02. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з гострим коронарним синдромом з елевацією сегмента ST (ІМ із зубцем Q)

ЛІКАРСЬКІ ПРЕПАРАТИ

АГРЕЛЬ 75 МГ, Acino Pharma

АКАРД, Польфарма

АКТИЛІЗЕ®, Boehringer Ingelheim

АЛЬЦИЗОН, Alembic Pharmaceuticals Limited

АМПРИЛ®, KRKA d.d. Novo Mesto

АНАЛЬГІН, Здоров'я народу

АРИКСТРА®, Aspen Europe

АСПАРКАМ, ООО "Нико"

АСПАРКАМ-ФАРМАК®, Фармак

АСПІКАРД КАРДІО, Вертекс

АСПІРИН КАРДІО®, Bayer

АСПІРИН®, Байєр Консьюмер Кер

АТЕРОКАРД, Київський вітамінний завод

АТОРВАКОР®, Фармак

АТОРВАСТАТИН АНАНТА, Ананта Медікеар

АТОРВАСТАТИН ПФАЙЗЕР, Pfizer Inc.

АТОРВАСТАТИН-ТЕВА, Тева Україна

АТОРЕМ таблетки, МСН Лаб.

АТОРИС®, KRKA d.d. Novo Mesto

АТРОГРЕЛ, Борщагівський ХФЗ

АТРОПІНУ СУЛЬФАТ, ДЗ ДНЦЛЗ

АЦЕКОР КАРДІО, Мікрохім

БЕРЛІПРИЛ®, Menarini Group

БЕТАЛОК, АстраЗенека

Бі-ПРЕСТАРІУМ® таблетки, Servier

БІПРОЛОЛ, Борщагівський ХФЗ

БІСОПРОЛ®, Фармак

БІСОПРОЛОЛ ГЕКСАЛ®, Sandoz

БІСОПРОЛОЛ КРКА, KRKA d.d. Novo Mesto

БІСОПРОЛОЛ-АСТРАФАРМ, Астрафарм

БІСОПРОЛОЛ-КВ, Київський вітамінний завод

БІСОПРОЛОЛ-РАТІОФАРМ, ратіофарм

БІСОПРОЛОЛ-ТЕВА, ратіофарм

БЛІЦЕФ, ААР Фарма

БРИЛІНТА, АстраЗенека

БРІТОМАР, Феррер Інтернасіональ, С.А.

