0

Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з фібриляцією (тріпотінням) передсердь

Міжнародні назви

Класифікація

Зміст

Рубрика за МКХ-10: I48.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Фібриляція і тріпотіння передсердь — надшлуночкові аритмії, які характеризуються некоординованою активністю передсердь з порушенням їхньої механічної функції.

Виділяють такі форми:

  1. Пароксизм, що виник вперше;
  2. Пароксизмальна (ритм відновлюється самостійно протягом 48 год);
  3. Персистуюча (пароксизм >48 год, для відновлення ритму необхідне втручання);
  4. Постійна (синусовий ритм відновити неможливо або недоцільно).

Діагноз встановлюють за даними ЕКГ у стані спокою.

Умови надання медичної допомоги

Хворі з фібриляцією передсердь підлягають амбулаторному обстеженню і лікуванню за місцем проживання. Обстеження може проводитися в районних поліклініках, а при необхідності додаткових обстежень — у міських кардіологічних диспансерах і діагностичних центрах. За необхідності відновлення синусового ритму при персистуючій аритмії у разі неефективності амбулаторного лікування рутинними заходами й/або при порушеннях гемодинаміки або для планової електроімпульсної терапії хворі підлягають госпіталізації у кардіологічний стаціонар, за відповідними показниками — у відділення інтенсивної терапії.

Програма діагностики

Обов’язкові дослідження:

  1. Визначення скарг та анамнезу.
  2. Клінічний огляд.
  3. Вимірювання АТ.
  4. Лабораторне обстеження (загальні аналізи крові і сечі, AлАТ, АсАТ, білірубін, креатинін, ліпідограма, ТГ, глюкоза крові, гормони щитовидної залози та гіпофізу (трийодтиронін (ТЗ), тироксин (Т4) вільний, ТТГ), коагулограма, МНВ, АЧТЧ).
  5. ЕКГ в 12 відведеннях.
  6. ЕхоКГ.
  7. Проба з фізичним навантаженням.
  8. Добовий моніторинг ЕКГ або реєстрація випадків.

Додаткові дослідження:

  1. ЕФД.
  2. Черезстравохідна ехоКГ.
  3. Рентгенографія органів грудної клітки.
  4. Маркери запального процесу в міокарді.

Програма лікування

Перелік і обсяг обов’язкових медичних послуг:

Хворі мають одержувати комплексну терапію із застосуванням таких препаратів:

  • ацетилсаліцилова кислота, що показана всім хворим протягом необмежено тривалого часу за відсутності показань до застосування прямих антикоагулянтів;
  • непрямі антикоагулянти під контролем МНВ (протромбіновий індекс при неможливості визначення МНВ). Контроль МНВ необхідно проводити при таких показаннях:
    • вік >60 років при наявності цукрового діабету, ІХС (МНВ 2,0–3,0; цільова величина 2,5);
    • вік >75 років, жіноча стать (МНВ 2,0–3,0; цільова величина 2,5);
    • ХСН і/або ФВ <35% (МНВ 2,0–3,0; цільова величина 2,5);
    • тиреотоксикоз (МНВ 2,0–3,0; цільова величина 2,5);
    • АГ (МНВ 2,0–3,0, цільова величина 2,5);
    • ревматичний мітральний стеноз (МНВ 2,5–3,5; цільова величина 3);
    • протезовані клапани серця (МНВ 2,5–3,5; цільова величина 3);
    • тромбоемболії в анамнезі (МНВ 2,5–3,5; цільова величина 3);
    • тромбоутворення в порожнинах серця за даними трансторакальної та черезстравохідної ехоКГ (МНВ 2,5–3,5; цільова величина 3).

