Класифікація АГ (5000157703)
АГ, за визначенням Комітету експертів ВООЗ, — це постійно підвищений САТ і/або ДАТ.
Есенціальна гіпертензія (первинна гіпертензія, або гіпертонічна хвороба) — це підвищений АТ за відсутності очевидної причини його підвищення.
Вторинна гіпертензія (симптоматична) — це гіпертензія, причина якої може бути виявлена.
Відповідно до останніх рекомендацій Європейського товариства з вивчення гіпертензії і Європейського товариства кардіологів (2007) виділяють кілька рівнів АТ (табл. 1.4). Відповідно до цієї класифікації АГ — підвищення САТ до 140 мм рт. ст. і вище або ДАТ до 90 мм рт. ст. і вище, якщо таке підвищення є стабільним, тобто підтверджується при повторних вимірах АТ (не менше ніж 2–3 рази у різні дні протягом 4 тиж).
Таблиця 1.4
Класифікація АГ за рівнем АТ
Категорії | CАТ, | ДАТ, |
Оптимальний | <120 | <80 |
Нормальний | <130 | <85 |
Високий нормальний | 130–139 | 85–89 |
АГ | ||
І ступінь (м’яка АГ) | 140–159 | 90–99 |
ІІ ступінь (помірна АГ) | 160–179 | 100–109 |
ІІІ ступінь (тяжка АГ) | ≥180 | ≥110 |
Ізольована систолічна гіпертензія | ≥140 | <90 |
Для встановлення стадії АГ застосовують класифікацію за ураженням органів-мішеней. Її прийняли в Україні в 1992 р. згідно з наказом МОЗ України № 206 від 30.12.1992 р. і рекомендують до подальшого застосування згідно з наказом № 247 від 1.08.1998 р. (табл. 1.5).
Таблиця 1.5
Класифікація АГ за ураженням органів-мішеней
| Стадія I | Об’єктивні ознаки органічних уражень органів-мішеней відсутні |
| Стадія II | Наявність об’єктивних ознак ураження органів-мішеней без симптомів з їх боку або порушення функції. ГЛШ (за даними ЕКГ, ехоКГ, рентгенографії) або генералізоване звуження артерій сітківки, або мікроальбумінурія, або протеїнурія та/чи незначне підвищення концентрації креатиніну в плазмі крові (у чоловіків 115–133 мкмоль/л або 1,3–1,5 мг/дл, у жінок 107–124 мкмоль/л або 1,2–1,4 мг/дл) |
Стадія III
| Наявність об’єктивних ознак ураження органів-мішеней із симптомами з їх боку та порушенням функції: ІМ СН IIА–III стадії Інсульт Транзиторна ішемічна атака Гостра гіпертензивна енцефалопатія Хронічна гіпертензивна енцефалопатія III стадії Судинна деменція Крововиливи та ексудати в сітківці з набряком диску зорового нерва або без нього (ці ознаки патогномонічні також для злоякісної фази АГ) Концентрація креатиніну в плазмі крові у чоловіків >133 мкмоль/л (1,5 мг/дл), у жінок >124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) або розрахована клубочкова фільтрація <60 мл/хв/1,73 м2 Розшаровуюча аневризма аорти |
Цю класифікацію рекомендується застосовувати для встановлення стадії як гіпертонічної хвороби (есенціальної гіпертензії), так і вторинної гіпертензії. Діагноз формулюють із визначенням її стадії та характеру ураження органів-мішеней.
При формулюванні діагнозу гіпертонічної хвороби II стадії необхідно конкретно вказати, на підставі чого вона встановлюється (наявність ГЛШ, звуження артерій сітківки і т.п.). У хворих з протеїнурією в діагнозі слід вказати на наявність гіпертензивного ураження нирок (якщо відсутня інша причина протеїнурії). Діагноз гіпертонічної хвороби III стадії також необхідно обґрунтувати наявністю СН, перенесеного мозкового інсульту і т.д. (див. класифікацію).
Діагноз гіпертонічної хвороби III стадії за наявності ІМ, інсульту або інших ознак III стадії слід встановлювати лише в тих випадках, коли ці серцево-судинні ускладнення виникають на фоні тривалої гіпертонічної хвороби, яка підтверджується наявністю об’єктивних ознак гіпертензивного ураження органів-мішеней (ГЛШ, генералізоване звуження артерій сітківки та т.п.).