ВАЗАР, Тева Україна

ВАЗОКЛІН-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

ВАЗОНАТ®, Олайнфарм

ВАЛЬСАКОР H80/H160/H320/HD160/HD320, KRKA d.d. Novo Mesto

ВАЛЬСАКОР®, KRKA d.d. Novo Mesto

ВЕРОШПІРОН, Gedeon Richter

ВОДА ДЛЯ ІН'ЄКЦІЙ, Юрія-Фарм

ГЕПАРИН-БІОЛІК, Фармстандарт-Биолек

ГЕПАРИН-НОВОФАРМ, Новофарм-Біосинтез

ГЕПАРИН-ФАРМЕКС, Фармекс Груп

ГІК®, Юрія-Фарм

ДЕКРИЗ, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

ДИКОР ЛОНГ, Мікрохім

ДІОКОР 80/ ДІОКОР 160 таблетки, Асіно Україна

Діокор соло 80, Фарма Старт

ДІОКОР СОЛО 80/ ДІОКОР СОЛО 160 таблетки, Фарма Старт

ДОБУТАМІН АДМЕДА, Адмеда Арцнайміттель

ДОФАМІН-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

Евойд, Фармак

ЕГІЛОК, Egis

ЕЗОЛОНГ, Organosyn Life Sciences

ЕНАЛАПРИЛ-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

ЕНАЛАПРИЛ-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я ФК

ЕНАЛАПРИЛ-ТЕВА, Тева Україна

ЕНАЛОЗИД® МОНО, Фармак

ЕНАМ, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

ЕНАП® Л КОМБІ, KRKA d.d. Novo Mesto

ЕНАП® таблетки, KRKA d.d. Novo Mesto

ЕПЛЕПРЕС, Київський вітамінний завод

ЕПЛЕТОР, Борщагівський ХФЗ

ЕТСЕТ®, Кусум

ЄВРОРАМІПРИЛ H, Фарма Старт

ЗОКАРДІС, Menarini Group

ЗОЛОПЕНТ®, Кусум

ІЗО-МІК® концентрат для р-ну для інфузій, Мікрохім

ІЗОКЕТ, Лабормед Фарма

ІНСПРА® таблетки, Pfizer Inc.

КАРДИКЕТ® РЕТАРД, Лабормед Фарма

КАРДИПРИЛ, Ананта Медікеар

КАРДІОМАГНІЛ, Takeda

КАРДІСЕЙВ®, Фармак

КАРМЕТАДИН, World Medicine

КАСАРК®, Корпорація Артеріум

КЛЕКСАН®, Sanofi

КЛЕКСАН® 300, Sanofi

КЛІВАС 10/ КЛІВАС 20 таблетки, Асіно Україна

КЛОДІЯ, Алвоген ІПКО

КЛОПІДОГРЕЛ-ТЕВА, Тева Україна

КЛОПІДОГРЕЛЬ, ДЗ ДНЦЛЗ

КЛОПІДОГРЕЛЬ-САНОФІ, Санофі-Авентис Украина

КЛОПІДОГРЕЛЬ-ФАРМЕКС, Фармекс Груп

КОНКОР, Асіно

КОНКОР КОР, Мерк КГаА

КОПЛАВІКС®, Sanofi

КОРАКСАН® таблетки, Servier

КОРВАЗАН®, Корпорація Артеріум

КОРВІТОЛ, Menarini Group

КОРДАРОН®, Санофі-Авентис Украина

КОРІОЛ®, KRKA d.d. Novo Mesto

КОРОНАЛ, Санофі-Авентис Украина

КРЕСТОР, AstraZeneca

КСАРЕЛТО® таблетки 15 мг/20 мг, Bayer

КСАРЕЛТО® таблетки 2,5 мг, Bayer

ЛАЗИКС® НЕО, Санофі-Авентис Украина

ЛЕРКАМЕН, Menarini Group

ЛІВОСТОР, Київський вітамінний завод

ЛІЗИНОПРИЛ КРКА, КРКА Фарма

ЛІМІСТІН, Ананта Медікеар

ЛІПОДЕМІН, Профарма Інтернешнл

ЛІПРАЗИД, Борщагівський ХФЗ

ЛІПРИЛ, Борщагівський ХФЗ

ЛІПРИМАР® таблетки, Pfizer Inc.

ЛОСПИРИН®, Кусум

МАГНІКОР, Київський вітамінний завод

МЕДАКСОН, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

МЕДОГРЕЛЬ, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

МЕКСИКОР®, Компания фармаркетинга "ZDRAVO"

МЕТОНАТ, Фармацевтична компанія "Салютаріс"

МЕТОПРОЛОЛ, Корпорація Артеріум

МЕТОПРОЛОЛУ ТАРТРАТ, Фармак

Молсікор, Профарма Інтернешнл

МОНОНІТРОСИД, Борщагівський ХФЗ

МОНОСАН, PRO.MED.CS Praha a.s.

НАЛБУФІН, Юрія-Фарм

НАТРІЮ ХЛОРИД, Галичфарм

НАТРІЮ ХЛОРИД р-н для інфузій, Юрія-Фарм

НАТРІЮ ХЛОРИД-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

НЕБІВАЛ, Київський вітамінний завод

НЕБІВОЛОЛ ОРІОН, Orion Corporation

НЕБІВОЛОЛ САНДОЗ®, Sandoz

НЕБІВОЛОЛ-ТЕВА, Тева Україна

НЕБІЛЕТ®, Менаріні Інтернешонал Оперейшонс Люксембург С.А.

