Одиниці токсину ботуліну одного препарату не є взаємозамінними з одиницями іншого препарату. Дози, рекомендовані в одиницях-Аллерган, є відмінними від інших ботулотоксичних препаратів.

Пацієнти літнього віку

Спеціальна корекція дози не потрібна у разі застосування пацієнтам літнього віку. Початкова доза препарату повинна бути мінімальною рекомендованою дозою для конкретного показання. Для повторних ін’єкцій рекомендується найнижча ефективна доза з якомога більшим клінічним інтервалом між ін’єкціями. З обережністю застосовувати пацієнтам літнього віку з тяжкими захворюваннями в анамнезі та пацієнтам, які приймають супутні лікарські засоби. Наявні обмежені дані щодо застосування препарату БОТОКС® для лікування пацієнтів віком понад 65 років з нетриманням сечі внаслідок нейрогенної гіперактивності детрузора, з порушенням функції щиколотки та стопи внаслідок спастичності нижніх кінцівок, та для терапії зморшок на обличчі.

Якщо флакони БОТОКС® різного об’єму використовуються в одній терапевтичній процедурі, слід ретельно відбирати необхідну кількість розчинника при відновленні певної кількості одиниць препарату на 0,1 мл. Кількість розчинника варіюється для 100 одиниць-Аллерган та 200 одиниць-Аллерган. Кожний шприц необхідно відповідним чином маркувати.

БОТОКС® необхідно відновлювати тільки стерильним фізіологічним розчином без консервантів (0,9% натрію хлориду для ін’єкцій). Відповідну кількість розчинника (див. таблицю 18) необхідно набрати шприцом.

Таблиця 18

Відновлення препарату БОТОКС®, 100 одиниць-Аллерган та 200 одиниць-Аллерган, для всіх показань, за винятком порушення функції сечового міхура

Отримана доза (одиниць-Аллерган на 0,1 мл)	Кількість розчинника (0,9% натрію хлориду для ін’єкцій), що додається до флакона
Отримана доза (одиниць-Аллерган на 0,1 мл)	100 одиниць-Аллерган	200 одиниць-Аллерган
20 одиниць-Аллерган	0,5 мл	1 мл
10 одиниць-Аллерган	1 мл	2 мл
5 одиниць-Аллерган	2 мл	4 мл
4 одиниці-Аллерган	2,5 мл	5 мл
2,5 одиниці-Аллерган	4 мл	8 мл
1,25 одиниці-Аллерган	8 мл	Не застосовується

Ідіопатична гіперактивність сечового міхура

Рекомендується використовувати флакон по 100 одиниць-Аллерган для зручності відновлення

Для 100 одиниць-Аллерган

Відновіть один флакон препарату БОТОКС®, 100 одиниць-Аллерган, за допомогою 10 мл 0,9% розчину натрію хлориду для ін’єкцій без консервантів та обережно перемішайте.
Перенесіть 10 мл з флакона у шприц ємністю 10 мл.

В результаті буде отримано шприц ємністю 10 мл із загальною кількістю відновленого препарату БОТОКС® 100 одиниць-Аллерган. Використати негайно після відновлення в шприці. Невикористаний розчин потрібно утилізувати.

Для 200 одиниць-Аллерган

Відновіть один флакон препарату БОТОКС®, 200 одиниць-Аллерган, за допомогою 8 мл 0,9% розчину натрію хлориду для ін’єкцій без консервантів та обережно перемішайте.
Перенесіть 4 мл з флакона у шприц ємністю 10 мл.
Закінчіть відновлення, додавши 6 мл 0,9% розчину натрію хлориду для ін’єкцій без консервантів до шприца ємністю 10 мл, і обережно перемішайте.

Нетримання сечі внаслідок нейрогенної гіперактивності детрузора

Рекомендується використовувати флакон по 200 одиниць-Аллерган або два флакони по 100 одиниць-Аллерган для зручності відновлення

Для 100 одиниць-Аллерган

Відновіть два флакони препарату БОТОКС®, 100 одиниць-Аллерган, кожний за допомогою 6 мл 0,9% розчину натрію хлориду для ін’єкцій без консервантів та обережно перемішайте.
Перенесіть 4 мл з кожного флакона до кожного з двох шприців ємністю 10 мл.
Залишок по 2 мл з кожного флакона перенесіть до третього шприца ємністю 10 мл.
Закінчіть відновлення, додавши 6 мл 0,9% розчину натрію хлориду для ін’єкцій без консервантів до кожного зі шприців ємністю 10 мл, і обережно перемішайте.

В результаті буде отримано 3 шприци, кожен ємністю 10 мл, із загальною кількістю відновленого препарату БОТОКС® 200 одиниць-Аллерган. Використати негайно після відновлення у шприці. Невикористаний розчин потрібно утилізувати.

Для 200 одиниць-Аллерган

Відновіть 200 одиниць-Аллерган препарату БОТОКС® за допомогою 6 мл 0,9% розчину натрію хлориду для ін’єкцій без консервантів та обережно перемішайте.
Перенесіть 2 мл з флакона до кожного з трьох шприців ємністю 10 мл.
Закінчіть відновлення, додавши 8 мл 0,9% розчину натрію хлориду для ін’єкцій без консервантів до кожного зі шприців ємністю 10 мл, і обережно перемішайте.