Профілактична антикоагулянтна терапія антагоністом вітаміну К (варфарин) показана хворим з персистуючою формою фібриляції передсердь (тривалістю >48 год), яким запланована медикаментозна або електрична кардіоверсія, протягом 3 тиж до та 4 тиж після кардіоверсії. За наявності факторів високого ризику тромбоемболічних ускладнень пацієнтам з постійною формою фібриляції передсердь показана профілактична антикоагулянтна терапія антагоністом вітаміну К. У хворих з підвищеним ризиком кровотечі, але за відсутності протипоказань для проведення антикоагулянтної терапії (з цільовими показниками МНВ 2,0–3,0) цільове значення МНВ має відповідати інтервалу 1,6–2,5.

Оцінку МНВ необхідно проводити щотижня з початку пероральної антикоагулянтної терапії і щомісяця — після досягнення необхідного рівня МНВ.

Препарати, які застосовують для контролю частоти шлуночкових скорочень при фібриляції передсердь:

  • у хворих без додаткових шляхів проведення — внутрішньовенно блокатори β-адренорецепторів + верапаміл, дилтіазем;
  • при СН — аміодарон + дигоксин1;
  • у хворих з додатковими шляхами проведення — внутрішньовенно аміодарон.

Антиаритмічні препарати, показані для відновлення синусового ритму: пропафенон, аміодарон, дофетилід, флекаїнід.

Антиаритмічні препарати, показані для збереження синусового ритму:

  • при ідіопатичній фібриляції передсердь (у хворих без структурних захворювань серця) — пропафенон, етацизин, соталол, флекаїнід, при неефективності цих препаратів — аміодарон, дофетилід;
  • при фібриляції передсердь у хворих з АГ за відсутності ГЛШ — пропафенон, етацизин, соталол, флекаїнід, за відсутності ефекту — аміодарон, дофетилід;
  • за наявності значної ГЛШ — аміодарон;
  • при фібриляції передсердь на фоні ІХС — соталол, дофетилід, аміодарон;
  • при ХСН — аміодарон, дофетилід.

Препарати, які застосовують при постійній формі фібриляції передсердь для контролю частоти шлуночкових скорочень:

  • дигоксин — при наявності СН (у комбінації з блокаторами β-адренорецепторів);
  • блокатори β-адренорецепторів — при ІХС, АГ, СН (в комбінації з дигоксином);
  • недигідропіридинові антагоністи кальцію — при АГ, ІХС;
  • соталол, аміодарон — при неефективності препаратів або за наявності додаткових шляхів проведення.

Електрична кардіоверсія:

1. Планова електрична кардіоверсія показана при:

  • неефективності медикаментозної терапії;
  • непереносимості антиаритмічних засобів або при ризику, пов’язаному з їхнім призначенням;
  • прогресуванні СН, погіршенні кровопостачання серця, мозку, нижніх кінцівок, пов’язаному з тахіаритмією;
  • наявності даних про те, що лише кардіоверсія раніше була ефективною для відновлення синусового ритму при фібриляції передсердь.

2. Невідкладна електрична кардіоверсія показана при:

  • пароксизмі фібриляції передсердь з високою частотою шлуночкових скорочень на фоні гострого ІМ, нестабільної стенокардії;
  • пароксизмі фібриляції передсердь, що супроводжується вираженою гіпотензією, гострою або прогресуючою ХСН;
  • тяжкому пароксизмі фібриляції передсердь, що не піддається медикаментозному лікуванню.

Черезстравохідна електрокардіостимуляція при тріпотінні передсердь з метою відновлення синусового ритму (за умови насичення антиаритмічними препаратами).

В амбулаторних умовах введення прокаїнаміду для відновлення синусового ритму протипоказане.

Перелік додаткових медичних послуг:

1. Хворим, які не переносять ацетилсаліцилову кислоту, показані тієнопіридинові антитромбоцитарні препарати.

2. Імплантація кардіостимулятора у відповідному режимі за наявності супутніх порушень AV-провідності і синдрому слабкості синусного вузла.

