінкам рекомендується порадитися зі спеціалістом
Мігрень	Зростання частоти або тяжкості мігрені під час застосування КГК (що може бути продромальним станом перед розвитком цереброваскулярних подій) може стати причиною негайного припинення застосування препарату
Інші медичні стани, пов’язані з небажаними реакціями з боку судин	Цукровий діабет, гіпергомоцистеїнемія, вади клапанів серця і фібриляція передсердь, дисліпопротеїнемія, системний червоний вовчак

Симптоми ATE. У разі виникнення нижчезазначених симптомів жінці слід терміново звернутися за медичною допомогою, а також інформувати лікаря, що вона приймає КГК.
Симптоми цереброваскулярного розладу можуть включати:
– раптове оніміння або слабкість обличчя, руки або ноги, особливо з одного боку;
– раптові порушення ходьби, запаморочення, втрата рівноваги або координації;
– раптова сплутаність свідомості, порушення мовлення або розуміння;
– раптове погіршання зору одного або обох очей;
– раптовий, сильний або тривалий головний біль без визначеної причини;
– втрата свідомості або зомління, із судомами або без них.
Тимчасовий характер симптомів може свідчити про транзиторну ішемічну атаку (ТІА).
Симптоми інфаркту міокарда (ІМ) можуть включати:
– біль, дискомфорт, тиск, тяжкість, відчуття стиснення або переповнення у грудній клітці, руці або нижче груднини;
– дискомфортне відчуття з іррадіацією в спину, щелепу, горло, руку, живіт;
– відчуття переповненого шлунка, порушення травлення або ядуха;
– посилене потовиділення, нудота, блювання або запаморочення;
– сильна слабкість, тривожний стан або задишка;
– швидке або нерегулярне серцебиття.
Пухлини. Результати деяких епідеміологічних досліджень вказують на додаткове підвищення ризику розвитку раку шийки матки при тривалому застосуванні КПК (більше 5 років), проте це твердження залишається суперечливим, оскільки остаточно не з’ясовано, наскільки результати досліджень враховують супутні фактори ризику, наприклад статеву поведінку та інші фактори, зокрема папіломавірусну інфекцію людини.
Метааналіз даних 54 епідеміологічних досліджень вказує на незначне підвищення відносного ризику (ВР=1,24) розвитку раку молочної залози у жінок, які застосовують КГК. Цей підвищений ризик поступово повертається до базового рівня, пов’язаного з віком жінки, протягом 10 років після закінчення застосування КПК. Оскільки рак молочної залози у жінок віком до 40 років спостерігається рідко, збільшення кількості випадків діагностики раку молочної залози у жінок, які застосовують у даний час або нещодавно застосовували КПК, є незначним щодо загального ризику раку молочної залози.
У рідкісних випадках у жінок, які застосовують КГК, спостерігалися доброякісні, а ще рідше — злоякісні пухлини печінки. В окремих випадках ці пухлини спричинювали небезпечну для життя внутрішньочеревну кровотечу. У разі виникнення сильного болю в епігастральній ділянці, збільшення печінки або ознак внутрішньочеревної кровотечі при диференційній діагностиці слід враховувати можливість наявності пухлини печінки у жінок, які приймають КПК.
Новоутворення можуть становити загрозу для життя або призводити до летального наслідку.
Інші стани. Депресивний настрій і депресія є частими побічними реакціями при застосуванні гормональних контрацептивів (див. ПОБІЧНА ДІЯ). Депресія може бути тяжкою і є відомим фактором ризику суїцидальної поведінки та самогубства. Жінок слід інформувати про необхідність звернутися до лікаря у разі перепадів настрою і симптомів депресії, навіть якщо вони виникають невдовзі після початку лікування.
Жінки з гіпертригліцеридемією та з цією патологією в сімейному анамнезі належать до групи ризику розвитку панкреатиту при застосуванні КПК. Хоча повідомлялося про незначне підвищення АТ у багатьох жінок, які приймають КПК, клінічно значуще підвищення АТ є рідкісним явищем. Проте якщо клінічно виражена АГ виникає під час застосування КПК, то буде слушним відмінити КПК та лікувати АГ. Якщо це доцільно, застосування КПК можна відновити після досягнення нормотонії за допомогою антигіпертензивної терапії. Слід припинити застосування КПК, якщо протягом їх застосування при АГ, що була діагностована до прийому КПК, зберігаються стабільно високі показники АТ, незважаючи на адекватну антигіпертензивну терапію.
Повідомлялося про виникнення або загострення зазначених нижче захворювань під час вагітності та при застосуванні КГК, але їх взаємозв’язок із застосуванням КГК не є остаточно з’ясованим: жовтяниця та/або свербіж, пов’язаний з холестазом; утворення каменів у жовчному міхурі; порфірія; системний червоний вовчак; гемолітико-уремічний синдром; хорея Сиденгама; герпес вагітних; втрата слуху, що пов’язана з отосклерозом.
Екзогенні естрогени можуть індукувати або посилювати симптоми спадкового та набутого ангіоневротичного набряку.
При гострих або хронічних порушеннях функції печінки може виникнути необхідність у припиненні застосовування КПК, поки показники функції печінки не повернуться до норми. При рецидиві холестатичної жовтяниці та/або свербежу, пов’язаного з холестазом, що вперше виник під час вагітності або попереднього застосування статевих гормонів, прийом КПК слід припинити.