Ознайомтесь з докладною інструкцією щодо застосування для кожного з показань, зазначених нижче.

БОТОКС® повинен вводити тільки лікар відповідної кваліфікації, який має відповідний досвід лікування і використовує під час лікування відповідне обладнання.

Загалом оптимальна доза та кількість ін’єкцій на один м’яз не визначені для всіх показань, тому індивідуальну терапевтичну дозу має визначати лікар. Оптимальну дозу визначають методом титрування, але рекомендовану максимальну дозу не слід перевищувати.

НЕВРОЛОГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

Фокальна спастичність верхніх кінцівок, пов’язана з дитячим церебральним паралічем

Рекомендована голка

Стерильна голка відповідного калібру. Довжину голки слід визначати залежно від розташування м’язів і глибини.

Інструкція із застосування

Рекомендується локалізація задіяних м’язів за допомогою таких методів, як електроміографічне керування голкою, стимуляція нервів або ультразвук. Перед ін’єкцією можна застосовувати анестезію або місцеву анестезію в поєднанні з мінімальною або помірною дозою седативних засобів відповідно до медичної практики місцевого застосування препаратів. Безпека та ефективність застосування лікарського засобу БОТОКС® під загальною анестезією або під впливом сильних седативних/ знеболювальних засобів для лікування спастичності у дітей не оцінювались.

На рисунку 1 вказано місця ін’єкцій для лікування спастичності верхніх кінцівок у дітей.

Рис. 1

Рекомендована доза

Рекомендована доза для лікування спастичності верхніх кінцівок у дітей становить від 3 одиниць-Аллерган/кг до 6 одиниць-Аллерган/кг маси тіла, розділених на задіяні м’язи.

Дозування препарату БОТОКС® для окремих м’язів при спастичності верхніх кінцівок у дітей

Таблиця 19

М’яз, в який здійснюється ін’єкція	БОТОКС® 3 одиниці-Аллерган/кг (максимальна доза для одного м’яза)	БОТОКС® 6 одиниць-Аллерган/кг (максимальна доза для окремого м’яза)	Кількість місць ін’єкції
М’язи-згиначі ліктя
Biceps	1,5 одиниць-Аллерган/кг (50 одиниць-Аллерган)	3 одиниці-Аллерган/кг (100 одиниць-Аллерган)	4
Brachialis	1 одиниця-Аллерган/кг (30 одиниць-Аллерган)	2 одиниці-Аллерган/кг (60 одиниць-Аллерган)	2
Brachioradialis	0,5 одиниць-Аллерган/кг (20 одиниць-Аллерган)	1 одиниці-Аллерган/кг (40 одиниць-Аллерган)	2
М’язи зап’ястя
Flexor carpi radialis	1 одиниця-Аллерган/кг (25 одиниць-Аллерган)	2 одиниці-Аллерган/кг (50 одиниць-Аллерган)	2
Flexor carpi ulnaris	1 одиниця-Аллерган/кг (25 одиниць-Аллерган)	1 одиниця-Аллерган/кг (25 одиниць-Аллерган)	2
М’язи пальців
Flexor digitorum profundus	0,5 одиниць-Аллерган/кг (25 одиниць-Аллерган	1 одиниці-Аллерган/кг (50 одиниць-Аллерган)	2
Flexor digitorum sublimis	0,5 одиниць-Аллерган/кг (25 одиниць-Аллерган	1 одиниці-Аллерган/кг (50 одиниць-Аллерган)	2

Максимальна загальна доза

Загальна доза препарату БОТОКС®, що вводиться за одну процедуру лікування в верхню кінцівку, не повинна перевищувати 6 одиниць-Аллерган/кг маси тіла або 200 одиниць-Аллерган залежно від того, яка доза буде нижчою. Якщо лікар вважатиме доцільним, у разі зменшення клінічного ефекту від попередньої ін’єкції слід розглянути можливість виконання повторної ін’єкції пацієнту не раніше ніж через 12 тижнів після попередньої ін’єкції. При лікуванні верхніх та нижніх кінцівок одночасно загальна доза не повинна перевищувати 10 одиниць-Аллерган/кг маси тіла або 340 одиниць-Аллерган з інтервалом 12 тижнів між ін’єкціями.

Додаткова інформація

Лікування препаратом БОТОКС® не призначене для заміни стандартних схем реабілітації. Клінічне покращення зазвичай виникає протягом перших двох тижнів після ін’єкції. Повторне застосування препарату слід здійснювати, якщо клінічний ефект попередньої ін’єкції зменшиться, але не частіше ніж кожні три місяці.

Фокальна спастичність нижніх кінцівок, пов’язана з дитячим церебральним паралічем

Рекомендована голка

Інструкція із застосування

Рекомендується локалізація задіяних м’язів за допомогою таких методів, як електроміографічне керування голкою, стимуляція нервів або ультразвук. Перед ін’єкцією можна застосовувати анестезію або місцеву анестезію в поєднанні з мінімальною або помірною дозою седативних засобів відповідно до медичної практики місцевого застосування препаратів. Безпека та ефективність застосування лікарського засобу БОТОКС® при лікуванні спастичності у дітей не оцінювались під загальною анестезією або під впливом сильних седативних/знеболювальних засобів.