НЕБІЛОНГ, Micro Labs

НЕБІТЕНЗ, Профарма Інтернешнл

НЕКСІУМ таблетки, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

НЕОТОН, Alfasigma S.p.A.

НІМЕСИЛ®, Menarini Group

НІТРОГЛІЦЕРИН концентрат для розчину для інфузій, ДЗ ДНЦЛЗ

НОВОПАРИН®, Дженофарм

НОЛЬПАЗА®, KRKA d.d. Novo Mesto

НУГРЕЛ, Micro Labs

ПАНОЦИД 40, Flamingo

ПАНТОПРАЗОЛ-ТЕВА, Тева Україна

ПАНТОПРАЗОЛ-ФАРМЕКС, Фармекс Груп

ПЛАВІКС® 300 мг, Sanofi

ПЛАВІКС® 75 мг, Sanofi

ПЛАГРИЛ®, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

ПЛАЗЕП, МСН Лаб.

ПЛАТОГРІЛ®, Кусум

ПРЕДУКТАЛ® MR, Серв'є Україна

ПРЕНЕСА®, KRKA d.d. Novo Mesto

ПРЕСТИЛОЛ®, Servier

ПРОКСІУМ®, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

РАБІМАК, Macleods Pharmaceuticals Ltd

РАМАГ, Профарма Інтернешнл

РАМІ САНДОЗ®, Sandoz

РАМІЗЕС, Фармак

РАМІМЕД, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

РАМІПРИЛ-ТЕВА, Тева Україна

РЕДИСТАТИН, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

РЕНІАЛЬ®, Корпорація Артеріум

РОВАМЕД, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

РОЗАРТ, Тева Україна

РОЗУВАСТАТИН САНДОЗ®, Sandoz

РОЗУВАСТАТИН-ТЕВА, Тева Україна

Розувастатін IC, ІнтерХім

РОЗУКАРД®, Санофі-Авентис Украина

РОЗУЛІП®, Egis

РОКСЕРА®, KRKA d.d. Novo Mesto

РОМАЗИК, Польфарма

РОМЕСТІН, Ананта Медікеар

СИДНОФАРМ, Вітаміни

СИДОКАРД, Київський вітамінний завод

СПІРОНОЛАКТОН САНДОЗ®, Sandoz

СПІРОНОЛАКТОН-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

СТРЕПТОКІНАЗА-БІОФАРМА, ФЗ "Біофарма"

ТІВОРЕЛЬ, Юрія-Фарм

ТІВОРТІН®, Юрія-Фарм

ТІОТРИАЗОЛІН®, Корпорація Артеріум

ТОРАРЕН, Київський вітамінний завод

ТОРВАКАРД, Зентіва

ТОРВАКАРД® КРИСТАЛ, Санофі-Авентис Украина

ТОРЗАКС®, Alkaloid

ТОРСИД® таблетки, Фармак

ТРИГРИМ, Польфарма

ТРИДУКТАН МВ, Фарма Старт

ТРИМЕК, Стелекс

ТРИНОМІЯ®, Takeda

ТРИПЛІКСАМ, Servier

ТРИТАЦЕ ПЛЮС®, Санофі-Авентис Украина

ТРИТАЦЕ®, Sanofi

ТРИТАЦЕ® - А, Пабьяницкий фармацевтический завод Польфа АО

ТРИФАС, Menarini Group

ТРОМБОНЕТ®, Фармак

ФЛАМОГРЕЛЬ 75, Ананта Медікеар

ФЛЕНОКС®, Фармак

ФРАКСИПАРИН®, Aspen Pharma Trading Ltd.

