Проблеми кардіологічної допомоги населенню України та напрямки її покращання

Содержание

Медико-соціальні проблеми здоров’я населення

На рубежі третього тисячоліття популяційне здоров’я набуло безпрецедентного значення, а суспільство усвідомило його роль як визначального чинника соціально-економічного розвитку.

Сприйняття здоров’я як найвищої людської цінності, вирішального складника якості життя та розуміння важливості його зміцнення, зумовлює пошук оптимальних моделей побудови системи охорони здоров’я, здатних захистити людство від численних ризиків і загроз, попередити хвороби, ефективно їх лікувати та забезпечити якісне медичне обслуговування згідно зі стандартами з урахуванням можливостей сучасного економічного і технологічного розвитку суспільства та відповідно до очікувань громадян.

Із особливою гостротою ці питання постають у сучасних умовах. Початок XXI століття ознаменувався значними досягненнями у сфері медичної науки і практики, у тому числі профілактичної медицини, що дозволило взяти під контроль багато інфекційних хвороб, успішно лікувати хронічну патологію, подовжити тривалість життя населення та підвищити його якість.

Основні рекомендації ВООЗ щодо політики держав регіону у ХХІ столітті (Здоров’я для всіх в 21-му столітті, Копенгаген, 1999 р.) сформульовані як 21 завдання на шляху її реалізації. Обов’язковою умовою є їх адаптування до умов кожної конкретної країни та врахування тенденцій: постаріння населення, зниження народжуваності, підвищення смертності, технізація та подорожчання медичних послуг, підвищення стресогенності соціальних умов, зростання рівня освіченості населення і основ медичних знань.

Основні напрямки політики охорони здоров’я визначені Указами Президента України від 07.12.2000 р. № 1313/2000 «Про концепцію розвитку охорони здоров’я України», від 06.12.2006 р. № 1694/2005 «Про невідкладні заходи щодо реформування системи охорони здоров’я населення», Постановою Кабінету Міністрів від 9 серпня 2001 р. № 960 «Про затвердження заходів щодо виконання Концепції розвитку охорони здоров’я населення України». Чинною є і Міжгалузева комплексна програма «Здоров’я нації» на 2002–2011 рр., затверджена Постановою Кабінету Міністрів України від 10.01.2002 р. № 14, а також Програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії (Указ Президента України від 4 лютого 1999 року № 111/99), Постанова Кабінету Міністрів України від 31 травня 2006 року № 761 «Про затвердження Державної програми запобігання і лікування серцево-судинних та судинно-мозкових захворювань» на 2006–2010 роки.

Відповідальність за стан здоров’я населення та інвестиції на покращання розглядаються як внесок у розвиток економіки та боротьбу з бідністю. Пріоритетний розвиток відображено у Національному плані дій з охорони здоров’я (так звана «дорожня карта реформування системи охорони здоров’я»).

Рівень здоров’я, його збереження і покращання є медико-соціальною проблемою, яка потребує свого оптимального вирішення залежно від тих чи інших умов сьогодення, при зміні яких виникає необхідність вдосконалення організації та управління системи заходів на досягнення мети — продовження тривалості якісного життя.

Незадовільний стан здоров’я негативно впливає на якість і продуктивність праці, реалізацію основних функцій життєдіяльності населення, призводить до економічних та соціальних втрат.

Особливою загрозою майбутньому країни є нинішній стан здоров’я і спосіб життя дітей і молоді. Нині кожна п’ята дитина народжується з відхиленням у стані здоров’я. Різко прогресують хронічні хвороби серця, гіпертонія, неврози, остеопороз, артрити, ожиріння тощо.

Така ситуація становить реальну загрозу генофонду нації, безпеці України та стала пріоритетною проблемою загальнодержавного значення і вимагає адекватного розв’язання. Національні інтереси потребують нагального вживання ефективних заходів для розв’язання соціально значущої проблеми запобігання захворюваності шляхом зміцнення здоров’я здорових людей як найвищої соціальної цінності відповідно до Конституції України, законів України «Основи законодавства про охорону здоров’я», «Про освіту», «Про фізичну культуру і спорт», «Про заходи щодо попередження та зменшення вживання тютюнових виробів і їх шкідливого впливу на здоров’я населення», «Про державні цільові програми», Указу Президента України від 19 вересня 2007 року № 895 «Про рішення Ради національної безпеки і оборони України від 19 вересня 2007 року «Про заходи щодо подолання демографічної кризи та розвитку трудоресурсного потенціалу України», резолюції

Всеукраїнського форуму «Здорова нація» від 13 вересня 2007 року та інших рекомендаційних та нормативно-правових документів.

На сьогодні інтенсивно розробляються нові методи оцінки стану здоров’я населення, які доповнюють такі стандартні показники, як захворюваність та смертність.

Серед них оцінка якості життя займає одне із перших місць. У зв’язку з цим ВООЗ прийняла рішення про організацію уніфікованого міжнародного критерію оцінки цього показника. Із 38 завдань розробленої ВООЗ Європейської стратегії досягнення здоров’я до 2000 р. друге місце посідає здоров’я та якість життя.

Кардіологічна патологія як складова загальної захворюваності та смертності в Україні та її структура

Основними чинниками, які зумовлюють втрати населення, в тому числі і працездатного, зменшення тривалості здорового життя та підвищення рівня передчасної смертності в Україні, є неінфекційні хронічні захворювання, зокрема серцево-судинні (63%) та онкологічні (11,7%), а також зовнішні причини смерті (8,6%).

У 2007 р. серед дорослих і підлітків хвороби системи кровообігу зареєстровані у близько 24,5 млн осіб, тобто >53% населення, із них працездатного майже 9 млн.

Найбільш поширена АГ, яка склала 11,3 млн чоловік (46,2%), серед них працездатного віку — 4,8 млн осіб. Зареєстровано 49 142 випадків ІМ і 105 513 — інсульту.