На рисунку 2 нижче вказані місця ін’єкцій для лікування спастичності нижніх кінцівок у дітей:

Рис. 2

Рекомендована доза

Рекомендована доза для лікування спастичності нижніх кінцівок у дітей становить від 4 одиниць-Аллерган/кг до 8 одиниць-Аллерган/кг маси тіла, розділених на задіяні м’язи.

Таблиця 20

Дозування препарату БОТОКС® для окремих м’язів при спастичності нижніх кінцівок у дітей

М’яз, в який здійснюється ін’єкція	БОТОКС® 4 одиниці-Аллерган/кг (максимальна доза для одного м’яза)	БОТОКС® 8 одиниць-Аллерган/кг** (максимальна доза для окремого м’яза)	Кількість місць ін’єкції
Медіальна голівка литкового м’яза	1 одиниця-Аллерган/кг (37,5 одиниці-Аллерган)	2 одиниці-Аллерган/кг (75 одиниць-Аллерган)	2
Латеральна голівка литкового м’яза	1 одиниця-Аллерган/кг (37,5 одиниці-Аллерган)	2 одиниці-Аллерган/кг (75 одиниць-Аллерган)	2
Камбалоподібний м’яз	1 одиниця-Аллерган/кг (37,5 одиниці-Аллерган)	2 одиниці-Аллерган/кг (75 одиниць-Аллерган)	2
Задній великогомілковий м’яз	1 одиниця-Аллерган/кг (37,5 одиниць-Аллерган)	2 одиниці-Аллерган/кг (75 одиниць-Аллерган)	2

Максимальна загальна доза

Загальна доза лікарського засобу БОТОКС®, що вводиться за одну процедуру лікування в нижню кінцівку, не повинна перевищувати 8 одиниць-Аллерган/кг маси тіла або 300 одиниць-Аллерган, залежно від того, яка доза буде нижчою. Якщо лікар вважатиме доцільним, слід розглянути виконання повторної ін’єкції пацієнту, якщо клінічний ефект попередньої ін’єкції зменшиться, не раніше ніж через 12 тижнів після попередньої ін’єкції. При лікуванні обох нижніх кінцівок або при лікуванні верхніх та нижніх кінцівок одночасно загальна доза не повинна перевищувати 10 одиниць-Аллерган/кг маси тіла або 340 одиниць-Аллерган з інтервалом 12 тижнів.

Додаткова інформація

Лікування препаратом БОТОКС® не призначене для заміни стандартних схем реабілітації. Клінічне покращення зазвичай виникає протягом перших двох тижнів після ін’єкції. Повторні дози потрібно застосовувати при зменшенні ефекту попередніх ін’єкцій, але не частіше ніж кожні 12 тижнів.

Для дітей слід підбирати таку дозу, яка дасть змогу робити перерви між ін’єкціями тривалістю не менше 6 місяців.

Фокальна спастичність верхніх кінцівок у дорослих пацієнтів

Рекомендована голка

Стерильна голка калібру 25, 27 або 30. Довжину голки слід обирати залежно від місця розташування м’яза та його глибини.

Інструкція з застосування

Для локалізації залученого м’яза можна використовувати методику нейростимуляції або електроміографію. Різні місця ін’єкцій дають змогу препарату БОТОКС® мати більший вплив на зони іннервації, що особливо важливо для більших м’язів.

На рисунку 3 вказано місця ін’єкцій для лікування спастичності верхніх кінцівок у дорослих.

Рис. 3

Рекомендована доза

Рекомендована доза для лікування спастичності верхніх кінцівок у дорослих становить до 400 одиниць-Аллерган, розподілених між ураженими м’язами, як зазначено в таблиці 21.

Точну дозу та кількість місць для ін’єкцій необхідно коригувати залежно від індивідуальних розмірів, кількості та локалізації залучених м’язів, тяжкості спастичності, наявності локальної м’язової слабкості та індивідуальної відповіді пацієнта на попереднє лікування.

Таблиця 21

М’язи

Рекомендована доза, кількість зон

Плече*

Pectoralis major

Teres major

Latissimus dorsi

75–125 одиниць-Аллерган; 3 зони

30–50 одиниць-Аллерган; 2 зони

45–75 одиниць-Аллерган; 3 зони

Лікоть

Biceps brachii

Brachioradialis

Brachialis

70 одиниць-Аллерган; 2 зони

45 одиниць-Аллерган; 1 зони

Передпліччя

Pronator quadratus

Pronator teres

10–50 одиниць-Аллерган; 1 зони

15–25 одиниць-Аллерган; 1 зони

Зап'ястя

Flexor carpi radialis

Flexor carpi ulnaris

15–60 одиниць-Аллерган; 1–2 зони

10–50 одиниць-Аллерган; 1–2 зони

Пальці / Рука

Flexor digitorum profundus

Flexor digitorum sublimis/ superficialis

Lumbricals**

Interossei**

15–50 одиниць-Аллерган; 1–2 зони

5–10 одиниць-Аллерган;1 зони

Великий палець

Adductor pollicis

Flexor pollicis longus

Flexor pollicis brevis

Opponens pollicis

20 одиниць-Аллерган; 1–2 зони

5–25 одиниць-Аллерган; 1 зони

* При комбінованій ін’єкції в м’язи плеча рекомендована максимальна доза становить 250 одиниць-Аллерган.