ФУРОСЕМІД-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

ХАРТИЛ®, Egis

ЦЕФАКСОН, Lupin

ЦИТОФЛАВІН, Полісан

КОРДИНОРМ КОР, Teva [Архив]

ТРИМЕТАЗИДИН MR СЕРВ'Є таблетки, Серв'є Україна [Архив]

Міжнародні назви

Рубрика за МКХ-10: I21–I22

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Гострий коронарний синдром зі стійкою елевацією ST у більшості випадків передує гострому ІМ із зубцем Q. Гострий ІМ — це некроз будь-якої маси міокарда внаслідок гострої тривалої ішемії. Клінічними діагностичними критеріями слід вважати:

  • затяжний (>20 хв) ангінозний біль у спокої;
  • наявність типових змін на ЕКГ (елевація ST ≥0,1 мВ у стандартних відведеннях і/або ≥0,2 мВ у прекардіальних відведеннях з характерною динамікою, поява патологічного зубця Q, блокада лівої ніжки пучка Гіса, що гостро виникла);
  • підвищення рівня біохімічних маркерів некрозу міокарда (критерії верифікації в суперечливих випадках).

Умови надання медичної допомоги

Хворих з гострим коронарним синдромом слід обов’язково терміново госпіталізувати в спеціалізоване інфарктне (кардіологічне) відділення стаціонару, бажано в блок інтенсивного спостереження, лікування і реанімації. Після стабілізації стану хворих переводять на амбулаторне лікування.

Програма діагностики

Обов’язкові дослідження

  1. Визначення скарг і анамнезу.
  2. Клінічний огляд.
  3. Вимірювання АТ.
  4. ЕКГ в 12 відведеннях у динаміці.
  5. Лабораторне обстеження (загальні аналізи крові й сечі, КФК у динаміці 3 рази, бажане визначення МВ-фракції КФК або тропоніну Т або I при необхідності в динаміці 2 рази, АлАТ, АсАТ, калій, натрій, білірубін, креатинін, ХС загальний, ТГ, глюкоза крові).
  6. ЕхоКГ.

Додаткові дослідження

  1. Коронаровентрикулографія — обов’язково при давності гострого коронарного синдрому до 12 год і можливості виконання процедури протягом 90 хв після першого контакту з лікарем.
  2. АЧТЧ (при лікуванні нефракціонованим гепарином).
  3. Навантажувальний тест (ВЕМ або тредміл) при стабілізації стану і відсутності протипоказань.
  4. Рентгенографія органів грудної клітки.

Програма лікування

Перелік і обсяг обов’язкових медичних послуг

  1. Тромболітична терапія стрептокіназою, альтеплазою або тенектеплазою проводиться за відсутності протипоказань і можливості проведення протягом 12 год від початку ангінозного нападу.
  2. Первинні коронарні втручання показані при давності клініки гострого коронарного синдрому до 12 год. При збереженні або поновленні ішемії в більш пізній термін у лікуванні ІМ, ускладненого кардіогенним шоком, за наявності протипоказань до тромболітичної терапії та в умовах, коли можливо виконати процедуру протягом 90 хв після першого контакту з лікарем, первинні коронарні втручання є методом вибору. Показання і вибір методу реваскуляризації визначаються характером ураження коронарних артерій (за даними коронаровентрикулографії) і можливостями клініки.
  3. Ацетилсаліцилова кислота.
  4. Тієнопіридинові антитромбоцитарні препарати показані у хворих з проведеною реваскуляризацією міокарда, постінфарктною стенокардією, при непереносимості ацетилсаліцилової кислоти або резистентності до неї.
  5. Нефракціонований гепарин (внутрішньовенно крапельно протягом мінімум 1–2 діб з наступним підшкірним введенням) або низькомолекулярні гепарини підшкірно усім хворим. Фондапаринукс призначають хворим, яким не планується проведення реваскуляризації міокарда. Тривалість терапії 2–5 діб, а при збереженні ознак ішемії і більше.
  6. Блокатори β-адренорецепторів без внутрішньої симпатоміметичної активності.
  7. Блокатори кальцієвих каналів. Дилтіазем і верапаміл доцільні при лікуванні хворих, які мають протипоказання до застосування блокаторів β-адренорецепторів за відсутності СН із систолічною дисфункцією. Дигідропіридини тривалої дії можна застосовувати з метою антигіпертензивного і додаткового антиангінального ефектів тільки з блокаторами β-адренорецепторів. Дигідропіридинові похідні короткої дії протипоказані.
  8. Нітрати за наявності стенокардії і/або ознак ішемії міокарда, ГСН або значної дилатації ЛШ для зменшення переднавантаження. Як альтернативу можна застосовувати сидноніміни.
  9. Інгібітори АПФ, за їх непереносимості — блокатори АT1-рецепторів ангіотензину II.
  10. Статини показані усім хворим. Пацієнтам із загальним ХС у крові <4,5 ммоль/л і/або ХС ЛПНЩ <2,5 ммоль/л — за рішенням лікаря.