Причиною розвитку цих та інших ускладнень, а також випадки смертності від хвороб системи кровообігу є сукупність різних факторів ризику.

За даними, які отримані в ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» АМН України, серед населення країни кількість осіб без факторів серцево-судинного ризику складає всього 15,3%, з одним фактором ризику — 33,9%, з двома — 28,2%, з трьома і більше — 22,6%.

У зв’язку з цим серед багатьох факторів кардіоваскулярного ризику найбільшу увагу заслуговують модифіковані, до яких належать підвищений рівень АТ, тютюнопаління, підвищений рівень ХС та ТГ у сироватці крові, надлишкова маса тіла, так як вони найбільше впливають на прогноз пацієнтів.

Дані, отримані в ННЦ вказують, що ситуація з виявленням цих факторів залишається несприятливою. Якщо підвищений АТ діагностовано приблизно у третини випадків, то інші фактори ризику — рідше. Особливо низьким є виявлення дисліпідемій, до того ж терапія, спрямована на нормалізацію ліпідного профілю крові, є недостатньою. Вплинути на фактори, які пов’язані із тютюнопалінням, ожирінням, гіподинамією, — взагалі важко і основною причиною цього є недостатня просвітницька робота.

Досвід 10-річного спостереження (1995–2005 рр.) відділу популяційних досліджень ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» АМН України показав, що рекомендації відмовитися від тютюнопаління дають не більше 14,5% медичних працівників (1995 р. — 8%), зменшення маси тіла — до 10% (8,8%), підвищення фізичного навантаження — 6,6% (15,3%).

За період 1995–2007 рр. поширеність хвороб системи кровообігу серед дорослих і підлітків зросла у 2,1 раза, а захворюваність у 1,9 раза.

У формуванні показника поширеності і захворюваності на серцево-судинні хвороби провідну роль відіграють гіпертонічна хвороба, ІХС та цереброваскулярна патологія, частка яких відповідно становить 46,2; 33,8; 12,7% та 41,7; 27,5; 15,8% (табл. 1.1).

Таблиця 1.1
Структура поширеності і захворюваності від хвороб системи кровообігу серед дорослих і підлітків у 2007 р. в Україні (на 100 тис. населення)

Потребує детального вивчення коливання показників поширеності та захворюваності населення на хвороби системи кровообігу в різних областях. Не дивлячись на те, що показники поширеності і захворюваності від хвороб системи кровообігу за період 1995–2007 рр. значно зросли, показник інвалідності від цієї патології в Україні зменшився на 48%.

Смертність від хвороб системи кровообігу зросла порівняно з 1995 р. від 875,0 на 100 тис. населення до 1034,4 та посідає одне з перших місць у Європі як серед всього населення, так і населення працездатного віку (табл. 1.2–1.4).

Таблиця 1.2
Стандартизований за віком і статтю показник смертності від хвороб системи кровообігу (на 100 тис. населення)

Таблиця 1.3
Показники та структура смертності в Україні від хвороб системи кровообігу в 1995 і 2007 р.

Таблиця 1.4
Смертність населення за причинами в містах і селах України

Особливо хвороби системи кровообігу відіграють значну роль у формуванні здоров’я населення працездатного віку і є провідною причиною інвалідності та смертності. На кожні 100 тис. осіб працездатного віку у 2007 р. уперше виявлено 1 225 537 випадків хвороб, що на 5,2% більше, ніж у 2005 р. (табл. 1.5–1.6).

Таблиця 1.5
Поширеність, захворюваність, динаміка та структура хвороб системи кровообігу серед населення працездатного віку в Україні (на 100 тис. населення)

Таблиця 1.6
Показники смертності працездатного населення України від хвороб системи кровообігу на 100 тис. населення у 2007 р.

У структурі смертності від окремих нозологій хвороб також значний відсоток складають особи працездатного віку (див. табл. 1.6).

Незважаючи на те що в Україні виконуються програми профілактики та лікування АГ та запобігання і лікування серцево-судинних та цереброваскулярних захворювань, показники поширеності, захворюваності, інвалідності та смертності є значними серед населення працездатного віку (особливо захворюваність). Так, питома вага пацієнтів працездатного віку у поширеності хвороб системи кровообігу складає 36,6%, з гіпертонічною хворобою — 42,5%, ІХС — 29,7%, цереброваскулярними захворюваннями — 21,5%, ІМ — 31,7%.

Первинній ланці охорони здоров’я слід звернути увагу на покращання диспансерної роботи як серед всього населення, так і серед працездатного, особливо, де показник смертності залишається високим.

Інвалідність внаслідок хвороб системи кровообігу продовжує займати перше рангове місце в структурі первинної інвалідності як дорослого населення (26,7%), так і населення працездатного віку (20,4%). У 2007 р. серед дорослого населення відбулося зниження первинної інвалідності внаслідок хвороб системи кровообігу порівняно з 1995 р. (від 21,2 до 14,3 на 10 тис. населення). Така ж тенденція спостерігається і серед населення працездатного віку: 2005 р. — 12,4; 2007 р. — 11,5 (внаслідок зниження інвалідності від ревматичних хвороб). Незважаючи на поширеність гіпертонічної хвороби відзначається за останні роки зниження первинної інвалідності внаслідок цієї патології (табл. 1.7).

Таблиця 1.7
Показники первинної інвалідності населення України за класами та нозологічними формами захворювань у 2007 р.

У структурі поширеності і захворюваності хвороб системи кровообігу серед дорослих і підлітків у 2007 р. на першому місці стоїть гіпертонічна хвороба (відповідно 46,2 і 41,7%). Аналогічно і серед працездатного населення: відповідно — 53,7 та 46,4% (див. табл. 1.5).