** При ін’єкції у поперекові та/або міжкісткові м’язи, рекомендована максимальна доза становить 50 одиниць-Аллерган на руку.

Максимальна загальна доза

400 одиниць-Аллерган.

Додаткова інформація

При проведенні контрольованих клінічних досліджень пацієнти обстежувались впродовж 12 тижнів після одиничної ін’єкції. Покращення м’язового тонусу з’явилося упродовж двох тижнів, а максимальний ефект, як правило, спостерігався упродовж 4–6 тижнів. При проведенні відкритого неконтрольованого клінічного дослідження більшість пацієнтів отримували повторну ін’єкцію з інтервалом 12–16 тижнів, коли вплив на тонус м’яза зменшується. Цим пацієнтам вводили до 4 ін’єкцій з максимальною кумулятивною дозою 960 одиниць-Аллерган впродовж 54 тижнів. На розсуд лікаря повторну дозу можна призначати, коли ефект від попередньої ін’єкції зменшується. Ступінь і характер м’язової спастичності під час повторної ін’єкції може бути причиною зміни дози препарату і вибору м’яза для ін’єкції. Потрібно застосовувати найменшу ефективну дозу.

Фокальна спастичність нижніх кінцівок у дорослих пацієнтів

Рекомендована голка

Стерильна голка калібру 25, 27 або 30. Довжину голки потрібно обирати залежно від місця розташування м’яза та його глибини.

Інструкція з застосування

Корисною може бути локалізація залученого м’яза з використанням методики нейростимуляції або електроміографії, або ультразвуку. Більша кількість місць введення дає змогу препарату БОТОКС® мати більший вплив на зони іннервації, що особливо важливо для більших м’язів.

Нижче наведено діаграму з місцями для ін’єкцій при лікуванні спастичності нижніх кінцівок у дорослих.

Рис. 4

Рекомендована доза

300–400 одиниць-Аллерган, розділених на 6 м’язів, як зазначено в таблиці 22.

Таблиця 22

Дозування препарату БОТОКС® при лікуванні спастичності нижніх кінцівок у дорослих

М’яз	Загальна рекомендована доза; кількість місць для ін’єкції
Литковий м’яз Медіальна голівка Латеральна голівка	75 одиниць-Аллерган; 3 місця ін’єкції 75 одиниць-Аллерган; 3 місця ін’єкції
Камбалоподібний м’яз	75 одиниць-Аллерган; 3 місця ін’єкції
Задній великогомілковий м’яз	75 одиниць-Аллерган; 3 місця ін’єкції
Довгий м’яз — згинач великого пальця стопи	50 одиниць-Аллерган; 2 місця ін’єкції
Довгий м’яз — згинач пальців стопи	50 одиниць-Аллерган; 2 місця ін’єкції
Короткий м’яз — згинач пальців стопи	25 одиниць-Аллерган; 1 місце ін’єкції

Максимальна доза

400 одиниць-Аллерган загально.

Додаткова інформація

Лікар може вважати за необхідне проведення повторної ін’єкції, коли клінічний ефект від попередньої ін’єкції зменшився, але повторну ін’єкцію слід здійснювати не раніше ніж через 12 тижнів після попередньої ін’єкції.

Блефароспазм/ геміфаціальний спазм

Рекомендована голка	Стерильна голка калібру 27–30/0,40–0,30 мм.
Інструкція із застосування	Електроміографічне дослідження не потрібне.
Рекомендована доза	Початкову рекомендовану дозу 1,25–2,5 одиниці-Аллерган вводять в середню та бокову частину orbicularis oculi верхньої повіки та у бокову частину orbicularis oculi нижньої повіки. Можна вводити препарат і в додаткові зони — зону брів, бокову частину кругового м’яза та у верхню ділянку обличчя, якщо спазми в них заважають виконувати зорові функції.
Максимальна загальна доза	Початкова доза не має перевищувати 25 одиниць-Аллерган на одну очну зону. При регулюванні блефароспазму загальна доза не повинна перевищувати 100 одиниць-Аллерган кожні 12 тижнів.
Додаткова інформація	Щоб зменшити ризик такого ускладнення, як птоз (опущення), не допускаються ін’єкції біля м’яза, що піднімає верхню повіку. А щоб зменшити ризик такого ускладнення, як диплопія (двоїння в очах), не допускаються ін’єкції у середню частину нижньої повіки. На рисунку 5 показано можливі зони ін’єкції.
Рис. 5
	Первинний ефект від ін’єкцій можна побачити через 3 дні, а максимальний досягається за перші 2 тижні після процедури. Ефект від кожної процедури діє приблизно 3 місяці, після чого у разі необхідності її можна повторити. При повторних сеансах дозу можна збільшити майже вдвічі, якщо результат після першої процедури недостатній.
	Однак доведено, що немає переваг при введенні понад 5 одиниць-Аллерган в одну зону. Немає жодних додаткових переваг при застосуванні частіше ніж кожні 3 місяці. Пацієнти з геміфаціальним спазмом або порушеннями функцій VII пари черепних нервів повинні лікуватися як пацієнти з однобічним блефароспазмом, у разі необхідності можна вводити препарат в інші уражені м’язи (наприклад м’язи zygomaticus major, orbicularis oris).

