Легенева гіпертензія

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

L-ЛИЗИНА ЭСЦИНАТ®, Корпорація Артеріум

АКСОТИЛИН, Борщагівський ХФЗ

АЛОТЕНДИН, Егіс

АМЛОДИПИН-КВ, Київський вітамінний завод

АРИФАМ®, Серв'є

АРМАДИН, МІКРОХІМ НВФ

АТОРВАКОР®, Фармак

БЕРЛИПРИЛ®, Berlin-Chemie AG

БИСОПРОЛ, Фармак

ВИНПОЦЕТИН-ДАРНИЦА, Дарница

ДИОКОР, Фарма Старт

ЗАНИДИП®, ООО "РЕКОРДАТИ УКРАИНА"

КАРДИОМАГНИЛ, Takeda

ЛЕРКАМЕН®, Berlin-Chemie AG

ЛИЗИНОПРИЛ-ТЕВА, Тева Украина

ЛУЦЕТАМ®, Егіс

МОКСОГАММА®, Верваг Фарма

НЕБИЛЕТ®, Berlin-Chemie AG

НОЛИПРЕЛ аргинин/НОЛИПРЕЛ аргинин форте, Серв'є

НОРМОДИПИН, Гедеон Ріхтер

ПРЕДУКТАЛ® MR, Серв'є

РАМИМЕД/РАМИМЕД КОМБИ, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

РОВАМЕД, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

СЕДАВИТ, Корпорація Артеріум

ТИВОМАКС-ДАРНИЦА, Дарница

ТОРСИД® таблетки, Фармак

ТРИЗИПИН раствор для инъекций, МІКРОХІМ НВФ

ТРИЗИПИН® ЛОНГ, МІКРОХІМ НВФ

ТРИПЛИКСАМ, Серв'є

ФАРМАДИПИН®, Фармак

ЭДАРБИКЛОР, Takeda

Повернутися до секції 11

Ю.М. Сіренко

 

ВИЗНАЧЕННЯ

КЛАСИФІКАЦІЯ

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

ЕТІОЛОГІЯ

ПАТОГЕНЕЗ

КЛІНІКА ТА ДІАГНОСТИКА

ЛІКУВАННЯ ЛГ

ЛІТЕРАТУРА

 

ВИЗНАЧЕННЯ

Легенева (артеріальна) гіпертензія (ЛГ)— синдром, пов’язаний з групою різних засвоєю природою захворювань, приякому відзначають складні порушення функції ендотелію легеневих судин, його проліферацію та ремоделювання легеневих судин. Перебіг захворювання характеризується прогресуючим підвищенням легеневого судинного опору (ЛСО), що призводить допорушення функції ПШ, СН і передчасної смерті. Основною клінічною ознакою ЛГ є рівень середнього АТ вЛА >25 мм рт. ст. успокої і 30 — під час навантаження. ПШ— насос системи низького тиску, що добре адаптується донавантаження об’ємом, але дуже погано— донавантаження тиском, що призводить дойого гіпертрофії та дисфункції. Легеневе серце (сor pulmonale) визначають прирозвитку дисфункції ПШ внаслідок ЛГ, асоційованої з хронічними захворюваннями паренхіми легень.

КЛАСИФІКАЦІЯ

ЛГ включає ідіопатичну або первинну форму ЛГ, утому числі так звану сімейну форму, ЛГ приураженні судин присистемних захворюваннях сполучної тканини, привроджених вадах серця внаслідок шунтування крові з великого кола кровообігу вмалий, портальній гіпертензії, ВІЛ-інфекції, хронічній рецидивуючій ТЕЛА, ураженні лівої половини серця і захворювань легень. Всі ці хвороби мають загальні патофізіологічні механізми, що включають прогресуючі зміни легеневої мікроциркуляції.

Сучасна клінічна класифікація ЛГ (Venice expert meeting, 2003) наведена в табл. 1.1.

Згідно з МКХ-10 первинна ЛГ кодується I.27.0, інші уточнені форми ЛГ— I.27.8, неуточнені форми ЛГ— I.27.9, аЛГ після ТЕЛА— I.26.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

Дані щодо поширення ЛГ мають різнорідний характер практично внаслідок відсутності чітких реєстрів і значної кількості нозологічних форм, віднесених доцього синдрому. ВУкраїні офіційних статистичних даних щодопоширення ЛГ немає. Заданими американських реєстрів, ідіопатичну ЛГ виявляють в1–4 випадках на1 млн населення. Водночас експерти відзначають, що ця частота може бути більшою прибільш агресивному використанні діагностичних інструментальних методик. Співвідношення чоловіки/жінки серед хворих з ЛГ становить 1:2. Середній вік привстановленні діагнозу— 36 років. Середня тривалість симптомів захворювання довстановлення діагнозу становить приблизно 2 роки, виживаність протягом 1 року— 68%, протягом 3років— 48%, 5 років— 34%. Середня тривалість життя після встановлення діагнозу 2,8 року.