Перелік і обсяг додаткових медичних послуг

1. Для знеболювання, при недостатньому ефекті нітратів і блокаторів β-адренорецепторів — ненаркотичні та наркотичні анальгетики.

2. При підвищенні АТ — антигіпертензивна терапія, насамперед інгібітори АПФ.

3. Для зниження ризику раптової смерті показане призначення препаратів, що містять етилові ефіри омега-3 поліненасичених жирних кислот.

4. Лікування основних ускладнень:

4. 1. гостра лівошлуночкова недостатність (класифікація за Т. Killip, J. Kimball, 1969):

4.1.1. початкова й помірно виражена (Killip II): фуросемід, нітрати (внутрішньовенно або перорально), блокатори рецепторів альдостерону;

4.1.2. тяжка (Killip III): фуросемід (внутрішньовенно), нітрати (внутрішньовенно), левосимендан (внутрішньовенно), допамін (при порушенні гемодинаміки), добутамін, ШВЛ; у разі розвитку альвеолярного набряку легенів: піногасники, морфін, кровопускання;

4.1.3. кардіогенний шок:

4.1.3.1. рефлекторний — наркотичні анальгетики, симпатоміметики;

4.1.3.2. аритмічний: електроімпульсна терапія або електрокардіостимуляція;

4.1.3.3. справжній: допамін, добутамін, повна реваскуляризація міокарда (перкутанне коронарне втручання, АКШ), внутрішньоаортальна балонна контрапульсація (за можливості).

4.2. Тяжкі шлуночкові порушення ритму: блокатори β-адренорецепторів, аміодарон (за необхідності подальшої профілактики), лідокаїн.

4.3. AV-блокади: профілактичне встановлення ендокардіального електрода в ПШ (AV-блокада II ступеня Мобітц I при задньому ІМ, AV-блокада II ступеня Мобітц II, AV-блокада III ступеня), при порушенні гемодинаміки — електрокардіостимуляція.

4.4. За наявності тромбоутворення в порожнині ЛШ показана тривала пероральна антикоагулянтна терапія.

Характеристика очікуваного кінцевого
результату лікування

Стабілізація рівня ФК. Відсутність ускладнень.

Тривалість лікування

Обов’язкове стаціонарне лікування тривалістю 10–14 днів. Подовження строків лікування можливе за наявності ускладнень, насамперед СН, післяінфарктної стенокардії, тяжких порушень ритму та AV-блокад.

Критерії якості лікування

Відсутність клінічних та ЕКГ-ознак гострої ішемії міокарда та СН. Відсутність ознак високого ризику за даними навантажувальних тестів (ішемічна депресія сегмента ST ≥0,2 мВ, толерантність до фізичного навантаження <5 METS — 75 Вт або роботи < 22 кДж, зниження САТ під час навантаження). Відсутність СН вище I стадії, рецидивування потенційно фатальних аритмій, AV-блокад високого ступеня.