Спастичність м’язів шиї та плечей у дорослих (цервікальна дистонія)

Рекомендована голка	Голки відповідного калібру (зазвичай 25–30/0,50–0,30 мм).
Інструкція із застосування	В клінічних дослідження лікування цервікальної дистонії зазвичай здійснювалось за допомогою введення препарату БОТОКС® в такі м’язи: груднино-ключично-соскоподібний (sternocleidomastoid); м’яз, що піднімає лопатку (levator scapulae); сходовий (scalene); ремінний м’яз голови (splenius capitis); напівостистий (semispinalis); найдовший (longissimus) та/або трапецієподібний (trapezius). Цей список не є вичерпним, оскільки будь-який із м’язів, відповідальних за контроль положення голови, може бути ушкоджений і тому вимагатиме лікування. М’язова маса і ступінь гіпертрофії або атрофії є факторами, які необхідно брати до уваги при виборі відповідної дози. Модель активації м’язів може спонтанно змінюватись при цервікальній дистонії без зміни клінічної картини дистонії. У разі будь-яких ускладнень відносно виокремлення певних м’язів ін’єкції потрібно здійснювати за допомогою електроміографії.
Рекомендована доза	При первинному курсі терапії загальна доза не повинна перевищувати 200 одиниць-Аллерган, при подальших курсах дозу коригують залежно від первинного результату. При проведенні перших контрольованих клінічних досліджень для визначення безпеки та ефективності при лікуванні цервікальної дистонії дози відновленого препарату БОТОКС® становили від 140 до 280 одиниць-Аллерган. При проведенні більш пізніх досліджень дози варіювалися від 95 до 360 одиниць-Аллерган (із середньою дозою приблизно 240 одиниць-Аллерган). Як і у разі застосування будь-якого іншого лікарського засобу, початкова доза у пацієнта, якому раніше не вводився препарат, має становити мінімальну ефективну дозу. Не більше 50 одиниць-Аллерган препарату в кожну окрему ділянку. Не більше 100 одиниць-Аллерган в груднино-соскоподібний м’яз (sternomastoid). Для мінімізації випадків дисфагії груднино-соскоподібний м’яз не слід обколювати з двох сторін.
Максимальна загальна доза	Загальна доза введення препарату за один сеанс не повинна перевищувати 300 одиниць-Аллерган. Інтервали лікування, менші, ніж 10 тижнів, не рекомендуються.
Додаткова інформація	Клінічне покращення зазвичай спостерігається впродовж перших 2 тижнів після ін’єкції. Максимальний позитивний клінічний результат зазвичай спостерігається через 6 тижнів після ін’єкції. Тривалість позитивного клінічного результату, зареєстрованого в клінічних дослідженнях, суттєво відрізнялась в кожному окремому випадку (від 2 до 33 тижнів), а середня тривалість становила 12 тижнів.

Хронічна мігрень

Рекомендована голка

Стерильна голка калібру 30/0,30 мм.

Інструкція із застосування

Ін’єкції слід вводити в 7 специфічних зон м’язів голови та шиї, як зазначено на рисунку 6 та у таблиці 23. Для шийної зони пацієнтам із дуже товстими шийними м’язами може бути потрібна голка калібру 25/0,50 мм. У м’яз гордіїв (procerus) ін’єкцію потрібно вводити в одну ділянку (лінія середини), у всі інші м’язи слід вводити двостороннім способом: половину кількості ін’єкцій у ділянки в лівій стороні і половину — в правій стороні голови та шиї. Якщо наявна ділянка/-ки основної локалізації болю, можна ввести додаткові ін’єкції з однієї або обох сторін у 3 специфічні групи м’язів: occipitalis, temporalis та trapezius. Максимальна доза на один м’яз зазначена в таблиці 23.

На рисунку 6 показано ділянки для ін’єкцій.

Рис. 6

На рисунку 6а вказано рекомендовані групи м’язів для здійснення опціональних додаткових ін’єкцій.

Рис. 6а

Рекомендована доза

Від 155 до 195 одиниць-Аллерган, які вводяться внутрішньом’язово по 0,1 мл (5 одиниць-Аллерган) у 31–39 ділянок.

Таблиця 23

Дозування препарату БОТОКС® для лікування хронічної мігрені за видами м’язів

М’язи зони голови/шиї	Рекомендована загальна доза (кількість ділянок^a)
Corrugator^b	10 одиниць-Аллерган (2 ділянки)
Procerus	5 одиниць-Аллерган (1 ділянка)
Frontalis^b	20 одиниць-Аллерган (4 ділянки)
Temporalis^b	від 40 одиниць-Аллерган (8 ділянок) до 50 одиниць-Аллерган (до 10 ділянок)
Occipitalis^b	від 30 одиниць-Аллерган (6 ділянок) до 40 одиниць-Аллерган (до 8 ділянок)
Cervical Paraspinal Muscle Group^b	20 одиниць-Аллерган (4 ділянки)
Trapezius^b	від 30 одиниць-Аллерган (6 ділянок) до 50 одиниць-Аллерган (до 10 ділянок)
Загальна доза	від 155 одиниць-Аллерган до 195 одиниць-Аллерган (від 31 до 39 ділянок)

^a1 доза для внутрішньом’язової ін’єкції в одну ділянку становить 0,1 мл, що дорівнює 5 одиниць-Аллерган препарату БОТОКС®.

^bДоза, введена двостороннім способом.

Додаткова інформація

Рекомендований режим лікування становить 12 тижнів.

