Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з фібриляцією (тріпотінням) передсердь

Содержание

Рубрика за МКХ-10: I48.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Фібриляція і тріпотіння передсердь — надшлуночкові аритмії, які характеризуються некоординованою активністю передсердь з порушенням їхньої механічної функції.

Виділяють такі форми:

1. Пароксизм, що виник вперше;
2. Пароксизмальна (ритм відновлюється самостійно протягом 48 год);
3. Персистуюча (пароксизм >48 год, для відновлення ритму необхідне втручання);
4. Постійна (синусовий ритм відновити неможливо або недоцільно).

Діагноз встановлюють за даними ЕКГ у стані спокою.

Умови надання медичної допомоги

Хворі з фібриляцією передсердь підлягають амбулаторному обстеженню і лікуванню за місцем проживання. Обстеження може проводитися в районних поліклініках, а при необхідності додаткових обстежень — у міських кардіологічних диспансерах і діагностичних центрах. За необхідності відновлення синусового ритму при персистуючій аритмії у разі неефективності амбулаторного лікування рутинними заходами й/або при порушеннях гемодинаміки або для планової електроімпульсної терапії хворі підлягають госпіталізації у кардіологічний стаціонар, за відповідними показниками — у відділення інтенсивної терапії.

Програма діагностики

Обов’язкові дослідження:

1. Визначення скарг та анамнезу.
2. Клінічний огляд.
3. Вимірювання АТ.
4. Лабораторне обстеження (загальні аналізи крові і сечі, AлАТ, АсАТ, білірубін, креатинін, ліпідограма, ТГ, глюкоза крові, гормони щитовидної залози та гіпофізу (трийодтиронін (ТЗ), тироксин (Т4) вільний, ТТГ), коагулограма, МНВ, АЧТЧ).
5. ЕКГ в 12 відведеннях.
6. ЕхоКГ.
7. Проба з фізичним навантаженням.
8. Добовий моніторинг ЕКГ або реєстрація випадків.

Додаткові дослідження:

1. ЕФД.
2. Черезстравохідна ехоКГ.
3. Рентгенографія органів грудної клітки.
4. Маркери запального процесу в міокарді.

Програма лікування

Перелік і обсяг обов’язкових медичних послуг:

Хворі мають одержувати комплексну терапію із застосуванням таких препаратів:

• ацетилсаліцилова кислота, що показана всім хворим протягом необмежено тривалого часу за відсутності показань до застосування прямих антикоагулянтів;
• непрямі антикоагулянти під контролем МНВ (протромбіновий індекс при неможливості визначення МНВ). Контроль МНВ необхідно проводити при таких показаннях:
  • вік >60 років при наявності цукрового діабету, ІХС (МНВ 2,0–3,0; цільова величина 2,5);
  • вік >75 років, жіноча стать (МНВ 2,0–3,0; цільова величина 2,5);
  • ХСН і/або ФВ <35% (МНВ 2,0–3,0; цільова величина 2,5);
  • тиреотоксикоз (МНВ 2,0–3,0; цільова величина 2,5);
  • АГ (МНВ 2,0–3,0, цільова величина 2,5);
  • ревматичний мітральний стеноз (МНВ 2,5–3,5; цільова величина 3);
  • протезовані клапани серця (МНВ 2,5–3,5; цільова величина 3);
  • тромбоемболії в анамнезі (МНВ 2,5–3,5; цільова величина 3);
  • тромбоутворення в порожнинах серця за даними трансторакальної та черезстравохідної ехоКГ (МНВ 2,5–3,5; цільова величина 3).

Профілактична антикоагулянтна терапія антагоністом вітаміну К (варфарин) показана хворим з персистуючою формою фібриляції передсердь (тривалістю >48 год), яким запланована медикаментозна або електрична кардіоверсія, протягом 3 тиж до та 4 тиж після кардіоверсії. За наявності факторів високого ризику тромбоемболічних ускладнень пацієнтам з постійною формою фібриляції передсердь показана профілактична антикоагулянтна терапія антагоністом вітаміну К. У хворих з підвищеним ризиком кровотечі, але за відсутності протипоказань для проведення антикоагулянтної терапії (з цільовими показниками МНВ 2,0–3,0) цільове значення МНВ має відповідати інтервалу 1,6–2,5.

Оцінку МНВ необхідно проводити щотижня з початку пероральної антикоагулянтної терапії і щомісяця — після досягнення необхідного рівня МНВ.

Препарати, які застосовують для контролю частоти шлуночкових скорочень при фібриляції передсердь:

• у хворих без додаткових шляхів проведення — внутрішньовенно блокатори β-адренорецепторів + верапаміл, дилтіазем;
• при СН — аміодарон + дигоксин¹;
• у хворих з додатковими шляхами проведення — внутрішньовенно аміодарон.

Антиаритмічні препарати, показані для відновлення синусового ритму: пропафенон, аміодарон, дофетилід, флекаїнід.

Антиаритмічні препарати, показані для збереження синусового ритму:

• при ідіопатичній фібриляції передсердь (у хворих без структурних захворювань серця) — пропафенон, етацизин, соталол, флекаїнід, при неефективності цих препаратів — аміодарон, дофетилід;
• при фібриляції передсердь у хворих з АГ за відсутності ГЛШ — пропафенон, етацизин, соталол, флекаїнід, за відсутності ефекту — аміодарон, дофетилід;
• за наявності значної ГЛШ — аміодарон;
• при фібриляції передсердь на фоні ІХС — соталол, дофетилід, аміодарон;
• при ХСН — аміодарон, дофетилід.