Хоча КПК можуть впливати на периферичну інсулінорезистентність і толерантність до глюкози, немає даних щодо потреби змінювати терапевтичний режим жінкам з цукровим діабетом, які приймають низькодозовані КПК (<0,05 мг етинілестрадіолу). Проте хворим на цукровий діабет необхідно ретельно обстежуватися протягом застосування КПК, особливо на початку їх прийому.
Випадки загострення ендогенної депресії, епілепсії, хвороби Крона та виразкового коліту також спостерігалися під час застосування КПК.
Іноді може виникати хлоазма, особливо у жінок з хлоазмою вагітних в анамнезі. Жінки, схильні до виникнення хлоазми, повинні уникати дії прямих сонячних променів та ультрафіолетового опромінювання під час прийому КПК.
Медичне обстеження/консультація. Перед початком або відновленням застосування препарату Силует необхідно ретельно вивчити анамнез пацієнтки, включаючи сімейний, провести медичне обстеження і виключити вагітність. Необхідно виміряти АТ та провести медичне обстеження, беручи до уваги протипоказання (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ) та особливості застосування (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ). Слід звернути увагу жінки на інформацію щодо венозного та артеріального тромбозу, у тому числі на ризик, пов’язаний із застосуванням препарату Силует, порівняно з таким при застосуванні інших КГК, симптомів ВТЕ та АТЕ, відомих факторів ризику та дій, які необхідно здійснити при підозрі на тромбоз.
Пацієнткам рекомендується уважно прочитати інструкцію для медичного застосування лікарського засобу та дотримуватися рекомендацій, які містяться в ній. Частота і характер медичних оглядів мають залежати від встановлених протоколів лікування і бути адаптованими до кожної окремої жінки.
Пацієнтки мають бути попереджені, що гормональні контрацептиви не захищають від зараження ВІЛ-інфекцією (СНІДом) та будь-якими іншими захворюваннями, що передаються статевим шляхом.
Зниження ефективності. Ефективність КПК може знижуватися у разі пропуску таблеток, розладів з боку ШКТ (див. ЗАСТОСУВАННЯ) або одночасного застосування інших лікарських засобів (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Порушення циклу. При застосуванні всіх КПК можуть спостерігатися нерегулярні кровотечі (невеликі кров’янисті виділення або проривні кровотечі), особливо протягом перших місяців застосування препарату. Враховуючи це, оцінку будь-яких нерегулярних кровотеч можна проводити лише після періоду адаптації організму до препарату, що становить приблизно три цикли.
Якщо нерегулярні кровотечі продовжуються або виникають після декількох регулярних циклів, слід розглянути негормональні причини кровотеч та провести відповідні діагностичні заходи, включаючи обстеження з метою виключення наявності пухлин або вагітності. До діагностичних заходів можна включити кюретаж.
У деяких жінок може не настати кровотеча відміни під час перерви в прийомі таблеток. Якщо КПК приймали згідно з вказівками, описаними у розділі ЗАСТОСУВАННЯ, то вагітність малоймовірна. Проте якщо застосування контрацептиву здійснювалося нерегулярно перед першою відсутньою кровотечею відміни або якщо кровотеча відміни відсутня протягом двох циклів, то перед продовженням застосування КПК необхідно виключити вагітність.
Цей лікарський засіб містить 47,66 мг лактози в одній таблетці. Пацієнти з рідкісною спадковою непереносимістю галактози, повною лактазою недостатністю або порушеннями всмоктування глюкози-галактози не повинні застосовувати цей препарат.
Застосування у період вагітності або годування грудьми
Вагітність. Препарат протипоказаний для застосування у період вагітності.
У разі настання вагітності під час застосування препарату Силует прийом цього лікарського засобу необхідно негайно припинити. Результати екстенсивних епідеміологічних досліджень не вказують на підвищення ризику появи вроджених вад у дітей, матері яких застосовували КПК до вагітності, так само, як і на існування тератогенної дії при ненавмисному застосуванні КПК у період вагітності.
Дослідження на тваринах показали наявність побічних ефектів протягом вагітності та лактації. На основі даних досліджень на тваринах не можна виключати побічні ефекти внаслідок гормонального впливу діючих речовин. Однак загальний досвід застосування КПК у період вагітності не свідчить про існуючий небажаний вплив у людей.
При відновленні застосування препарату Силует слід враховувати підвищення ризику розвитку ВТЕ у післяпологовому періоді (див. ЗАСТОСУВАННЯ, ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Період годування грудьми. КПК можуть впливати на годування грудьми, оскільки під їх впливом може зменшуватися кількість грудного молока, а також змінюватися його склад. Невелика кількість контрацептивних стероїдів та/або їх метаболіти може проникати у грудне молоко під час застосування КПК. Ця кількість може вплинути на дитину. Зважаючи на це, препарат Силует не рекомендується застосовувати до повного закінчення періоду годування грудьми.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами. Досліджень впливу на здатність керувати транспортними засобами або працювати з іншими механізмами не проводили. У жінок, які застосовують КПК, не спостерігається вплив на здатність керувати транспортними засобами або працювати з іншими механізмами.

Діагнози, при яких застосовують Силует