За час реалізації Національної програми профілактики і лікування АГ (початок — 1998 р.) відзначається позитивна динаміка показників здоров’я населення. Так, майже у 2 рази підвищився показник поширеності АГ, що свідчить про краще виявлення цього захворювання та помітне зниження кількості випадків інсульту і смерті від нього. Крім цього, необхідно відзначити, що основним фактором ризику ІХС та цереброваскулярних захворювань, які на 88% визначають рівень смертності від хвороб системи кровообігу — головної причини смерті населення України, є АГ.

Поширеність хвороб системи кровообігу, асоційованих із АГ, у 2007 р. серед дорослих і працездатних наведена у табл. 1.8.

Таблиця 1.8
Поширеність хвороб системи кровообігу, асоційованих із АГ, у 2007 р. в Україні

За даними епідеміологічних досліджень поширеність АГ у різних країнах світу складає від третини до половини всіх обстежених. Так, у Німеччині з більш ніж 7 тис. обстежених АГ була зареєстрована у 55%, в Іспанії з більше 2 тис. — у 45%, у Великобританії з 11,5 тис. — у 39%, у Японії з більше 10 тис. — у 46%, у Китаї майже із 16 тис. — у 27%. В Україні із 4034 обстежених АГ зареєстрована у 34% (Свіщенко Є.П. Гіпертонічна хвороба: реальність проблеми і перспективи її вирішення у ХХІ сторіччі. Здоров’я України, № 12/1 (додатковий) 2007 р., С. 39).

За результатами досліджень, проведених відділом популяційних досліджень ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска», АГ відзначалась у третини населення (36%), частіше серед чоловіків. Так, навіть у молодому віці (25–34 роки) підвищення АТ виявляють у кожного шостого чоловіка, в 35–44 роки — у кожного третього, а в 45–54 — у кожного другого. Серед жінок віком 25–34 роки АГ зафіксована у кожної двадцятої, а у подальшому динаміка її поширеності аналогічна такій у чоловічій популяції.

Стандартизований за віком показник поширеності АГ складає 29,3%, у тому числі 32,5% серед чоловіків і 25,3% серед жінок. У сільській популяції України поширеність АГ вища — 36,3%, серед чоловіків — 37,9%, серед жінок — 35,1%.

У Російській Федерації поширеність АГ (АТ >140/90 мм рт. ст.) дуже висока. Серед чоловіків вона складає 39,2%, серед жінок — 41,1%, а знають, що в них підвищений АТ 37,1% чоловіків і 58,9% жінок; та отримують лікування відповідно 21,6 і 46,7%.

Моніторинг за 25 років показав, що поширеність АГ у чоловічій популяції зросла на 9% за рахунок підвищення середнього рівня САТ на 4 мм рт. ст., а ДАТ — на 1 мм рт. ст. Серед жінок залишилася на тому ж рівні, хоча середній рівень АТ знизився відповідно на 3 і 4 мм рт. ст.

У структурі домінує м’яка АГ, питома вага якої становить 50%, помірна АГ відзначається приблизно у 30%, а тяжка — у 17% осіб з підвищеним АТ.

Аналіз розподілу АГ за формами свідчить, що незалежно від статі найбільш поширеною є змішана форма (у 68%), причому частота її зростає з віком. Поширеність ізольованої систолічної форми становить 17%, а діастолічної — 15% (дані досліджень відділу популяційних досліджень ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска»).

Найбільш несприятливий віддалений прогноз незалежно від статі визначається для хворих із змішаною формою АГ. У жінок загальний ризик смерті при наявності змішаної форми АГ у 1,6 раза вищий, ніж відповідний показник у осіб із ізольованою систолічною формою.

Протягом 25 років ситуація щодо контролю АГ істотно поліпшилась, але залишається недостатньою. У багатьох країнах частка ефективно пролікованих хворих перевищує 30%: у США — 37%, Франції — 33%, Італії — 21%, Великобританії близько 20%, Чехії — 17,3%, Росії — 5–7% чоловіків і 17,5 % жінок, у Китаї — 8,1%. В

Україні цей показник складає 18,7% за даними спеціалізованих закладів, хоча в цілому по країні він значно нижчий.

У 2007 р. кількість пацієнтів з АГ досягла 11,3 млн. Порівняно з 1995 р. спостерігається зростання на 6,2 млн. чоловік, тобто у 2,4 раза. Щорічно виявляється майже 1 млн. нових захворювань і показник склав 2591,6 на 100 тис. населення.

Про якісне проведення диспансерного обліку свідчать показники первинного виходу на інвалідність та смертності і як показали результати дослідження (Сіренко Ю.М., Радченко Г.Д., Казмирук В.І.), активне ведення хворих (4 візити пацієнтів до лікаря) та надання їм рекомендацій щодо корекції способу життя призвели до покращання АТ: у цілому на 15,8% збільшився контроль САТ та 20,1% — ДАТ. Проте він залишився все ж таки низьким: у цілому 17,9% пацієнтів мали САТ <140 мм рт. ст. і 36,6% — ДАТ <90 мм рт. ст. У сільській популяції обстежених контроль САТ був значно нижчим, ніж у міській, — тільки 7,6% проти 42,7% мали САТ <140 мм рт. ст.

Незважаючи на те що всім пацієнтам давалися рекомендації щодо зміни способу життя, відсоток пацієнтів, які дотримувалися їх, був низьким: а в цілому ні середній індекс маси тіла, ні кількість курців суттєво не змінилися за рік диспансеризації пацієнтів.

АГ, особливо нелікована, є значним фактором розвитку СН, у тому числі застійної. Але офіційна статистика України не подає даних про стан її поширеності й захворюваності.

Лікування СН — одна із найважливіших проблем здоров’я, яка відзначається у 1–2% населення в загальній популяції. Незважаючи на досягнення у медикаментозній хірургії, серед хворих із стійкою ХСН щорічно помирає 10%. При наявності СН протягом 6 років летальність зростає: у чоловіків — 80%, у жінок — 65%.