Препарати, які застосовують при постійній формі фібриляції передсердь для контролю частоти шлуночкових скорочень:

• дигоксин — при наявності СН (у комбінації з блокаторами β-адренорецепторів);
• блокатори β-адренорецепторів — при ІХС, АГ, СН (в комбінації з дигоксином);
• недигідропіридинові антагоністи кальцію — при АГ, ІХС;
• соталол, аміодарон — при неефективності препаратів або за наявності додаткових шляхів проведення.

Електрична кардіоверсія:

1. Планова електрична кардіоверсія показана при:

• неефективності медикаментозної терапії;
• непереносимості антиаритмічних засобів або при ризику, пов’язаному з їхнім призначенням;
• прогресуванні СН, погіршенні кровопостачання серця, мозку, нижніх кінцівок, пов’язаному з тахіаритмією;
• наявності даних про те, що лише кардіоверсія раніше була ефективною для відновлення синусового ритму при фібриляції передсердь.

2. Невідкладна електрична кардіоверсія показана при:

• пароксизмі фібриляції передсердь з високою частотою шлуночкових скорочень на фоні гострого ІМ, нестабільної стенокардії;
• пароксизмі фібриляції передсердь, що супроводжується вираженою гіпотензією, гострою або прогресуючою ХСН;
• тяжкому пароксизмі фібриляції передсердь, що не піддається медикаментозному лікуванню.

Черезстравохідна електрокардіостимуляція при тріпотінні передсердь з метою відновлення синусового ритму (за умови насичення антиаритмічними препаратами).

В амбулаторних умовах введення прокаїнаміду для відновлення синусового ритму протипоказане.

Перелік додаткових медичних послуг:

1. Хворим, які не переносять ацетилсаліцилову кислоту, показані тієнопіридинові антитромбоцитарні препарати.

2. Імплантація кардіостимулятора у відповідному режимі за наявності супутніх порушень AV-провідності і синдрому слабкості синусного вузла.

3. Катетерне лікування при:

• неефективності медикаментозної терапії, що проводиться в адекватних дозах;
• аритмогенній дії антиаритмічних препаратів;
• нападах фібриляції передсердь і тріпотінні передсердь з погіршенням гемодинаміки;
• поєднанні фібриляції передсердь із синдромом передчасного збудження шлуночків;
• ізольованому тріпотінні передсердь.

4. Пацієнти потребують адекватного лікування супутніх захворювань, АГ, уражень щитовидної залози і цукрового діабету.

Характеристика очікуваного кінцевого результату лікування

Відсутність або істотне зменшення пароксизмів фібриляції передсердь і тріпотіння передсердь (при пароксизмальній і персистуючій формах), відсутність порушень гемодинаміки під час нападу, контроль ЧСС і відсутність прогресування ХСН (при постійній формі фібриляції передсердь).

Тривалість лікування

При нападах фібриляції передсердь частіше ніж 1 раз на 3 міс хворі потребують постійного щоденного застосування препаратів.

Критерії якості лікування

Відсутність прогресування ХСН. Нормальна толерантність до фізичного навантаження. Відсутність тромбоемболічних ускладнень.

Критерії контролю частоти шлуночкових скорочень у хворих з постійною формою фібриляції передсердь такі:

• середня частота шлуночкових скорочень у спокої не перевищує 80–90 уд./хв;
• середня частота шлуночкових скорочень під час субмаксимального навантаження не перевищує 120 уд./хв;
• середньодобова частота шлуночкових скорочень не повинна перевищувати 80 уд./хв, а також не повинно бути епізодів, коли протягом 1 год середня частота шлуночкових скорочень перевищує 100 уд./хв за даними холтерівського моніторування ЕКГ.

Критерії якості антиаритмічного лікування у хворих з рецидивуючою фібриляцією передсердь:

1. Повна ефективність — зникнення симптомних пароксизмів фібриляції передсердь.

2. Часткова ефективність:

• значне зменшення пароксизмів фібриляції передсердь зі збільшенням асимптомних інтервалів;
• більш короткі пароксизми фібриляції передсердь;
• більш низька ЧСС під час пароксизму, краща його переносимість.

Можливі побічні дії та ускладнення

Можливі побічні дії препаратів відповідно до їхніх фармакологічних властивостей. Проведення антитромботичної терапії може спровокувати кровотечу, особливо у хворих з ураженням ШКТ та іншими факторами ризику.

Рекомендації щодо амбулаторного спостереження

Хворі мають перебувати на диспансерному спостереженні за місцем проживання. Обов’язкове щорічне обстеження, при необхідності — обстеження й корекція терапії частіше ніж 1 раз на рік. Обов’язковий регулярний контроль МНВ (протромбіновий індекс при неможливості визначення МНВ).

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворі мають дотримуватись дієти з обмеженням солі до 6 г/добу, тваринних жирів і продуктів, що містять ХС. При надлишковій масі тіла обмежується енергетична цінність їжі.

За наявності шкідливих звичок — відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями хворим, які приймають аміодарон. При наявності частих пароксизмів і пароксизмів з порушенням гемодинаміки пацієнти потребують направлення на МСЕК для визначення можливості продовжувати професійну діяльність.

На підставі наказу МОЗ України від 30.10.1992 р. № 206 санаторно-курортне лікування потрібно хворим з пароксизмальною або персистуючою формами фібриляції/тріпотіння передсердь після відновлення синусового ритму і підбору адекватної протирецидивної терапії, з нападами порушень ритму не частіше ніж 2 рази на місяць.

¹Дигоксин не може бути застосований як єдиний препарат для контролю частоти шлуночкових скорочень при відновленні синусового ритму.