Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим із шлуночковими порушеннями ритму

Содержание

Рубрика за МКХ-10: I49.3; I47.0; I47.2

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Передчасне шлуночкове скорочення, або шлуночкова екстрасистола, — це комплекс, що виникає в ектопічному шлуночковому вогнищі і є передчасним стосовно основного ритму (табл. 2.1).

Таблиця 2.1

Клініко-морфологічна класифікація шлуночкових порушень ритму

Умови надання медичної допомоги

Хворі з шлуночковими порушеннями ритму підлягають амбулаторному обстеженню і лікуванню за місцем проживання. Обстеження може проводитися в районних поліклініках, а при необхідності додаткових обстежень — у міських кардіологічних диспансерах і діагностичних центрах. У разі потреби — планова госпіталізація в кардіологічний стаціонар при наявності в анамнезі нападів шлуночкової тахікардії, суб’єктивній непереносимості аритмії, неефективності медикаментозного лікування на амбулаторному етапі, а також у хірургічний стаціонар для проведення хірургічного лікування. Термінова госпіталізація — при виникненні нападу потенційно загрозливих для життя аритмій, при порушеннях гемодинаміки під час аритмії (втрата свідомості, серцева астма, зниження АТ).

Програма діагностики

Обов’язкові дослідження:

1. Визначення скарг і анамнезу;
2. Клінічний огляд;
3. Вимірювання АТ;
4. Лабораторне дослідження (загальні аналізи крові і сечі, АлАТ, АсАТ, білірубін, креатинін, визначення електролітного балансу в плазмі крові, глюкоза, ХС, ТГ);
5. ЕКГ в 12 відведеннях;
6. ЕхоКГ;
7. Добовий моніторинг ЕКГ.

Додаткові дослідження:

1. Гормони щитовидної залози;
2. Імунограма, маркери запального процесу;
3. Коронаровентрикулографія;
4. Інвазивне ЕФД;
5. Проба з фізичним навантаженням;
6. Барорефлекторна чутливість;
7. Радіоізотопна вентрикулографія;
8. Сигнал-усереднена ЕКГ високого посилення.

Програма лікування

Перелік і обсяг обов’язкових медичних послуг:

При шлуночкових аритміях використовують такі методи лікування, як терапія антиаритмічними препаратами (блокатори β-адренорецепторів, аміодарон, соталол), використання медичних пристроїв (імплантація кардіовертера-дефібрилятора), абляція, оперативне втручання і проведення реваскуляризації залежно від виду патологічного стану.

1. При доброякісній аритмії (одиничні нечасті монофокусні шлуночкові екстрасистоли) у хворих з серцево-судинною патологією без порушення гемодинаміки призначення антиаритмічних препаратів не рекомендується, але при поганій переносимості шлуночкової екстрасистолії можливе застосування блокаторів β-адренорецепторів;

2. Хворим з кардіальною патологією і шлуночковою екстрасистолією високих градацій (алоритмія, поліморфні і політопні екстрасистоли, короткі епізоди шлуночкової тахікардії) показаний підбір антиаритмічної терапії (з урахуванням негативного інотропного ефекту антиаритмічних препаратів і можливої проаритмогенної дії):

• блокатори β-адренорецепторів (пропранолол, атенолол, метопролол та інші) є препаратами вибору при ІХС, АГ, синусовій тахікардії;
• антиаритмічні препарати I класу (пропафенон, етацизин, дизопірамід) показані при неефективності блокаторів β-адренорецепторів;
• аміодарон призначають при резистентності до інших антиаритмічних препаратів або як препарат вибору при життєво небезпечних аритміях;
• у хворих з ознаками СН поряд із застосуванням інгібіторів АПФ, діуретиків, периферичних вазодилататорів при лікуванні шлуночкових екстрасистол необхідно застосовувати аміодарон.

3. Пацієнтам з прогностично несприятливими аритміями, рефрактерними до антиаритмічної терапії, з порушеннями гемодинаміки, коронарного кровотоку або в поєднанні з пароксизмами шлуночкової тахікардії і фібриляції шлуночків показане хірургічне лікування (стентування, АКШ, деструкція ектопічного вогнища, імплантація антитахікардитичних пристроїв — водіїв ритму, кардіовертерів-дефібриляторів та ін.).

Характеристика очікуваного кінцевого результату лікування

Критерії оцінки ефективності антиаритмічної терапії за допомогою холтерівського моніторування:

• зменшення загальної кількості шлуночкових екстрасистол на 75%;
• зниження парних шлуночкових екстрасистол на 90%;
• повне зникнення пробіжок шлуночкової тахікардії.

Тривалість лікування

Хворі потребують постійного щоденного застосування препаратів при шлуночкових екстрасистолах високих градацій.

При доброякісній шлуночковій екстрасистолії можлива відміна блокаторів β-адренорецепторів за наявності стійкого ефекту протягом 3 міс.

Критерії якості лікування

Суб’єктивне поліпшення стану, зменшення або відсутність перебоїв у роботі серця.

Позитивна динаміка за даними холтерівського моніторування.

Підвищення толерантності до фізичного навантаження.

Можливі побічні дії та ускладнення

Можливі побічні дії препаратів відповідно до їхніх фармакологічних властивостей (погіршення гемодинаміки, провідності, частоти ритму), а також при взаємодії з деякими препаратами (наприклад з антибіотиками).

Рекомендації щодо амбулаторного спостереження

Хворі мають перебувати на диспансерному спостереженні за місцем проживання. Обов’язкове щорічне обстеження, за необхідності — обстеження і корекція терапії частіше ніж 1 раз на рік.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмежити вживання кави та міцного чаю, відмовитися від спиртних напоїв і тютюнопаління.

З обережністю приймати лікарські засоби, що стимулюють симпатичну нервову систему (кофеїн, амінофілін, аерозолі β-адреностимуляторів) і сечогінні препарати.

Підтримка нормальної концентрації іонів калію в плазмі крові.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Упорядкувати режим роботи і відпочинку.

Уникати несприятливих психоемоційних впливів.

Санаторно-курортному лікуванню підлягають хворі із шлуночковими екстрасистолами I–II класу відповідно до класифікації Лауна на фоні антиаритмічної терапії для контролю і спостереження за ефективністю антиаритмічних препаратів.