Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з дисліпідеміями

Содержание

Умови надання медичної допомоги

Усі пацієнти з виявленими дисліпідеміями, у тому числі хворі з ІХС і еквівалентами ІХС (з периферичним атеросклерозом, атеросклерозом мозкових артерій, аневризмою аорти, хворі з цукровим діабетом), а також безсимптомні пацієнти із дисліпідеміями підлягають обстеженню та лікуванню за місцем проживання. Обстеження може проводитися в районних поліклініках, а за необхідності проведення додаткових обстежень — у міських кардіологічних диспансерах і діагностичних центрах.

Програма діагностики

Обов’язкові дослідження:

1. Кожному дорослому пацієнтові при зверненні до медичної установи слід визначити рівні ХС і ТГ;
2. Визначити скарги та анамнез;
3. При підвищенні рівнів ХС і/або ТГ — визначити розгорнутий ліпідний профіль плазми крові: ХС, ХС ЛПВЩ, ТГ, обчислити за формулою Friedewald прогностично значущий ХС ЛПНЩ;
4. Визначити наявність факторів ризику: тютюнопаління, АГ, ожиріння, цукровий діабет;
5. У пацієнтів без клінічних ознак ІХС, цукрового діабету та атеросклеротичного ураження іншої локалізації оцінити відповідно до шкали SCORE (Systematic Cоronary Risk Evaluation) фатальний 10-річний ризик серцево-судинних захворювань.

Додаткові дослідження:

1. При підозрі на наявність сімейної дисліпідемії провести додаткове обстеження ліпідного профілю у близьких родичів і генетичне дослідження;
2. При неможливості обчислення ХС ЛПНЩ відповідно до формули Friedewald (при концентрації ТГ >4,5 ммоль/дл або 400 мг/дл) провести визначення ліпідного профілю методом електрофорезу або ультрацентрифугування;
3. При діагностуванні ІХС, еквівалентів ІХС або АГ подальше обстеження проводити відповідно до нозологічної форми.

Програма лікування

Перелік і обсяг обов’язкових медичних послуг:

Хворі з дисліпідеміями мають одержувати комплексне лікування:

1. Немедикаментозну терапію (дієта, корекція маси тіла, підвищення фізичної активності, припинення паління) для досягнення оптимальних характеристик ліпідного профілю.

2. Медикаментозне лікування відповідно до різних варіантів дисліпідемій:

a) гіперхолестеринемія — статини;

б) комбінована дисліпідемія — статини, деяким пацієнтам можна рекомендувати комбінацію статинів і фібратів;

в) гіпертригліцеридемія — фібрати та/або статини.

3. У пацієнтів без симптомів: якщо шляхом модифікації способу життя протягом 8–12 тиж не вдається досягти встановленої мети, почати медикаментозне гіполіпідемічне лікування відповідно до варіанта дисліпідемій (статини та/або фібрати).

4. У хворих з встановленою ІХС або її еквівалентами терапію статинами необхідно почати одночасно із заходами немедикаментозної профілактики.

5. Контролювати ліпідні параметри, печінкові та м’язові ферменти: АлАТ, АсАТ, КФК 1 раз на 3 міс.

Перелік і обсяг додаткових медичних послуг:

1. При супутній АГ — антигіпертензивна терапія.
2. При супутньому цукровому діабеті — цукрознижувальна терапія.
3. При тяжких формах сімейних дисліпідемій — можлива корекція ліпідного профілю методом плазмаферезу.

Характеристика очікуваного кінцевого результату лікування

1. Досягнення цільових рівнів ХС і ХС ЛПНЩ:

• для загальної популяції цільовий рівень ХС плазми крові має становити <5,0 ммоль/л (190 мг/дл), а рівень ХС ЛПНЩ <3 ммоль/л (115 мг/дл);
• для пацієнтів з ІХС, її еквівалентами та пацієнтів з цукровим діабетом цільовий рівень ХС має становити <4,5 ммоль/л (175 мг/дл), при можливості <4,0 ммоль/л (155 мг/дл), а рівень ХС ЛПНЩ <2,5 ммоль/л (100 мг/дл), при можливості <2,0 ммоль/л (80 мг/дл).

2. Для пацієнтів із сімейною гіперхолестеринемією або іншими генетичними порушеннями метаболізму ліпідів, при неможливості зниження ХС ЛПНЩ нижче рівня 3 ммоль/л (115 мг/дл) із залученням комбінованої гіполіпідемічної терапії, з подвійними або потрійними режимами прийому препаратів слід намагатися знизити рівень загального ХС принаймні на 20% і ХС ЛПНЩ на 30%, що, як очікується, має супроводжуватися значущим клінічним ефектом.

Тривалість лікування

Хворі потребують пожиттєвого немедикаментозного й медикаментозного лікування.

Критерії якості лікування

У переважної більшості пацієнтів з дисліпідеміями критерієм якості є досягнення цільових рівнів ХС і ХС ЛПНЩ.

У хворих із сімейною гіперхолестеринемією або іншими генетичними порушеннями метаболізму ліпідів зниження рівня загального ХС на 20% і ХС ЛПНЩ на 30% є критерієм досягнення значущого клінічного ефекту.

Можливі побічні дії та ускладнення

Можливе виникнення побічних ефектів відповідно до фармакологічних властивостей гіполіпідемічних препаратів (статинів, фібратів): підвищення рівня трансаміназ (АлАТ, АсАТ більше ніж у 3 рази) і КФК (більше ніж у 10 разів). При підозрі на розвиток побічних реакцій — відміна гіполіпідемічних препаратів.

Рекомендації щодо амбулаторного спостереження

Хворі мають перебувати під диспансерним спостереженням за місцем проживання. Контроль ліпідних параметрів, печінкових і м’язових ферментів АлАТ, АсАТ, КФК 1 раз на 3 міс протягом першого року. Надалі потрібно проводити щорічне обов’язкове обстеження, при необхідності — обстеження і корекція терапії частіше ніж 1 раз на рік.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворі з дисліпідеміями мають одержувати низькокалорійну дієту, загальне споживання жиру не повинно перевищувати 30% споживаної енергії, частка насичених жирів не повинна перевищувати третину від загального споживання жиру. Споживання ХС має становити <300 мг/добу. Рекомендується дієта, збагачена харчовими волокнами. Насичений жир частково може бути замінений складними вуглеводами та омега-3-поліненасиченими жирними кислотами з морепродуктів.

Пацієнтам з АГ і особам з надлишковою масою тіла рекомендується додатково знизити споживання солі до 5 г/добу і менше; обмежити прийом алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Дозовані фізичні навантаження відповідно до рекомендацій лікаря після отримання результатів навантажувальних тестів.