Вирішення проблеми оптимізації контролю АГ можливе через створення так званого інформаційного поля або через відповідний інформаційний вплив за трьома напрямками: удосконалення переддипломної підготовки і післядипломної освіти медичних працівників, робота з хворими із підвищеним АТ та донесення інформації населенню в цілому через засоби масової інформації.

Основними джерелами інформації з питань здоров’я для 56,5% населення є телевізійні передачі, 34,1% — газетні публікації, для 30,2% — публікації у журналах і для 13,2% — радіопередачі (дані досліджень відділу популяційних досліджень ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска»).

У цілому атеросклероз, ІХС та гіпертонічна хвороба — це хвороби століття, які домінують у структурі захворюваності і смертності, маючи велике соціальне і клінічне значення, а також є основною причиною смертності у більшості країн (США, країни Європи та Азії).

Серед усіх причин смертності від хвороб системи кровообігу 66,8% припадає на ІХС, причому більше ніж у ⅔ випадків з них раптово, та чоловіків віком >45 років і жінок >65 років (див. табл. 1.3).

У країнах Східної Європи (у тому числі і в Україні), спостерігається невпинний ріст захворюваності і смертності як наслідок захворювань, патогенетично зумовлених розвитком атеросклерозу (див. табл. 1.4, 1.6; табл. 1.9). Так, з 1995 по 2007 р. поширеність і захворюваність на ІХС в Україні збільшилась у 2 рази; на гострий ІМ — на 8,9 і 20%. У всіх вікових групах смертність внаслідок хвороб систем кровообігу серед населення України значно перевищує західноєвропейські показники, а у працездатному віці у 10 разів таку у Франції (див. табл. 1.2, 1.9).

Таблиця 1.9
Стандартизований за віком і статтю показник смертності від ІХС (на 100 тис. населення)

Захворюваність на ІХС серед чоловіків значно вища, ніж у жінок, і з віком зростає. У жінок вона стрімко зростає після менопаузи, а у 20% чоловіків відзначається у віці 50–59 років.

У структурі поширеності і захворюваності хвороб системи кровообігу серед дорослих і підлітків у 2007 р. на ІХС припадає відповідно 33,8 і 27,5%. Серед працездатного населення питома вага відповідно склала 27,5 та 24,0%. Тільки за зверненнями до лікаря зареєстровано &gt;8,2 млн пацієнтів із ІХС, з яких особи зі стенокардією становили 37,2% (3 098 593 особи); у працездатному віці — 43,4% (1 070 062).

За період 1995–2007 рр. ці показники збільшилися у 2–2,5 раза. Із загальної кількості хворих, які померли у стаціонарі і на дому (321 106), тільки 6,3% отримували стаціонарну допомогу.

Встановлено прямий кореляційний зв’язок між захворюваністю і смертністю від ІХС, з одного боку, і рівнем ХС у сироватці крові — з другого, а гіперхолестеринемія поряд з тютюнопалінням, ожирінням, АГ, цукровим діабетом і віком визначена головним предиктором розвитку атеросклерозу і його ускладнень. Наукові дані свідчать, що гіперхолестеринемія серед дорослих, наприклад у США, діагностується у 19%, а гіперліпідемія серед пацієнтів із ІХС виявляється лише у 50%. У той же час важчий перебіг хвороб описується у пацієнтів із гіперхолестеринемією.

У 2007 р. в Україні з приводу атеросклерозу до лікарів звернулося 264 146 хворих, із них 20% — особи працездатного віку (52 854).

Державні програми з профілактики атеросклерозу сприяли зменшенню захворюваності і смертності від ІХС на 30–50% у більшості країн Європи і Америки, а тому для покращання ситуації потрібне негайне впровадження у практику первинної ланки охорони здоров’я Національної програми по профілактиці і лікуванню атеросклерозу.

Профілактика і лікування ІМ залишається важливою кардіологічною проблемою. У 2007 р. зареєстровано 49 142 хворих, що складає 7,5% усіх форм ІХС, а серед працездатних — 15 583, що складає 42,7% усіх хворих з ІМ.

Протягом року після перенесеного ІМ помирає кожний п’ятий хворий (майже 10 125), серед працездатного населення — 2642 особи, що складає 26,1% усіх померлих від ІМ. У багатьох випадках має місце раптова коронарна смерть. Слід зазначити, що лише 66,9% хворих із ІМ помирає у стаціонарах, а решта на дому.

Потребують аналізу і вивчення причини значних коливань показників смертності від ІМ як серед усього населення, так і працездатних, а найважливішим завданням є розробка більш досконалих методів і схем вторинної профілактики ІМ.

Завдяки розробці нових методів лікування і впровадження сучасних високоефективних препаратів за останні 20 років вдалося суттєво знизити смертність, зумовлену ІМ. За даними дослідження Minnesota Heart Survey 3-річна виживаність пацієнтів збільшилася від 72 до 81% серед чоловіків і від 68 до 73% серед жінок за період 1985–1990 рр. Не дивлячись на це, показники смертності і захворюваності серед хворих, які перенесли серцево-судинну катастрофу, все ще залишаються дуже високими. Найгірші показники виживаності відзначаються в групі осіб із цукровим діабетом та гострим ІМ в анамнезі, більше половини яких помирає протягом 8 років після коронарної події.

У структурі летальності постінфарктних хворих одне з перших місць посідає раптова коронарна смерть, частота якої не перевищує 1% , але у пацієнтів із гострим коронарним синдромом в анамнезі цей показник складає 7%, із зупинкою серця поза лікарнею — 25%, із гострим ІМ, низькою фракцією викиду і шлуночковою тахікардією — 33%.

Своєчасне встановлення ступеню ризику раптової коронарної смерті й проведення відповідних лікувально-профілактичних заходів дозволяє суттєво знизити смертність хворих після гострого ІМ.

