Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з гострим коронарним синдромом з елевацією сегмента ST (ІМ із зубцем Q) (5000157719)

Рубрика за МКХ-10: I21–I22.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Гострий коронарний синдром зі стійкою елевацією ST у більшості випадків передує гострому ІМ із зубцем Q. Гострий ІМ — це некроз будь-якої маси міокарда внаслідок гострої тривалої ішемії.

Клінічними діагностичними критеріями слід вважати:

• затяжний (>20 хв) ангінозний біль у спокої;
• наявність типових змін на ЕКГ (елевація ST ≥0,1 мВ у стандартних відведеннях і/або ≥0,2 мВ у прекардіальних відведеннях з характерною динамікою, поява патологічного зубця Q, блокада лівої ніжки пучка Гіса, що гостро виникла);
• підвищення рівня біохімічних маркерів некрозу міокарда (критерії верифікації в суперечливих випадках).

Умови надання медичної допомоги

Хворих з гострим коронарним синдромом слід обов’язково терміново госпіталізувати в спеціалізоване інфарктне (кардіологічне) відділення стаціонару, бажано в блок інтенсивного спостереження, лікування і реанімації. Після стабілізації стану хворих переводять на амбулаторне лікування.

Програма діагностики

Обов’язкові дослідження:

1. Визначення скарг і анамнезу;
2. Клінічний огляд;
3. Вимірювання АТ;
4. ЕКГ в 12 відведеннях у динаміці;
5. Лабораторне обстеження (загальні аналізи крові й сечі, КФК у динаміці 3 рази, бажане визначення МВ-фракції КФК або тропоніну Т або I при необхідності в динаміці 2 рази, АлАТ, АсАТ, калій, натрій, білірубін, креатинін, ХС загальний, ТГ, глюкоза крові);
6. ЕхоКГ.

Додаткові дослідження:

1. Коронаровентрикулографія — обов’язково при давності гострого коронарного синдрому до 12 год і можливості виконання процедури протягом 90 хв після першого контакту з лікарем;
2. АЧТЧ (при лікуванні нефракціонованим гепарином);
3. Навантажувальний тест (ВЕМ або тредміл) при стабілізації стану і відсутності протипоказань;
4. Рентгенографія органів грудної клітки.

Програма лікування

Перелік і обсяг обов’язкових медичних послуг:

1. Тромболітична терапія стрептокіназою, альтеплазою або тенектеплазою проводиться за відсутності протипоказань і можливості проведення протягом 12 год від початку ангінозного нападу;
2. Первинні коронарні втручання показані при давності клініки гострого коронарного синдрому до 12 год. При збереженні або поновленні ішемії в більш пізній термін у лікуванні ІМ, ускладненого кардіогенним шоком, за наявності протипоказань до тромболітичної терапії та в умовах, коли можливо виконати процедуру протягом 90 хв після першого контакту з лікарем, первинні коронарні втручання є методом вибору. Показання і вибір методу реваскуляризації визначаються характером ураження коронарних артерій (за даними коронаровентрикулографії) і можливостями клініки;
3. Ацетилсаліцилова кислота;
4. Тієнопіридинові антитромбоцитарні препарати показані у хворих з проведеною реваскуляризацією міокарда, постінфарктною стенокардією, при непереносимості ацетилсаліцилової кислоти або резистентності до неї;
5. Нефракціонований гепарин (внутрішньовенно крапельно протягом мінімум 1–2 діб з наступним підшкірним введенням) або низькомолекулярні гепарини підшкірно усім хворим. Фондапаринукс призначають хворим, яким не планується проведення реваскуляризації міокарда. Тривалість терапії 2–5 діб, а при збереженні ознак ішемії і більше.
6. Блокатори β-адренорецепторів без внутрішньої симпатоміметичної активності;
7. Блокатори кальцієвих каналів. Дилтіазем і верапаміл доцільні при лікуванні хворих, які мають протипоказання до застосування блокаторів β-адренорецепторів за відсутності СН із систолічною дисфункцією. Дигідропіридини тривалої дії можна застосовувати з метою антигіпертензивного і додаткового антиангінального ефектів тільки з блокаторами β-адренорецепторів. Дигідропіридинові похідні короткої дії протипоказані;
8. Нітрати за наявності стенокардії і/або ознак ішемії міокарда, ГСН або значної дилатації ЛШ для зменшення переднавантаження. Як альтернативу можна застосовувати сидноніміни;
9. Інгібітори АПФ, за їх непереносимості — блокатори АT1-рецепторів ангіотензину II;
10. Статини показані усім хворим. Пацієнтам із загальним ХС у крові <4,5 ммоль/л і/або ХС ЛПНЩ <2,5 ммоль/л — за рішенням лікаря.

Перелік і обсяг додаткових медичних послуг:

1. Для знеболювання, при недостатньому ефекті нітратів і блокаторів β-адренорецепторів — ненаркотичні та наркотичні анальгетики.

2. При підвищенні АТ — антигіпертензивна терапія, насамперед інгібітори АПФ.

3. Для зниження ризику раптової смерті показане призначення препаратів, що містять етилові ефіри омега-3 поліненасичених жирних кислот.

4. Лікування основних ускладнень:

4.1. гостра лівошлуночкова недостатність (класифікація за Т. Killip, J. Kimball, 1969):

4.1.1. початкова й помірно виражена (Killip II): фуросемід, нітрати (внутрішньовенно або перорально), блокатори рецепторів альдостерону;

4.1.2. тяжка (Killip III): фуросемід (внутрішньовенно), нітрати (внутрішньовенно), левосимендан (внутрішньовенно), допамін (при порушенні гемодинаміки), добутамін, ШВЛ; у разі розвитку альвеолярного набряку легенів: піногасники, морфін, кровопускання;

4.1.3. кардіогенний шок:

4.1.3.1. рефлекторний — наркотичні анальгетики, симпатоміметики;

4.1.3.2. аритмічний: електроімпульсна терапія або електрокардіостимуляція;

4.1.3.3. справжній: допамін, добутамін, повна реваскуляризація міокарда (перкутанне коронарне втручання, АКШ), внутрішньоаортальна балонна контрапульсація (за можливості).