ПОРУШЕННЯ ФУНКЦІЇ СЕЧОВОГО МІХУРА

На момент лікування у пацієнтів не повинно бути інфекції сечовивідних шляхів.

З метою профілактики слід застосовувати антибіотики: 1–3 дні до початку лікування, у день лікування та 1–3 дні після лікування.

Пацієнтам рекомендується припинити антитромбоцитарну терапію щонайменше за 3 дні до проведення процедури. Пацієнти, які отримують антикоагулянтну терапію, повинні перебувати під належним медичним наглядом, щоб зменшити ризик появи кровотечі.

Для лікування нетримання сечі БОТОКС® має вводити лікар, який має відповідний досвід у діагностиці та лікуванні порушень функції сечового міхура (наприклад уролог, урогінеколог).

Ідіопатична гіперактивність сечового міхура

Рекомендована голка	Можна використовувати гнучкий або зафіксований (ригідний) цистоскоп. Ін’єкційну голку слід наповнити (промити) приблизно 1 мл відновленого препарату БОТОКС® перед початком проведення ін’єкцій (залежно від довжини голки), щоб витіснити повітря.
Інструкція із застосування	Перед ін’єкцією можливе внутрішньоміхурове введення розчиненого знеболювального засобу (із заспокійливим або без нього) за локалізацією залученої ділянки. Якщо застосовується місцева анестезія, то слід провести дренування сечового міхура та його промивання за допомогою стерильного розчину натрію хлориду перед тим, як продовжувати процедуру. Відновлений препарат БОТОКС® (100 одиниць-Аллерган/10 мл) вводять у м’яз детрузора за допомогою гнучкого або зафіксованого (ригідного) цистоскопу, уникаючи трикутника та дна сечового міхура (див. рис. 7). У сечовий міхур слід ввести достатню кількість розчину натрію хлориду, щоб досягти достатньої візуалізації для ін’єкцій, але слід уникати надмірного розтягнення сечового міхура. Голку слід вводити приблизно на 2 мм у детрузор. Вводять 20 ін’єкцій, кожна по 0,5 мл (загальний об’єм 10 мл), на відстані приблизно 1 см одна від одної (див. рис. 7). В останній ін’єкції слід ввести приблизно 1 мл стерильного розчину натрію хлориду, щоб забезпечити повне дозування. Після введення ін’єкцій розчин натрію хлориду, використаний для візуалізації стінки сечового міхура, не слід дренувати, допоки у пацієнтів не буде можливості випорожнення перед тим, як залишити лікувальний заклад. Слід наглядати за пацієнтом щонайменше 30 хвилин після введення ін’єкцій, допоки наявні спонтанні випорожнення. Рис. 7
Рекомендована доза	Рекомендована доза становить 100 одиниць-Аллерган препарату БОТОКС®, по 0,5 мл ін’єкції (5 одиниць-Аллерган) у 20 ділянок детрузора.
Додаткова інформація	Клінічне покращення може спостерігатись впродовж 2 тижнів. Пацієнтам слід зробити повторну ін’єкцію, якщо клінічний ефект від попередньої ін’єкції зменшився (під час клінічних досліджень фази 3 середня тривалість ефекту становила 166 днів [~24 тижні] на основі вимоги пацієнтів на проведення повторного лікування), але не раніше ніж через 3 місяці після попереднього введення.

Нетримання сечі внаслідок нейрогенної гіперактивності детрузора

Рекомендована голка	Можна використовувати гнучкий або зафіксований (ригідний) цистоскоп. Ін’єкційну голку слід наповнити (промити) приблизно 1 мл відновленого препарату БОТОКС® перед початком проведення ін’єкцій (залежно від довжини голки), щоб витіснити повітря.
Інструкція із застосування	Перед ін’єкцією можливе внутрішньоміхурове введення розчиненого знеболювального засобу (із заспокійливим або без нього) або застосування загальної анестезії, місцевої анестезії за локалізацією залученої ділянки. Якщо застосовується місцева анестезія за локалізацією залученої ділянки, то слід провести дренування сечового міхура та його промивання за допомогою стерильного розчину натрію хлориду перед тим, як продовжувати процедуру ведення ін’єкції. Відновлений препарат БОТОКС® (200 одиниць-Аллерган/30 мл) вводять у м’яз детрузора за допомогою гнучкого або зафіксованого (ригідного) цистоскопу, уникаючи зони трикутника та дна сечового міхура. У сечовий міхур слід ввести достатню кількість розчину натрію хлориду з метою достатньої візуалізації, але слід уникати надмірного розтягнення сечового міхура. Голку слід вводити приблизно на 2 мм у детрузор. Проводять 30 ін’єкцій, кожна по 1 мл (загальний об’єм 30 мл), на відстані приблизно 1 см одна від одної (див. рис. 7). В останній ін’єкції слід ввести приблизно 1 мл стерильного розчину натрію хлориду, щоб забезпечити повне дозування. Після введення ін’єкцій розчин натрію хлориду, використаний для візуалізації стінки сечового міхура, слід дренувати. Слід спостерігати за пацієнтом щонайменше 30 хвилин після введення ін’єкцій.
Рекомендована доза	Рекомендована доза становить 200 одиниць-Аллерган препарату БОТОКС®, по 1 мл ін’єкції (~6,7 одиниці-Аллерган) паралельно у 30 ділянок детрузора.
Додаткова інформація	Клінічне покращення зазвичай може бути зареєстроване впродовж 2 тижнів. Пацієнтам слід зробити повторну ін’єкцію, якщо клінічний ефект від попередньої ін’єкції зменшився (під час клінічних досліджень фази 3 середня тривалість ефекту становила 256–295 днів (~36–42 тижні) при застосуванні препарату БОТОКС®, 200 одиниць-Аллерган, на основі вимоги пацієнтів на проведення повторного лікування), але не раніше ніж через 3 місяці після попереднього введення.

