Глава 7. Рекомендації щодо проведення катетерних абляцій при аритміях серця

Зміст

Катетерна абляція була введена на початку 1980-х років і на сьогодні є методом вибору антиаритмічного лікування, що заміняє багато хірургічних операцій на відкритому серці для лікування різних видів аритмій, а також стала визнаною альтернативою медикаментозній терапії.

Радіочастотна катетерна абляція або модифікація АV-з’єднання для контролю частоти скорочень шлуночків при передсердних тахіаритміях

Катетерна абляція АV-з’єднання (викликає повну АV-блокаду) широко відома як метод контролю відповіді шлуночків у пацієнтів з погано контрольованою ЧСС на фоні медикаментозної терапії. На сьогодні для контролю шлуночкової відповіді почали застосовувати селективну абляцію задньо- або средньоперегородкового шляху, який прямує до АV-вузла, що не викликає повної АV-блокади. Ефективність повної АV-блокади за допомогою радіочастотної абляції АV-з’єднання варіює від 70 до 95%, зазвичай складає ≥90%.

Частота ускладнень, як правило, не перевищує 2%, смертність — <0,1%. Відстрочена раптова смерть може настати після абляції АV-з’єднання, проте при використанні радіочастотної абляції це відбувається значно рідше, ніж при абляції постійним струмом. Багато пацієнтів, яким проводиться абляція АV-з’єднання, мають органічну патологію серця і СН, тому невідомо, чи пов’язана відстрочена смерть із самою процедурою абляції або з прогресуванням основного захворювання міокарда.

Радіочастотна катетерна абляція при АV-вузловій реципрокній (re-entry) тахікардії

Рекомендації по проведенню радіочастотної катетерної абляції при АV-вузловій реципрокній тахікардії

Показання Клінічні групи пацієнтів
Абсолютно показано Пацієнти зі стійкою АV-вузловою реципрокною тахікардією, що супроводжується симптоматикою, у випадку резистентності до препаратів або непереносимості, або у випадку небажання пацієнта продовжувати тривалу медикаментозну терапію
Показано 1) Пацієнти зі стійкою АV-вузловою реципрокною тахікардією, що виявлена при ЕФД або катетерною абляцією іншого виду аритмії

2) Виявлення подвійного походження АV-вузлового проведення і передсердних еховідповідей при ЕФД, але без АV-вузлової реципрокної тахікардії у пацієнтів із клінічною картиною, що дозволяє припустити наявність АV-вузлової реципрокної тахікардії

Не показано 1) Пацієнти з АV-вузловою реципрокною тахікардією, що піддається медикаментозній терапії у випадку, якщо пацієнт добре переносить медикаментозну терапію і негативно ставляться до абляції

2) Виявлення подвійного походження АV-вузлового проведення (з наявністю еховідповідей або без них) при ЕФД у пацієнтів з відсутністю клінічних проявів АV-вузлової реципрокної тахікардії

Радіочастотна катетерна абляція при передсердній тахікардії, тріпотінні і фібриляції передсердь

Збільшується кількість публікацій, присвячених абляції при передсердних тахікардіях, що включають тахікардію із ділянки синусного вузла. Радіочастотна абляція також виявилась ефективним методом лікування фібриляції передсердь. Незважаючи на те що хірургічні процедури, які включають розріз та ізоляцію міокарда передсердя були розроблені для припинення фібриляції передсердь і застосовувалися з достатньо високою ефективністю, техніка катетерної абляції для радикального лікування фібриляції передсердь знаходиться на ранній стадії розробки, проте вже є достатня кількість повідомлень про хороші результати цього методу.

Рекомендації по радіочастотній катетерній абляції передсердної тахікардії, тріпотіння і фібриляції передсердь

Показання Клінічні групи пацієнтів
Абсолютно показано 1) Пацієнти з передсердною тахікардією, резистентною до дії препаратів, а також при непереносимості препаратів пацієнтом або у випадку його небажання продовжувати тривалу антиаритмічну терапію

2) Пацієнти з тріпотінням передсердь, резистентні до дії препаратів, а також при непереносимості препаратів пацієнтом або у випадку його небажання продовжувати тривалу антиаритмічну терапію

Показано 1) Тріпотіння передсердь/передсердна тахікардія, що асоціюються з пароксизмальною фібриляцією передсердь, якщо тахікардія стійка до препаратів, а також при непереносимості препаратів пацієнтом або у випадку його небажання продовжувати тривалу антиаритмічну терапію

2) Пацієнти з фібриляцією передсердь, при умові, що пускові або підтримувальні фактори аритмії мають чітко локалізований характер (легеневі вени, передсердя) його виникнення, у випадку, якщо тахікардія стійка до дії препаратів, а також при непереносимості препаратів пацієнтом або при його небажанні продовжувати тривалу медикаментозну терапію

Не показано 1) Пацієнти з передсердною аритмією, що добре піддається медикаментозній терапії, у випадку, якщо пацієнт добре переносить терапію і надає їй перевагу перед проведенням абляції

2) Пацієнти з поліморфною передсердною тахікардією


Радіочастотна катетерна абляція додаткових шляхів проведення. Катетерна абляція у хворих із WPW-синдромом

Перед катетерною абляцією додаткових шляхів проведення виконується ЕФД, метою якого є підтверждення наявності додаткового шляху, визначення його електрофізіологічних характеристик та ролі у формуванні тахіаритмії. Після визначення локалізації додаткового шляху проведення виконується радіочастотна катетерна абляція з використанням керованого абляційного катетера. За даними більшості спростережень первинна ефективність катетерної абляції додаткових шляхів проведення складає близько 95%. Ефективність при катетерній абляції додаткового шляху проведення, що локалізований у боковій стінці ЛШ, дещо вища, ніж при катетерній абляції додаткового шляху іншої локалізації. Рецидиви проведення по додатковому шляху виникають приблизно у 5% випадків, що пов’язано зі зменшенням набряку і запальних змін, зумовлених ушкоджуючою дією радіочастотної енергії. Повторна радіочастотна катетерна абляція, як правило, повністю припиняє проведення по додатковому шляху.