Стратифікація ризику. Максимально корисною для хворого визнана стратегія, що базується на визначенні загального ризику. Під останнім розуміють ризик ускладнень, якого зазнає хворий внаслідок підвищення АТ, а також наявності супутніх серцево-судинних захворювань, ураження органів-мішеней та основних факторів ризику, наведених у табл. 1.6.
Таблиця 1.6
Найбільш важливі фактори, які використовують для оцінки сумарного ризику ускладнень
Основні фактори ризику:
|
Ураження органів-мішеней:
|
Супутні захворювання:
|
Виділяють 5 груп ризику — від 0 до 4 (табл. 1.7). До групи звичайного ризику належать особи з рівнем АТ <140/90 мм рт. ст. без додаткових факторів ризику. Пацієнтів, що мають додатковий (до звичайного) ризик ускладнень, але порівняно невисокий, включили в групу низького додаткового ризику. Її складають особи з рівнем АТ <140/90 мм рт. ст., які мають 1–2 фактори ризику атеросклерозу, а також хворі з м’якою АГ (рівень АТ 140–159/90–99 мм рт. ст.) без додаткових факторів ризику. Підвищення рівня АТ до 160–179/100–109 мм рт. ст. збільшує ймовірність ускладнень, і такі пацієнти вже становлять групу помірного додаткового ризику, якщо в них немає уражень органів-мішеней або супутніх серцево-судинних захворювань. Якщо ж ці фактори є — ризик стає високим або дуже високим.
Таблиця 1.7
Стратифікація ризику для оцінки прогнозу при АГ
| Інші фактори ризику та перебігу захворювання | АТ (мм рт. ст.) | ||||
| Нормальний 120–129/80–84 | Нормальний високий 130–139/85–89 | Ступінь 1 140–159/90–99 | Ступінь 2 160–179/100–109 | Ступінь 3 ≥180 і ≥110 | |
| Немає інших факторів ризику | Середній в популяції (0) | Середній в популяції (0) | Низький (I) | Помірний (II) | Високий (III) |
| 1–2 фактори ризику | Низький (I) | Низький (I) | Помірний (II) | Помірний (II) | Дуже високий (IV) |
| 3 або більше факторів ризику, ураження органів-мішеней, цукровий діабет або метаболічний синдром | Помірний (II) | Високий (III) | Високий (III) | Високий (III) | Дуже високий (IV) |
| Супутні клінічні ускладнення | Високий (III) | Дуже високий (IV) | Дуже високий (IV) | Дуже високий (IV) | Дуже високий (IV) |
Згідно з Фремінгемськими критеріями терміни «низький», «помірний», «високий» і «дуже високий» ризик означають 10-річну ймовірність розвитку серцево-судинних ускладнень (фатальних і нефатальних) <15, 15–20, 20–30 і >30% відповідно.
З 2003 р. у європейську кардіологічну практику впроваджується ще одна модель оцінки ризику — шкала SCORE (Systematic CОronary Risk Evaluation), що дозволяє передбачати ймовірність появи фатальних серцево-судинних подій протягом 10 років.
Шкала SCORE відповідає такій імовірності фатальних серцево-судинних ускладнень: <4% — низький ризик, 4–5% — помірний, 5–8% — високий і >8% — дуже високий ризик. Прогноз хворого з АГ має бути відображений у його діагнозі. Для цього слід вказати рівень АТ, тобто ступінь гіпертензії, і категорію ризику — 1 (низький ризик), 2 (помірний ризик), 3 (високий ризик) або 4 (дуже високий ризик).
Приклади формулювання діагнозів
З 1999 р. в Україні для статистичного кодування хвороб набула чинності МКХ 10-го перегляду. Далі наведені приклади кодування діагнозів, у яких гіпертонічна хвороба або есенціальна АГ є основним або супутнім захворюванням. Принципи кодування такі: якщо гіпертонічна хвороба або вторинна гіпертензія є супутнім або конкуруючим захворюванням з ІХС (I20–I25), цереброваскулярним захворюванням (I60–I69), захворюванням артерій або артеріол (I70–I77), транзиторною церебральною ішемічною атакою (G45–G46), то кодується ІХС, цереброваскулярне захворювання, транзиторна церебральна ішемічна атака або захворювання артерій або артеріол із додаванням додаткового коду гіпертонічної хвороби (I10) або вторинної гіпертензії (I15). В інших випадках кодується гіпертонічна хвороба: рубрики I10, I11, I11.0, I11.9, I12, I12.9, I13, I13.0, I13.1, I13.2, I13.9.