Найбільш частою причиною раптової коронарної смерті є гострий коронарний синдром (близько 80% усіх випадків); близько 15% випадків причиною є ГКМП або ДКМП, 5% — стеноз аорти, пролапс мітрального клапана, AV-блокада та ін.

У структурі смертності від ІМ поряд з атеросклеротичним ураженням коронарних судин істотні життєво загрозливі порушення серцевого ритму, які є причиною раптової смерті.

Порушення серцевого ритму належать до найбільш частих і тяжких первинних захворювань серця і вторинних — при інших, є однією з основних причин швидкого розвитку СН і летальності при цій патології, а також раптових смертей.

Дані офіційної статистики поширеності аритмій, як і у попередні роки, не відображають реальної ситуації, а навіть при реєстрації незадовільно здійснюється диспансерний нагляд.

Використання нових засобів діагностики та лікування дозволило здійснити революцію у веденні хворих із порушеннями ритму серця. Розробка і удосконалення засобів медикаментозної і немедикаментозної терапії, особливо радіочастотної абляції і нових імплантованих пристроїв, забезпечило краще лікування, зменшення частоти нападів аритмії, а також виліковування рефрактерних і життєво небезпечних аритмій серця.

Впровадження у практику методу електрофізіологічної електрокардіостимуляції відкрило шлях для ефективної кардіохірургічної допомоги і збереження життя багатьом хворим із блокадою серця та іншими складними порушеннями провідності і ритму. В Україні потреба в нових стимуляторах ритму серця близько 5 тис. в рік, але щорічно виконується лише 2 тис. таких втручань, що задовольняє потребу на 40%.
Одне із провідних місць щодо поширеності, захворюваності та смертності посідають цереброваскулярні хвороби. У структурі поширеності і захворюваності хвороб системи кровообігу серед дорослих і підлітків у 2007 р. на цереброваскулярну патологію припадало відповідно 12,7 і 15,8%, а у працездатних — 7,5 та 10,4% (див. табл. 1.5).

На сучасному етапі судинні захворювання головного мозку залишаються однією із важливих медико-соціальних проблем. У 2004 р. ВООЗ оголосила інсульт глобальною епідемією, яка загрожує життю і здоров’ю населення всього світу, а 2006 рік проходив під девізом «Інсульт — виліковна і відворотна катастрофа».

За даними ВООЗ щорічно від цереброваскулярних захворювань помирає близько 5 млн чоловік. В Україні у 2007 р. померли 102 503 особи (у працездатному віці — 10 228, що складає 10,0%). Стандартизований за віком і статтю показник перевищує такий у Франції у 4,5 раза і в 9 разів — серед працездатного населення.

Найбільший відсоток у смертність від цереброваскулярної патології вносить інсульт. В Україні у 2007 р. у структурі смертності від цереброваскулярних захворювань питома вага інсульту складала 41,3%, а серед населення працездатного віку — 87,1%, що потребує покращання диспансеризації і профілактики.

У 2005 р. інсульт став причиною 5,7 млн смертей в усьому світі і прогнозується ріст смертності від нього до 6,7 млн чоловік у 2015 р. і до 7,8 млн — у 2030 р. Згідно з даними Американської кардіологічної асоціації серця за 2005 рік на земній кулі кожні 3 хв від інсульту помирає 1 людина. Відомо, що 12% ішемічного і до 38% геморагічного інсультів призводять до смерті пацієнтів протягом місяця. Близько 80% хворих, які перенесли інсульт, стають інвалідами, із них 10% — тяжкохворими, які потребують постійної сторонньої допомоги, і лише 15% можуть повернутися до своєї попередньої роботи. Повне відновлення порушених функцій уже у перші тижні захворювання спостерігається у 10% пацієнтів.

Поширеність і захворюваність всіх форм інсульту по Україні у 2007 р. склала 278,2 на 100 тис. населення. І хоча за останні 5 років поширеність інсульту у нашій країні суттєво не змінилася, серед тих, які захворіли, невпинно збільшується кількість осіб працездатного віку, і на сьогодні вона складає близько 30%. Зазначимо, що частота інсультів в Україні перевищує аналогічний показник у розвинутих країнах Європи в 11–13 разів. У Росії щорічно виникає 400–450 тис. інсультів, з них частка ішемічного інсульту складає >80% (320–340 тис. в рік).

За даними європейських дослідників на кожні 100 тис. населення припадає 600 хворих з наслідками мозкового інсульту, з них 60% є інвалідами. Економічні витрати в Європі складають 200 млрд євро в рік.

Проблема вторинної профілактики мозкового інсульту стала одним із важливих питань на ІІІ Національному конгресі неврологів, психіатрів і наркологів України, де були обговорені практичні аспекти медикаментозної профілактики повторного інсульту.

Щорічно в Україні реєструється 25–28 тис. повторних інсультів (у Росії 25% інсультів — повторні). Навіть якщо пацієнт переніс транзиторну ішемічну атаку, ризик розвитку повторного гострого порушення мозкового кровообігу протягом першого року складає 15–20%, паралельно на 30–38% підвищується ризик виникнення кардіоваскулярних ускладнень, що в цілому знижує шанси хворого на повноцінне життя. Протягом року помирає від 15 до 40%, а в 5-річний термін спостереження — 40–60% хворих.

Профілактика повторних інсультів є важливою медичною проблемою, що зумовлена наступними обставинами: по-перше, вони поглиблюють наявну неврологічну симптоматику та інвалідизацію; по-друге, призводять до більш високої смертності. Основні принципи стратегії профілактики повторних інсультів включають проведення профілактичних заходів із врахуванням факторів ризику розвитку інсульту (однакових як для первинного); спеціальну програму профілактики з урахуванням патогенетичних механізмів розвитку (які є спільними і для первинного).