3. Катетерне лікування при:

  • неефективності медикаментозної терапії, що проводиться в адекватних дозах;
  • аритмогенній дії антиаритмічних препаратів;
  • нападах фібриляції передсердь і тріпотінні передсердь з погіршенням гемодинаміки;
  • поєднанні фібриляції передсердь із синдромом передчасного збудження шлуночків;
  • ізольованому тріпотінні передсердь.

4. Пацієнти потребують адекватного лікування супутніх захворювань, АГ, уражень щитовидної залози і цукрового діабету.

Характеристика очікуваного кінцевого результату лікування

Відсутність або істотне зменшення пароксизмів фібриляції передсердь і тріпотіння передсердь (при пароксизмальній і персистуючій формах), відсутність порушень гемодинаміки під час нападу, контроль ЧСС і відсутність прогресування ХСН (при постійній формі фібриляції передсердь).

Тривалість лікування

При нападах фібриляції передсердь частіше ніж 1 раз на 3 міс хворі потребують постійного щоденного застосування препаратів.

Критерії якості лікування

Відсутність прогресування ХСН. Нормальна толерантність до фізичного навантаження. Відсутність тромбоемболічних ускладнень.

Критерії контролю частоти шлуночкових скорочень у хворих з постійною формою фібриляції передсердь такі:

  • середня частота шлуночкових скорочень у спокої не перевищує 80–90 уд./хв;
  • середня частота шлуночкових скорочень під час субмаксимального навантаження не перевищує 120 уд./хв;
  • середньодобова частота шлуночкових скорочень не повинна перевищувати 80 уд./хв, а також не повинно бути епізодів, коли протягом 1 год середня частота шлуночкових скорочень перевищує 100 уд./хв за даними холтерівського моніторування ЕКГ.

Критерії якості антиаритмічного лікування у хворих з рецидивуючою фібриляцією передсердь:

1. Повна ефективність — зникнення симптомних пароксизмів фібриляції передсердь.

2. Часткова ефективність:

  • значне зменшення пароксизмів фібриляції передсердь зі збільшенням асимптомних інтервалів;
  • більш короткі пароксизми фібриляції передсердь;
  • більш низька ЧСС під час пароксизму, краща його переносимість.

Можливі побічні дії та ускладнення

Можливі побічні дії препаратів відповідно до їхніх фармакологічних властивостей. Проведення антитромботичної терапії може спровокувати кровотечу, особливо у хворих з ураженням ШКТ та іншими факторами ризику.

Рекомендації щодо амбулаторного спостереження

Хворі мають перебувати на диспансерному спостереженні за місцем проживання. Обов’язкове щорічне обстеження, при необхідності — обстеження й корекція терапії частіше ніж 1 раз на рік. Обов’язковий регулярний контроль МНВ (протромбіновий індекс при неможливості визначення МНВ).

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворі мають дотримуватись дієти з обмеженням солі до 6 г/добу, тваринних жирів і продуктів, що містять ХС. При надлишковій масі тіла обмежується енергетична цінність їжі.

За наявності шкідливих звичок — відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями хворим, які приймають аміодарон. При наявності частих пароксизмів і пароксизмів з порушенням гемодинаміки пацієнти потребують направлення на МСЕК для визначення можливості продовжувати професійну діяльність.

На підставі наказу МОЗ України від 30.10.1992 р. № 206 санаторно-курортне лікування потрібно хворим з пароксизмальною або персистуючою формами фібриляції/тріпотіння передсердь після відновлення синусового ритму і підбору адекватної протирецидивної терапії, з нападами порушень ритму не частіше ніж 2 рази на місяць.

1Дигоксин не може бути застосований як єдиний препарат для контролю частоти шлуночкових скорочень при відновленні синусового ритму.

Спеціалізований мобільний додаток
для пошуку інформації про лікарські препарати
Наведіть камеру на QR-код, щоб завантажити
На нашому сайті застосовуються файли cookies для більшої зручності використання та покращенняя роботи сайту. Продовжуючи, ви погоджуєтесь з застосуванням cookies.
Developed by Maxim Levchenko