Підставою для зазначення в діагнозі гіпертензивного серця є наявність электрокардіографічних, рентгенологічних або ультразвукових ознак ГЛШ. Якщо встановлено, що АГ має вторинний характер, спочатку формулюють основний діагноз, а потім відзначають: «вторинна АГ» і вказують її стадію (залежно від ураження органів-мішеней) і ступінь (залежно від рівня АТ). Якщо вторинна АГ є переважаючим синдромом і визначає обмеження працездатності, то діагноз АГ можна вказувати на першому місці.
Приклади формулювання та кодування діагнозів
- Гіпертонічна хвороба, I стадія, ступінь 1, ризик 1 (низький). Рубрика за МКХ-10: I10
- Гіпертонічна хвороба, II стадія, ступінь 3. Гіпертензивне серце (ГЛШ), СН I стадії, II ФК, ризик 4 (дуже високий). Рубрика за МКХ-10: I11.9
- Гіпертонічна хвороба, II стадія, 2 ступінь. ІХС: стабільна стенокардія напруження, II ФК, СН I стадії, II ФК, ризик 4 (дуже високий). Рубрика за МКХ-10: I20.8, I10
- Гіпертонічна хвороба, II стадія, 3 ступінь, мікроальбумінурія нирок, ризик 4 (дуже високий). Рубрика за МКХ-10: I12.9
- Гіпертонічна хвороба, III стадія, 1 ступінь. Гіпертензивне серце, СН IIА стадії (або IIБ, III стадії) із систолічною дисфункцією, III ФК, ризик 4 (дуже високий). Рубрика за МКХ-10: I11.0
- Гіпертонічна хвороба, III стадія, 2 ступінь. Залишкові явища гострого порушення мозкового кровообігу (вказати судинний басейн, вид інсульту), ризик 4 (дуже високий). Рубрика за МКХ-10: I69.4, I10
- Гіпертонічна хвороба, III стадія, 3 ступінь. Транзиторна ішемічна атака (вказати судинний басейн), ризик 4 (дуже високий). Рубрика за МКХ-10: G 45.8, I10
- Гіпертонічна хвороба, III стадія, 3 ступінь, злоякісний перебіг. Гіпертензивна ретинопатія (набряк диска зорового нерва, крововилив у сітківку), ризик 4 (дуже високий). Рубрика за МКХ-10: I10
- Гіпертонічна хвороба, III стадія, 3 ступінь. Первинний нефросклероз, ХНН 1 ступеня, ризик 4 (дуже високий). Рубрика за МКХ-10: I12.0
- Сечокам’яна хвороба. Вторинний хронічний пієлонефрит. Вторинна (симптоматична) АГ, III стадія, 3 ступінь. Гіпертензивне серце. Постійна форма фібриляції передсердь. СН IIА стадії зі збереженою систолічною функцією, II ФК, ризик 4 (дуже високий). Рубрика за МКХ-10: I15.1
- Стеноз правої ниркової артерії. Стан після балонної ангіопластики (січень 2006 р.). Вторинна (симптоматична) АГ, II стадія, 1 ступінь. Гіпертензивне серце, ГЛШ. Монотопна лівошлуночкова екстрасистолія. СН I стадії, II ФК, ризик 3 (високий). Рубрика за МКХ-10: I15.0
- Аденома правої надниркової залози, первинний гіперальдостеронізм (синдром Конна). Вторинна (симптоматична) АГ, III стадія, 2 ступінь. Залишкові явища ішемічного порушення мозкового кровообігу в басейні лівої сонної артерії (січень, 1999 р.). Правосторонній геміпарез. СН I стадії, II ФК, ризик 4 (дуже високий). Рубрика за МКХ-10: I15.2
- Феохромоцитома правої надниркової залози. Вторинна АГ, II стадія, 3 ступінь. Гіпертензивне серце. Пароксизми фібриляції передсердь. Неускладнений гіпертензивний криз (2 вересня 2007 р.). СН I стадії, II ФК, ризик 4 (дуже високий). Рубрика за МКХ-10: I15.2
- Закрита травма голови. Струс головного мозку (15 серпня 2007 р.). Вторинна (симптоматична) АГ, I стадія, 2 ступінь. Неускладнений гіпертензивний криз (20 серпня 2007 р.). Дисліпідемія, ризик 2 (помірний). Рубрика за МКХ-10: I12.0
Злоякісна АГ
Злоякісна АГ, або злоякісна фаза АГ, — це синдром, що характеризується високим рівнем АТ (як правило, >220/120 мм рт. ст.) із крововиливами та екссудатами в сітківці, часто з набряком зорового нерва. Характерним (але не обов’язковим) є ураження нирок з розвитком уремії.