Розрізняють некориговані (не піддаються медикаментозному впливу) фактори ризику (вік, стать, спадковість) і кориговані (повністю або частково).

До коригованих факторів ризику належать:

• АГ;
• тютюнопаління;
• захворювання серця;
• патологія магістральних артерій голови;
• порушення ліпідного обміну;
• цукровий діабет;
• гемостатичні порушення;
• зловживання алкоголем;
• застосування оральних контрацептивів;
• ожиріння і мала фізична активність;
• довготривалі стреси.

АГ — один із основних факторів ризику розвитку не тільки геморагічного, але і багатьох видів ішемічного. При рівні ДАТ 105 мм рт. ст. ризик розвитку інсульту у 10 разів вищий, ніж при 76 мм рт. ст.

У 2006 р. в Україні була прийнята Державна програма запобігання і лікування серцево-судинних та судинно-мозкових захворювань на 2006–2010 рр., одним із завдань якої є організація спеціалізованих центрів, що відповідають міжнародним стандартам по наданню лікувально-профілактичної допомоги хворим. На перших етапах передбачена їх організація в Донецьку, Львові й Одесі.

Проблеми та завдання системи охорони здоров’я в аспекті кардіологічної допомоги

Профілактика серцево-судинних подій, зменшення їх ризику незмінно перебувають у центрі уваги як медичних працівників, так і пацієнтів. Хворі прагнуть отримувати якнайбільше інформації про стан свого організму і рекомендації щодо змін стилю життя, спрямовані на покращання його якості.

У Європейському Союзі широко впроваджується популяційна стратегія профілактики серцево-судинних захворювань, чому присвячена Люксембургська декларація здорового серця (29.06.2005 р.). Проголошена нею стратегія полягає у наступному:

• утримання від споживання тютюну;
• підтримання адекватної фізичної активності (>30 хв щоденно);
• споживання здорової їжі і запобігання надмірній масі тіла;
• контроль рівня загального ХС крові (<5 ммоль/л);
• контроль АТ (<140/90 мм рт. ст.)

Нещодавно Європейське товариство кардіологів прийняло нову Настанову із серцево-судинної профілактики (Настанова ВООЗ по оцінці і зниженню кардіоваскулярного ризику, Женева, 2007 р.), попередня версія якої була ухвалена в 2003 р. і активно обговорювалася загалом фахівцями.

Зазначено, що хвороби системи кровообігу — основна причина непрацездатності і передчасної смертності у всьому світі. Хвороби системи кровообігу виникають внаслідок атеросклерозу, який розвивається протягом багатьох років і до моменту виникнення симптомів (середній вік), як правило, значно прогресує. Гострі коронарні (ІМ) і цереброваскулярні (інсульт) події часто виникають раптово, і фатальний кінець наступає ще до надання медичної допомоги. Корекція факторів ризику може знизити частоту клінічних подій і передчасну смерть як у пацієнтів, у яких уже є серцево-судинні захворювання, так і у осіб з високим кардіоваскулярним ризиком.

Указана Настанова містить рекомендації, які ґрунтуються на даних доказової медицини, за допомогою яких можна знизити частоту розвитку первинних і вторинних хвороб системи кровообігу, цереброваскулярної патології, а також захворювання периферичних судин.

Запобігання зазначеним хворобам можна досягти таким чином:

• відмовою від тютюнопаління;
• запровадженням раціонального харчування;
• підтримкою фізичної активності;
• зниженням індексу маси тіла;
• зниженням АТ;
• зниженням концентрації загального ХС і ХС ЛПНЩ у крові;
• контролем глікемії;
• антиагрегантною терапією (при необхідності).

Особливу увагу приділяють гендерним особливостям профілактики хвороб системи кровообігу. Від цих хвороб жінок помирає більше, ніж чоловіків, хоча це і настає у більш пізньому віці. У жінок порівняно з чоловіками ІХС є причиною смерті дещо частіше, а інсульт — помітно частіше. Ризик ІХС відрізняється у чоловіків і жінок на 10 років: ризик у 55-річної жінки приблизно такий самий, як у 45-річного чоловіка. Зменшення смертності від хвороб системи кровообігу за останні 10 років більше стосується чоловіків, ніж жінок, а виникнення серцево-судинних захворювань у жінок у цілому помітно зросло, особливо у найстаршій віковій групі.

Основними особливостями серцево-судинних факторів ризику у жіночій популяції є такі:

• систолічна гіпертензія у жінок почастішала;
• застосування оральних контрацептивів збільшує ризик серцево-судинних захворювань, особливо помітний цей зв’язок у жінок, що курять;
• рівень загального ХС досягає пікових значень у жінок віком 60 років, тобто на 10 років пізніше, ніж у чоловіків;
• цукровий діабет у жінок несе вищий ризик фатальних серцево-судинних захворювань;
• на ожиріння частіше страждають жінки середнього і старшого віку.

З метою зміцнення здоров’я, дотримання соціальної справедливості і підвищення чуйності до потреб людей, країни, які перебувають на різних стадіях соціального і економічного розвитку, вважають необхідним вести пошук шляхів поліпшення організації та фінансування охорони здоров’я, виділяючи зростаючу частку своїх ресурсів на вирішення цих завдань.

У країнах Західної Європи перед урядами стоїть складна проблема забезпечення бюджетних потреб, пов’язаних із ростом витрат на охорону здоров’я, та задоволення вимог населення щодо якості допомоги і більшої свободи вибору. У країнах Центральної і Східної Європи першочергового вирішення вимагають питання акумуляції необхідних ресурсів на охорону здоров’я в умовах соціально-економічних і політичних перетворень, які викликали зменшення бюджетів медичної сфери.