РОЗЛАДИ ШКІРИ ТА ПІДШКІРНОЇ КЛІТКОВИНИ

Первинний гіпергідроз пахвових западин

Рекомендована голка	Стерильна голка калібру 30/0,30 мм.
Інструкція із застосування	Зона максимального потовиділення може бути визначена за допомогою техніки фарбування, наприклад, йодо-крохмальний тест.
Рекомендована доза	50 одиниць-Аллерган препарату вводять підшкірно, розподіляючи їх по багатьох точках ділянки на відстані приблизно 1–2 см одна від одної в зоні максимального потовиділення кожної підпахвової западини.
Максимальна загальна доза	Не рекомендується вводити дозу понад 50 одиниць-Аллерган на одну пахвову западину. Ін’єкції не слід повторювати частіше, ніж кожні 16 тижнів.
Додаткова інформація	Клінічне покращення зазвичай може спостерігатися впродовж першого тижня після ін’єкції. Повторну ін’єкцію препарату БОТОКС® можна здійснювати тоді, коли клінічний ефект попередньої ін’єкції зменшився та на думку лікаря повторна ін’єкція є необхідною.

Вертикальні зморшки між бровами (глабелярні зморшки)

Рекомендована голка	Стерильна голка калібру 30/0,30 мм.
Інструкція із застосування	Перед введенням ін’єкції слід міцно притиснути великий або вказівний палець нижче орбітального краю, щоб запобігти екстравазації. Голку слід спрямовувати зверху та посередині. Крім того, не допускаються ін’єкції біля м’яза, що піднімає верхню повіку (levator palpebrae superioris), особливо у пацієнтів з більшим комплексом бровного депресора (depressor supercilii). Ін’єкції у м’яз, що викликає зморщування шкіри (corrugator), слід вводити у центральну частину м’яза, щонайменше на 1 см вище дуг брів (див. рис. 8). З обережністю вводити у зону вертикальних зморшок між бровами (глабелярних зморшок при максимальному насупленні), щоб уникнути попадання у кровоносні судини. Рис. 8
Рекомендована доза	Вводять ін’єкцію об’ємом 0,1 мл (4 одиниці-Аллерган) у кожну з п’яти ділянок для ін’єкцій (див. рис. 8): 2 ін’єкції у кожний м’яз, що викликає зморщування шкіри (corrugator), та 1 ін’єкція у м’яз гордіїв (procerus), щоб загальна доза становила 20 одиниць-Аллерган.
Максимальна загальна доза	Для зменшення ризику птозу повіки не слід перевищувати максимальну дозу 4 одиниці-Аллерган на одну ділянку, а також кількість ділянок для ін’єкцій.
Додаткова інформація	Зменшення вираженості зморшок між бровами при максимальному насупленні зазвичай спостерігається через один тиждень після терапії, ефект триває до 4 місяців. Терапію можна повторювати не частіше ніж кожні 3 місяці. У разі неефективного лікування або зменшення ефекту після повторних ін’єкцій можна застосовувати альтернативні методи лікування. У разі неефективності введеної дози препарату БОТОКС® повторні введення препарату можуть бути застосовані та збільшена загальна доза до 40–50 одиниць-Аллерган з урахуванням аналізу попередніх невдалих введень препарату.

Зморшки у формі «гусячих лапок» при широкій посмішці

Рекомендована голка

Стерильна голка калібру 30/0,30 мм.

Інструкція із застосування

Ін’єкцію необхідно здійснювати, вводячи голку зі скосом, направленим уверх і від ока. Першу ін’єкцію (A) потрібно здійснювати приблизно на відстані 1,5–2,0 см від зовнішнього кута ока в скронево-орбітальну зону. Якщо зморшки у формі «гусячих лапок» знаходяться вище або нижче зовнішнього кута ока, зробіть ін’єкцію, як вказано на рис. 9. В іншому випадку, якщо зморшки у формі «гусячих лапок» знаходяться переважно нижче зовнішнього кута ока, зробіть ін’єкцію, як вказано на рис. 9а.

Для зменшення ризику птозу повіки ін’єкції потрібно здійснювати в скронево-орбітальну зону для забезпечення необхідного віддалення від м’яза, що контролює відкриття повіки.

Рис. 9.

Рис 9а.

З обережністю вводити у зону зморшок у формі «гусячих лапок» при широкій посмішці, щоб уникнути попадання у кровоносні судини.

Рекомендована доза

0,1 мл (4 одиниці-Аллерган) у кожну з 3-х ділянок кожної сторони м’яза (загалом 6 ділянок для ін’єкцій) вводиться у латеральний круговий м’яз ока; загальна доза становить 24 одиниці-Аллерган із загальним об’ємом 0,6 мл (12 одиниць-Аллерган на кожну сторону).