Можливі побічні дії та ускладнення

Можливі побічні дії препаратів відповідно до їхніх фармакологічних властивостей. Проведення адекватної тромболітичної і антитромботичної терапії може спровокувати кровотечу.

Рекомендації щодо амбулаторного спостереження

Хворі мають перебувати на диспансерному обліку за місцем проживання протягом усього життя. Слід проводити щорічне обов’язкове обстеження, за необхідності — обстеження і корекцію терапії.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворі мають дотримуватися дієти з обмеженням солі до 6 г/добу, тваринних жирів і продуктів, що містять ХС. Рекомендується їжа, збагачена омега-3-поліненасиченими жирними кислотами (морська риба). При надлишковій масі тіла обмежується енергетична цінність їжі.

За наявності шкідливих звичок — відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку,
реабілітації

Рекомендуються обмежені дозовані фізичні навантаження під контролем фахівців. Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження і перегрівання. Показана реабілітація в амбулаторних умовах або приміських спеціалізованих санаторіях (за відсутності протипоказань).

Відновному лікуванню в реабілітаційних кардіологічних відділеннях місцевих санаторіїв підлягають хворі відповідно до встановленого порядку направлення (наказ МОЗ № 206 від 30.12.1992 р.). Переведення хворих у спеціалізоване відділення санаторіїв здійснюється після досягнення адекватного вимогам ВООЗ (за даними клінічного й ЕКГ-контролю) такого рівня фізичної активності: дозована ходьба на 1000 м в 1–2 прийоми й підйом на 17–22 сходинки.

При направленні на санаторний етап реабілітації слід керуватися функціональною підготовкою хворого до виконання зазначеного рівня рухової активності, а не часом виникнення ІМ або нестабільної стенокардії. При неадекватному виконанні рухового режиму — тест з фізичним навантаженням або коронароангіографія для вирішення питання про необхідність хірургічного втручання.

Показання до санаторного етапу

  1. Хворі з первинним або повторним Q (великовогнищевим, трансмуральним) або без зубця Q (дрібновогнищевим) ІМ, при задовільному виконанні необхідного рівня фізичного режиму.
  2. Після операції АКШ, резекції аневризми, стентування коронарних судин або хірургічних втручань з приводу порушень серцевого ритму не раніше ніж через 15–18 днів після операції (без післяопераційних ускладнень).
  3. Допускається наявність у хворих таких ускладнень і супутніх захворювань на момент направлення їх у санаторій:
  • СН не вище IIА стадії;
  • нормо- або брадіаритмічна форма постійної форми фібриляції передсердь;
  • одинична або часта (не політопна, не групова і не рання (R на Т)) екстрасистолія;
  • AV-блокада не вище I ступеня;
  • аневризма серця при недостатності кровообігу не вище IIА стадії;
  • АГ з коригованим АТ та безкризовим перебігом;
  • цукровий діабет II типу (компенсований або субкомпенсований).

Протипоказання до проведення санаторного етапу лікування

  1. Загальні протипоказання, які виключають направлення хворих у санаторій (гострі інфекційні, венеричні, психічні захворювання, захворювання крові в гострій стадії та стадії загострення, злоякісні новоутворення, супутні захворювання в стадії декомпенсації або загострення та ін.).
  2. СН вище IIА стадії.
  3. Стенокардія IV ФК.
  4. Тяжкі порушення серцевого ритму і провідності (часті пароксизми фібриляції й тріпотіння передсердь або пароксизмальна тахікардія, політопна, рання і групова екстрасистолія, AV-блокада II–III ступеня, трипучкова блокада).
  5. АГ III ступеня з некоригованим АТ, кризовим перебігом і значними порушеннями функції нирок.
  6. Рецидивні тромбоемболічні ускладнення.
  7. Цукровий діабет декомпенсований та/або тяжкого перебігу.
  8. Неможливість виконувати подальше розширення рухового режиму внаслідок інших причин.

Дата добавления: 06.09.2019 г. Версия для печати

Developed by Maxim Levchenko