Розвиток і впровадження нових медичних технологій, ефективних лікарських препаратів, які мають високу вартість, потребують значних коштів для їх впровадження у практику. Це призводить до подорожчання медичної допомоги та зростання обсягів витрат на охорону здоров’я. За таких умов породжується та поглиблюється конфлікт інтересів, пов’язаний з невідповідністю між завданнями, що стоять перед охороною здоров’я в плані підвищення доступності та якості послуг, забезпечення рівності і справедливості, та фінансово-економічними можливостями їх реалізації.

Отже, перед системами охорони здоров’я в сучасному світі постають завдання щодо задоволення зростаючих потреб у якісній і доступній медичній допомозі, з одного боку, і стабілізації чи стримуванні зростання витрат на охорону здоров’я — з іншого. Це вимагає вдосконалення їх структурно-функціональних моделей.

Для поліпшення існуючої ситуації в Європі останнім часом були прийняті різні за характером стратегії зміцнення і розвитку систем охорони здоров’я, покликані забезпечити широкомасштабні зміни в організації і фінансуванні галузі. Усі вони своєю кінцевою метою визначають поліпшення здоров’я населення, забезпечення загального доступу до послуг охорони здоров’я, дотримання принципу справедливості і захисту від фінансових ризиків та адекватне врахування очікувань населення і оперативне реагування на їхні потреби.

Така ситуація стала пріоритетною проблемою загальнодержавного значення і вимагає адекватного розв’язання. Національні інтереси потребують нагального впровадження ефективних заходів для розв’язання соціально значущої проблеми запобігання захворюваності шляхом зміцнення здоров’я здорових людей як найвищої соціальної цінності відповідно до Конституції України, законів України «Основи законодавства про охорону здоров’я», «Про освіту», «Про фізичну культуру і спорт», «Про заходи щодо попередження та зменшення вживання тютюнових виробів і їх шкідливого впливу на здоров’я населення», «Про державні цільові програми», Указу Президента України від 19 вересня 2007 року № 895 «Про рішення Ради національної безпеки і оборони України від 19 вересня 2007 року «Про заходи щодо подолання демографічної кризи та розвитку трудоресурсного потенціалу України», резолюції Всеукраїнського форуму «Здорова нація» від 13 вересня 2007 року та інших рекомендаційних та нормативно-правових документів, виконання яких дасть можливість:

• збільшити тривалість життя чоловіків на 2 роки, а жінок — на 1 рік;
• зменшити на 15% смертність населення працездатного віку;
• щорічно зменшувати на 4–5% кількість травм у побуті, на виробництві та під час дорожньо-транспортних пригод;
• створити умови для регулярної організованої рухової активності кожного жителя України заради зміцнення здоров’я з урахуванням його інтересів, побажань, здібностей та індивідуальних особливостей шляхом щорічного збільшення на 1–2% рівня охоплення населення руховою активністю щодня до 30 хв;
• створити умови для забезпечення доступності безпечних харчових продуктів у достатній кількості й асортименті для кожного громадянина України, задоволення його потреби у повноцінному харчуванні;
• зменшити негативні наслідки вживання алкоголю в суспільстві, у тому числі через зниження на 100% рівня споживання міцних алкогольних напоїв дітьми віком до 18 років;
• створити умови, які сприятимуть зменшенню тютюнопаління та наркозалежності від дії тютюнового диму шляхом зменшення поширеності тютюнопаління серед дорослого населення з 41 до 25%.

Державна підтримка щодо попередження смертності та інвалідності дорослого та працездатного населення внаслідок серцево-судинних та судинно-мозкових захворювань ґрунтується на тому, що профілактична робота значно ефективніша за соціальними наслідками, ніж клінічний підхід до розв’язання проблем. Розрив, який існує між профілактичною і клінічною медициною сьогодні, та підхід до принципів профілактики хронічних неінфекційних хвороб взагалі і серцево-судинних зокрема, не дає змоги на сучасному етапі розвитку суспільства підвищити рівень здоров’я такою мірою, як це зроблено в багатьох розвинених країнах. Звичайно, первинна профілактика потребує великих матеріальних ресурсів, але в будь-якому разі це значно менше від тих збитків, які має суспільство.

Світовий розвиток розглядається як взаємозв’язок між здоров’ям людини, політикою в області охорони здоров’я і економічним розвитком. З метою забезпечення його умов уряди країн повинні вирішувати завдання:

• створити економічний клімат для самостійного зміцнення здоров’я громадян за рахунок покращання свого благополуччя;
• спрямувати державні витрати на оздоровлення суспільства та надання медичної допомоги, в першу чергу біднішій його частині;
• залучити до фінансування заходів по організації охорони здоров’я всі джерела, у тому числі допомогу міжнародної спільноти.

Це потребує розробки та доопрацювання законодавчих нормативних актів:

• забезпечення народження генетично здорового покоління із механізмом економічної зацікавленості всіх громадян у його збільшенні;
• гарантовану охорону збереження здоров’я із передбаченням всебічної відповідальності за нанесену йому шкоду;
• передбачення компенсації роботодавцями у шкідливих умовах праці;
• впровадження обов’язкового медичного страхування громадян із персоніфікованим рахунком збереження коштів, тобто економічну профілактику збереження і покращання здоров’я;
• надання гарантованої медичної невідкладної належної допомоги як мінімальної, що забезпечується громадянам державою

Медична допомога як система спеціальних медичних закладів і засобів, що сприяють здоров’ю, запобіганню захворювань та попередженню передчасної смерті, забезпеченню активної життєдіяльності і працездатності людини протягом життя, повинна мати відповідну економічну базу для здійснення заходів та наявні ресурси. Необхідне також розмежування в забезпеченні їх за рахунок та під відповідальність держави та громадян.