Ускладнення при проведенні ендоелектрофізіологічного обстеження і радіочастотної катетерної абляції додаткових шляхів проведення можна розподілити на 4 групи:

1) ускладнення, зумовлені променевим навантаженням;

2) ускладнення, пов’язані з пункцією і катетеризацією судин (гематома, тромбоз глибоких вен, перфорація артерій, артеріовенозна фістула, пневмоторакс);

3) ускладнення при катетерних маніпуляціях (ушкодження клапанів серця, мікроемболія, перфорація коронарного синуса або стінки міокарда, дисекція коронарних артерій, тромбоз);

4) ускладнення, зумовлені радіочастотною дією (AV-блокада, перфорація міокарда, спазм або оклюзія коронарних артерій, транзиторне порушення мозкового кровообігу, цереброваскулярні ускладнення).

Летальність, пов’язана з процедурою абляції додаткових шляхів проведення, не перевищує 0,2%. Найбільш частими серйозними ускладненнями є повна АV-блокада і тампонада серця. Частота виникнення необоротної повної АV-блокади коливається у межах 0,17–1,0%. Найчастіше ці ускладнення виникають при радіочастотній абляції септальних додаткових шляхів, розміщених між АV-вузлом і пучком Гіса. Частота тампонади серця варіює у межах 0,13–1,1%.

Значення ЕФД мало інформативно у пацієнтів із відсутністю симптомів аритмії, що обмежує показання до проведення цього обстеження. Рішення про виконання або відмову від абляції додаткового шляху в осіб певних професій (водії шкільних автобусів, пілоти, підводники) приймається індивідуально на основі клінічної картини.

Іншим предиктором несприятливих аритмічних подій була наявність у пацієнтів множинних додаткових шляхів проведення.

Пацієнтам із феноменом WPW у випадку появи симптомів, що пов’язані з аритмією, слід звернутися до аритмолога. Незважаючи на те що ендоелектрофізіологічне дослідження має значення для виявлення групи пацієнтів із високим ризиком раптової серцевої смерті, у яких проведення катетерної абляції є методом вибору, не слід забувати, що приблизно в 1–2% випадків при проведенні цієї процедури можливе виникнення серйозних, небезпечних для життя ускладнень.

Радіочастотна катетерна абляція при шлуночковій тахікардії

Ефективність радіочастотної абляції при шлуночковій тахікардії різна у пацієнтів з ІХС, кардіоміопатіями, а також при різних формах ідіопатичної шлуночкової тахікардії. Технології картування і абляції різні залежно від типу шлуночкової тахікардії. У пацієнтів без структурного захворювання серця, як правило, визначають тільки поодинокі вогнища шлуночкової тахікардії і катетерна абляція — високоефективна. У пацієнтів із вираженими структурними захворюваннями серця, особливо після перенесеного ІМ, часто визначаються множинні вогнища шлуночкової тахікардії. Катетерна абляція одного вогнища шлуночкової тахікардії у таких пацієнтів може виявити тільки паліативний ефект і не виключити необхідності в інших видах антиаритмічної терапії.

Література

  1. Blomstrom-Lundqvist C., Scheinman M., Aliot M. et al. (2003) ACC/AHA/ESC Guidelines for management patients with supraventricular arrhythmias. Eur. Heart J., 24: 1857–1897.
  2. Calkins H., Yong P., Miller J. et al. (1999) Catheter ablation of accessory pathways, atrioventricular nodal reentrant tachycardia, and the atrioventricular junction: final results of a prospective, multicenter clinical trial. The Atakr Multicenter Investigators Group. Circulation, 99: 262–270.
  3. Cappato R., Calkins H., Chen H. et al. (2005) Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation, 111: 1100–1105.
  4. Daoud E., Doshi R., Fellows C. et al. (2004) Ablate and pace with cardiac resynchronization therapy for patients with reducedejection fraction: Sub-analysis of PAVE study. Heart Rhythm., Suppl. 1: 181.
  5. Ferguson J., Di Marco J. (2003) Contemporary management of paroxysmal supraventricular tachycardia. Circulation, 107: 1096.
  6. Scheinman M., Huang S. (1998) The NASPE prospective catheter ablation registry. Pacing Clin. Electrophysiol., 23: 1020–1028.
  7. Tracy C., Akhtar M., DiMarco J. et al. (2000) American College of Cardiology. American Heart Association clinical competence statement on Invasive electrophysiology studies, catheter ablation and cardioversion. Circulation, 102: 2309.
  8. Triedman J., Perry J.G., Pappone C. et al. (2005) Risk stratification for prophylactic ablation in asymptomatic Wolff-Parkinson-White Syndrome. New Engl. J. Med., 352: 92–93.
  9. Wazni O.M., Marrouche N.F., Martin D.O. et al. (2005) Radiofrequency Ablation vs Antiarrhythmic Drugs as First-line Treatment of Symptomatic Atrial Fibrillation. A Randomized Trial. JAMA, 293: 2634–2640.
  10. Wellens H. (2004) Catheter ablation for cardiac arrhythmia. New Engl. J. Med., 351: 1172–1174.

Дата добавления: 06.06.2019 г. Версия для печати

Developed by Maxim Levchenko