4.2. Тяжкі шлуночкові порушення ритму: блокатори β-адренорецепторів, аміодарон (за необхідності подальшої профілактики), лідокаїн.

4.3. AV-блокади: профілактичне встановлення ендокардіального електрода в ПШ (AV-блокада II ступеня Мобітц I при задньому ІМ, AV-блокада II ступеня Мобітц II, AV-блокада III ступеня), при порушенні гемодинаміки — електрокардіостимуляція.

4.4. За наявності тромбоутворення в порожнині ЛШ показана тривала пероральна антикоагулянтна терапія.

Характеристика очікуваного кінцевого результату лікування

Стабілізація рівня ФК. Відсутність ускладнень.

Тривалість лікування

Обов’язкове стаціонарне лікування тривалістю 10–14 днів. Подовження строків лікування можливе за наявності ускладнень, насамперед СН, післяінфарктної стенокардії, тяжких порушень ритму та AV-блокад.

Критерії якості лікування

Відсутність клінічних та ЕКГ-ознак гострої ішемії міокарда та СН. Відсутність ознак високого ризику за даними навантажувальних тестів (ішемічна депресія сегмента ST ≥0,2 мВ, толерантність до фізичного навантаження <5 METS — 75 Вт або роботи < 22 кДж, зниження САТ під час навантаження). Відсутність СН вище I стадії, рецидивування потенційно фатальних аритмій, AV-блокад високого ступеня.

Можливі побічні дії та ускладнення

Можливі побічні дії препаратів відповідно до їхніх фармакологічних властивостей. Проведення адекватної тромболітичної і антитромботичної терапії може спровокувати кровотечу.

Рекомендації щодо амбулаторного спостереження

Хворі мають перебувати на диспансерному обліку за місцем проживання протягом усього життя. Слід проводити щорічне обов’язкове обстеження, за необхідності — обстеження і корекцію терапії.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворі мають дотримуватися дієти з обмеженням солі до 6 г/добу, тваринних жирів і продуктів, що містять ХС. Рекомендується їжа, збагачена омега-3-поліненасиченими жирними кислотами (морська риба). При надлишковій масі тіла обмежується енергетична цінність їжі.

За наявності шкідливих звичок — відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Рекомендуються обмежені дозовані фізичні навантаження під контролем фахівців. Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження і перегрівання. Показана реабілітація в амбулаторних умовах або приміських спеціалізованих санаторіях (за відсутності протипоказань).

Відновному лікуванню в реабілітаційних кардіологічних відділеннях місцевих санаторіїв підлягають хворі відповідно до встановленого порядку направлення (наказ МОЗ № 206 від 30.12.1992 р.). Переведення хворих у спеціалізоване відділення санаторіїв здійснюється після досягнення адекватного вимогам ВООЗ (за даними клінічного й ЕКГ-контролю) такого рівня фізичної активності: дозована ходьба на 1000 м в 1–2 прийоми й підйом на 17–22 сходинки.

При направленні на санаторний етап реабілітації слід керуватися функціональною підготовкою хворого до виконання зазначеного рівня рухової активності, а не часом виникнення ІМ або нестабільної стенокардії. При неадекватному виконанні рухового режиму — тест з фізичним навантаженням або коронароангіографія для вирішення питання про необхідність хірургічного втручання.

Показання до санаторного етапу:

1. Хворі з первинним або повторним Q (великовогнищевим, трансмуральним) або без зубця Q (дрібновогнищевим) ІМ, при задовільному виконанні необхідного рівня фізичного режиму;
2. Після операції АКШ, резекції аневризми, стентування коронарних судин або хірургічних втручань з приводу порушень серцевого ритму не раніше ніж через 15–18 днів після операції (без післяопераційних ускладнень);
3. Допускається наявність у хворих таких ускладнень і супутніх захворювань на момент направлення їх у санаторій:

• СН не вище IIА стадії;
• нормо- або брадіаритмічна форма постійної форми фібриляції передсердь;
• одинична або часта (не політопна, не групова і не рання (R на Т)) екстрасистолія;
• AV-блокада не вище I ступеня;
• аневризма серця при недостатності кровообігу не вище IIА стадії;
• АГ з коригованим АТ та безкризовим перебігом;
• цукровий діабет II типу (компенсований або субкомпенсований).

Протипоказання до проведення санаторного етапу лікування:

1. Загальні протипоказання, які виключають направлення хворих у санаторій (гострі інфекційні, венеричні, психічні захворювання, захворювання крові в гострій стадії та стадії загострення, злоякісні новоутворення, супутні захворювання в стадії декомпенсації або загострення та ін.);
2. СН вище IIА стадії;
3. Стенокардія IV ФК;
4. Тяжкі порушення серцевого ритму і провідності (часті пароксизми фібриляції й тріпотіння передсердь або пароксизмальна тахікардія, політопна, рання і групова екстрасистолія, AV-блокада II–III ступеня, трипучкова блокада);
5. АГ III ступеня з некоригованим АТ, кризовим перебігом і значними порушеннями функції нирок;
6. Рецидивні тромбоемболічні ускладнення;
7. Цукровий діабет декомпенсований та/або тяжкого перебігу;
8. Неможливість виконувати подальше розширення рухового режиму внаслідок інших причин.