При одночасній терапії глабелярних зморшок при максимальному насупленні (доза препарату становить 20 одиниць-Аллерган) та зморшок у формі «гусячих лапок» при широкій посмішці (доза препарату становить 24 одиниці-Аллерган) загальна доза становить 44 одиниці-Аллерган із загальним об’ємом 1,1 мл (див. інструкцію щодо застосування препарату для терапії глабелярних зморшок та рис. 8).

Максимальна загальна доза

Для зменшення ризику птозу повіки не слід перевищувати максимальну дозу 4 одиниці-Аллерган на одну ділянку, а також кількість ділянок для ін’єкцій.

Додаткова інформація

Інтервали між ін’єкціями не повинні становити менше ніж 3 місяці.

Зморшки на лобі при максимальному підніманні брів

Рекомендована голка	Стерильна голка калібру 30/0,30 мм.
Інструкція із застосування	Для визначення відповідних місць ін’єкцій в лобні м’язи необхідно оцінити загальне співвідношення між площею лоба пацієнта та поширеністю активності лобних м’язів. Для визначення горизонтальних рядів ін’єкції необхідно виконати легку пальпацію лобних м’язів в стані спокою та при максимальному підніманні брів: Верхня межа активності лобних м’язів — приблизно 1 см над найвищою складкою на лобі. Нижній ряд ін’єкцій вводять посередині між верхньою межею активності лобних м’язів та бровою, не менше 2 см над бровою. Верхній ряд ін’єкцій вводять посередині між верхньою межею активності лобних м’язів та нижнім рядом ін’єкцій. 5 ін’єкцій повинні бути виконані у точці перетину горизонтальних рядів ін’єкції за вказаними нижче вертикальними орієнтирами: На нижньому ряду ін’єкції: посередині лоба та 0,5–1,5 см медіально до скроневої лінії (до скроневого гребеня), що пальпується, для однієї сторони; повторіть процедуру для іншої сторони. На верхньому ряду ін’єкції: посередині між латеральною та медіальною зонами на нижньому ряду ін’єкції для однієї сторони; повторіть процедуру для іншої сторони.
	Рис. 10 З обережністю вводити у зону зморшок на лобі при максимальному підніманні брів, щоб уникнути попадання у кровоносні судини.
Рекомендована доза	По 0,1 мл (4 одиниці-Аллерган) у кожну з п’яти ділянок для ін’єкцій в лобний м’яз, щоб загальна доза становила 20 одиниць-Аллерган із загальним об’ємом 0,5 мл (див. рис. 10). Загальна доза для корекції зморшок на лобі (20 одиниць-Аллерган) одночасно з глабелярними зморшками (20 одиниць-Аллерган) становить 40 одиниць-Аллерган/1,0 мл. При одночасній корекції глабелярних зморшок та зморшок у формі «гусячих лапок» загальна доза препарату становить 64 одиниці-Аллерган, яка включає 20 одиниць-Аллерган для зморшок на лобі, 20 одиниць-Аллерган для глабелярних зморшок (див. інструкції щодо застосування препарату для корекції глабелярних зморшок та рис. 8) та 24 одиниці-Аллерган для зморшок у формі «гусячих лапок» (див. інструкції щодо застосування препарату для корекції зморшок у формі «гусячих лапок» та рис. 9 та 9а)
Додаткова інформація	Інтервали між ін’єкціями не повинні становити менше ніж 3 місяці. Покращення щодо вираженості зморшок на лобі при максимальному підніманні брів спостерігалось впродовж 1 тижня після ін’єкції. Ефект в середньому спостерігався впродовж 4 місяців після ін’єкції.

Всі показання

Якщо після першого курсу лікування впродовж першого місяця після ін’єкції не з’явилося значного клінічного покращення порівняно з початковим станом, необхідно вжити таких заходів:

провести клінічне обстеження, що включає електроміографічне обстеження у спеціаліста для виявлення дії токсину на м’яз(-и), в який(-і) здійснювалася ін’єкція;
провести аналіз причин невдачі, наприклад неправильний вибір м’язів для ін’єкції, недостатня доза, неправильний метод ін’єкції, поява стійкої контрактури, слабкість м’язів-антагоністів, поява антитіл, що нейтралізують токсин;
провести повторну оцінку доцільності лікування ботулінічним токсином типу А;
при відсутності будь-яких побічних реакцій після першого курсу лікування провести другий курс лікування таким чином:

1) відрегулювати дозу, взявши до уваги аналіз попередніх неефективних доз;

2) застосувати електроміографію;

3) витримати 3-місячний інтервал між двома курсами лікування.

У разі неефективного лікування або зменшення ефекту після наступних повторних ін’єкцій необхідно застосовувати інші методи лікування.

Під час лікування дорослих пацієнтів за кількома показаннями максимальна сумарна доза не повинна перевищувати 400 одиниць-Аллерган. Інтервал між введеннями сумарних доз повинен становити не менше 12 тижнів.

При лікуванні дітей, у тому числі при лікуванні за кількома показаннями, максимальна кумулятивна доза не повинна перевищувати 10 одиниць-Аллерган/кг маси тіла або 340 одиниць-Аллерган протягом 12-тижневого інтервалу залежно від того, яка з них нижча.

Діагнози, при яких застосовують Ботокс ®