Проведений розрахунок показав, що для забезпечення необхідної медичної допомоги у межах лише рівня 1990 р. (150 дол. США у рік на 1 жителя), виникає потреба щорічного фінансування в сумі не менше 37,5 млрд грн., а мінімально обґрунтована у 3 рази більша. Витрати в більшості інших країн становлять від 1500 до 3500 дол. США. Збільшення фінансування галузі дозволяє передбачити кошти на вирішення питань, пов’язаних із трансплантацією органів, впровадженням інституту сімейної медицини, створення інформаційно-аналітичної системи з питань надзвичайних ситуацій тощо.

Заробітна плата медичних працівників є однією із найменших в Україні, що спонукає до її збільшення за рахунок хворих та стало предметом обговорення у суспільстві. Для об’єктивної оцінки необхідно порівняти якщо не з іншими країнами, де вона у десятки разів вища, то хоча б із 1913 р., з яким порівнювалися досягнуті здобутки радянської влади. На той час оплата праці лікаря середньої кваліфікації становила 150 царських карбованців, а 1 хлібина коштувала 5 коп. Отже, лікар отримував у натуральному вимірі 3000 хлібин, що сьогодні коштує 4 тис. грн., або 800 дол. США, що більше ніж у 5 разів перевищує сьогоднішню оплату праці.

Уже багато років пропонується встановити як базову оплату праці середнього медичного працівника на рівні середньої у державі, що хоча б відносно створило соціальну справедливість, але політика залишкового принципу для охорони здоров’я не дозволяє вирішити цю проблему.
Значне збільшення фінансування системи охорони здоров’я в Україні до рівня розвинутих країн безумовно очікувати складно, але суттєве покращання просто необхідне. Для цього повинні бути використані різні джерела, як внутрішні так і зовнішні, а також прийняті відповідні радикальні заходи щодо більш раціонального використання існуючих. Уже зараз спостерігається тенденція до збільшення обсягу позабюджетних надходжень.

На забезпечення належного здоров’я нації мусить бути державне замовлення із чітким регулюванням відносин мікроекономіки (пацієнт — медичний працівник — медичний заклад). Економіка охорони здоров’я повинна бути спрямована на основний фактор виробництва — робочу силу та бути невід’ємною складовою економіки держави в цілому.

Стаціонарна допомога в оздоровленні хворих є найбільш значимою в затратах, вимогливою в забезпеченні умов, складною за морально-психологічним впливом, а тому цей вид медичної допомоги потребує диференційованого підходу. У різних країнах її обсяг має свої відмінності, частка у фінансуванні системи охорони здоров’я відповідна особливостям, відрізняється за середнім перебуванням хворого на ліжку.

У той час як частка витрат на стаціонарну допомогу в загальних витратах охорони здоров’я за даними ВООЗ у Німеччині становили 36,1% (682 дол. США), Великобританії — 43,9% (508 дол.), Франції — 44,4% (815 дол.), Фінляндії — 44,7% (815 дол.), Швеції — 49,5% (1062 дол.),в Україні від 70 до 75%. Середнє перебування хворого в стаціонарі в Україні більше, ніж в інших країнах: Угорщина — 11,3, Франція — 11,7; Англія — 12,3; Болгарія — 13,6; Німеччина — 15,8 дня. У різних регіонах України від 13,5 до 18,5; середній — 16,9 дня.

Отже, при більш ефективній роботі ліжка, зменшенні середнього перебування хворого на ліжку хоча б на 20%, а також розширення мережі денних стаціонарів і стаціонарів вдома — є можливим і зменшення витрат на стаціонарну допомогу, що відповідає практиці інших країн та дасть можливість перерозподілити відповідні асигнування, сприятиме збільшенню соціальних закладів, у яких Україна відстає порівняно з іншими.

З метою підвищення рівня підготовки медичних кадрів вбачається доцільним половину від потреби навчати на умовах контракту, з можливістю переведення кращих на навчання за державний рахунок і, навпаки, студентів з незадовільними успіхами — за власний рахунок.

Існуюча система, зважаючи на істотні суспільно-політичні та економічні зміни в сучасних умовах, потребує відповідної адаптації для забезпечення її якісного покращання. Завдання полягає у виборі її оптимальної моделі із врахуванням вітчизняного і зарубіжного досвіду: при мінімальних економічних затратах — найбільш ефективний результат.

Вважається за доцільне перш за все визначитися у принципах, які є ключовими саме в умовах нашого суспільства:

• організація її в комплексі медичної допомоги населенню;
• максимальна доступність усьому населенню України;
• переважаюча профілактична спрямованість в організації роботи;
• забезпечення невідкладної медичної допомоги відповідно до стандартів, зменшення кількості соціально-небезпечних захворювань, збереження і державна охорона рівня стану здоров’я населення;
• визначення найбільш оптимальної моделі системи, враховуючи особливості історичного, психологічного, соціального та економічного розвитку країни та її перспективи.

У випадку обмежених можливостей державного бюджету повинні залучатися цільові інвестиції на реалізацію найбільш актуальних проблем, які можуть вважатися загрозою для громадського здоров’я. Сукупно ці кошти повинні реально забезпечувати розроблену довготривалу Національну програму збереження і покращання здоров’я населення, виходячи з основних принципів організації системи охорони здоров’я в країні.

ЛІТЕРАТУРА

1. Коваленко В.М., Криштопа Б.П., Корнацький В.М. (2002) Проблема здоров’я та оптимізації медичної допомоги населенню України. Моріон, Київ, 202 с.
2. Корнацький В.М. (2006) Проблеми здоров’я суспільства та продовження життя. Ферзь-ТА, Київ, 136 с.
3. Гайдаєв Ю.О., Корнацький В.М. (2007) Державні цільові програми покращання здоров’я народу. Укрмедкнига, Тернопіль, 208 с.
4. Health for all (2003) Date Base. Copenhagen: WHO Regional Office Europe Update, 315 p.
5. Health for all (2004) Statistical Data Base, Vers. D.1&2. Copenhagen. Vol. 1&2, 453 р.