Злоякісний перебіг найчастіше відзначають при вторинній гіпертензії (в 25% випадків), при гіпертонічній хворобі це ускладнення виявляють в 1–3% випадків. За відсутності адекватного лікування до 1 року доживає лише 10% хворих. Найчастіше пацієнти помирають внаслідок прогресуючої ниркової недостатності, хоча причиною смерті можуть бути серцеві ускладнення або мозкові крововиливи.
Немає чітко окресленого рівня АТ, який характеризував би синдром злоякісної АГ. Найчастіше — це ДАТ вище 130 мм рт. ст. Але в деяких випадках злоякісний перебіг можуть відзначати й при більш низькому тиску. Велике значення має швидкість підвищення АТ. Наприклад, при гіпертензії вагітних злоякісна АГ може розвинутись при відносно невисокому рівні АТ.
Гіпертензивні кризи
Гіпертензивний криз — це раптове значне підвищення АТ від нормального або підвищеного рівня, що майже завжди супроводжується появою або посиленням розладів з боку органів-мішеней або вегетативної нервової системи.
Класифікація кризів
Залежно від наявності або відсутності ураження органів-мішеней і необхідності термінового зниження АТ виділяють ускладнені й неускладнені кризи.
Ускладнені гіпертензивні кризи. Перебіг характеризується клінічними ознаками гострого або прогресуючого ураження органів-мішеней: ІМ, інсульт, розшаровуюча аневризма аорти, нестабільна стенокардія, гостра недостатність ЛШ та ін. (табл. 1.8).
Таблиця 1.8
Ускладнені гіпертензивні кризи
|
Такі кризи завжди супроводжуються появою або збільшенням вираженості симптомів з боку органів-мішеней. Вони становлять загрозу для життя хворого й вимагають зниження АТ в період від декількох хвилин до 1 год. Лікування здійснюється в умовах палати інтенсивної терапії із застосуванням парентерального введення антигіпертензивних препаратів. До цієї категорії відносять також випадки значного підвищення АТ, коли загроза для життя виникає не через ураження органів-мішеней, а через кровотечу, найчастіше — у післяопераційний період.
Неускладнені гіпертензивні кризи характеризуються відсутністю клінічних ознак гострого або прогресуючого ураження органів-мішеней, проте вони становлять потенційну загрозу для життя хворого, оскільки несвоєчасне надання допомоги може призвести до виникнення ускладнень і смерті. Такі кризи супроводжуються, як правило, появою або збільшенням вираженості симптомів з боку органів-мішеней (інтенсивним головним болем, болем в ділянці серця, екстрасистолією) або з боку вегетативної нервової системи (вегетативно-судинні порушення, тремор, часте сечовипускання).
Залежно від того, які органи є джерелом симптомів, виділяють церебральні та кардіальні неускладнені кризи (табл. 1.9). Гіпоталамічні пароксизми (за старою термінологією — діенцефально-вегетативні кризи) є проявом церебрального кризу. Підвищення САТ до 240 мм рт. ст. або ДАТ до 140 мм рт. ст. варто також розцінювати як гіпертензивний криз незалежно від того, з’явилися симптоми з боку органів-мішеней або ще ні, оскільки для кожного хворого воно небезпечне. Загрозливим є також значне підвищення тиску в ранній післяопераційний період через ризик кровотечі.
Таблиця 1.9
Heускладнені гіпертензивні кризи
|
Всі ці клінічні прояви вимагають зниження АТ протягом декількох годин. Госпіталізація не обов’язкова. Лікування здійснюється шляхом перорального прийому антигіпертензивних препаратів або в/м ін’єкцій.