ЕТІОЛОГІЯ

Сімейна форма ЛГ становить 6–10% усіх випадків цього захворювання. Розвиток сімейних форм ЛГ пов’язують з мутаціями рецепторів сімейства факторів росту TGF-β. Понад 50% випадків сімейної форми ЛГ і до20% спорадичних — рідкісні мутації рецепторів морфогенетичного протеїну кісткового мозку. Цей цитокін — потужний регулятор та індуктор росту гладком’язових клітин судинної стінки та апоптозу.

Нечасто відзначають такий вроджений варіант ЛГ, як спадкова геморагічна телеангіектазія. Це захворювання зумовлене мутацією іншого гена— ALK 1. Знання прогенетичні мутації, асоційовані з ЛГ, постійно розширюються, можливо, будуть виявлені ще й інші гени, які відіграють роль урозвитку цього захворювання.

Присистемних захворюваннях сполучної тканини можлива ЛГ як з ураженням паренхіми легень, так і без нього. Заданими різних реєстрів лише приблизно 40% пацієнтів із системними захворюваннями сполучної тканини немають ураження паренхіми або судин легень. Серед інших 60% хворих 19% мають ізольовану ЛГ, 22%— ураження паренхіми легень і 19%— поєднану патологію. ЛГ виявляють у37% пацієнтів із системною склеродермією, у14%— із системним червоним вовчаком і у5%— із ревматоїдним артритом. Зацими даними ще близько 13% пацієнтів із системними захворюваннями сполучної тканини мають недіагностовану ЛГ.

Поширеність ЛГ внаслідок вроджених вад серця із шунтуванням крові зліва направо точно невстановлене, але з урахуванням того, що частота вроджених вад серця становить близько 0,8% від всіх живонарождених, вУкраїні це означає появу 5 тис. випадків вроджених вад серця щорічно. Кількість таких хворих продовжує збільшуватися, зокрема внаслідок поліпшення надання їм допомоги, удосконалення хірургічного лікування. Розмір і локалізація шунта, атакож генетичні фактори та реакція системи нейроендокринної регуляції визначають швидкість і ступінь розвитку ЛГ. Заданими американських дослідників, виживаність цих хворих дещо краща, ніж пацієнтів з іншими типами ЛГ; заумов хірургічної корекції 1-річна виживаність становить 92%, 2-річна— 89%, 3-річна— 77% і 5-річна— 77%.

Легенево-печінкові судинні порушення напізніх стадіях ураження печінки включають гепатопульмональний синдром і портопульмональну АГ. Гепатопульмональний синдром, який відзначають у20% пацієнтів з хворобами печінки, характеризується прогресуючою гіпоксемією внаслідок вазодилатації внутрішньолегеневих судин. Цей стан невикликає ЛГ і проходить після трансплантації печінки. Портопульмональний тип ЛГ характеризується підвищенням тиску вЛА без зниження оксигенації крові, його виявляють приблизно у20% хворих напізніх стадіях ураження печінки.

Виділяють три гемодинамічні типи: (а) гіпердинамічний тип, приякому відзначають помірне підвищення тиску вЛА (прицьому значно збільшується серцевий викид), нормальний легеневий капілярний тиск (тиск заклинювання) і знижений ЛСО; (б) гіперволемічний тип, приякому збільшується ОЦК, помірно зростає тиск уЛА, збільшується серцевий викид, підвищується тиск улегеневих капілярах принормальному ЛСО; (в) вазопроліферативний тип— найбільш рідкий і пов’язаний зі значним підвищенням тиску вЛА та ЛСО, помірним початковим зниженням легеневого капілярного тиску і помірним збільшенням з подальшим зменшенням удинаміці серцевого викиду. Взагалі після трансплантації печінки ЛГ зменшується або зникає, але вряді випадків проведення операції пов’язане з високим ризиком.

ЛГ, асоційована з ВІЛ-інфекцією, становить 0,5% всіх випадків. Деякі експерти вбачають асоціацію ЛГ зі змішаним інфікуванням людини ВІЛ та вірусом герпесу 8-го типу, приякому розвивається саркома Капоші. Виживаність становить 58% на1-му році, 39%— за2 роки і 21%— протягом 3років.

Препарати і токсини, пов’язані з розвитком ЛГ, включають анорексигенні препарати, які використовувалися раніше— амінорекс, амфетаміни, атакож кокаїн. Застосування цих засобів протягом >3 міс підвищує ризик розвитку ЛГ у30 разів порівняно зі здоровим населенням. Вважають, що розвиток ЛГ може бути опосередкований порушенням функціонування транспортера серотоніну, який локалізується вгладких м’язах судин легеневого басейну.

Встановлено, що 20–40% пацієнтів із β-таласемією і серповидно-клітинною анемією схильні дорозвитку ЛГ. Розвиток ЛГ погіршує прогноз захворювання: смертність присерповидно-клітинній анемії з ЛГ значно вища, ніж присерповидно-клітинній анемії без ЛГ.

Розвиток ЛГ часто відзначають упацієнтів з тяжкими захворюваннями бронхів і легень. Відповідно досучасних уявлень ХОХЛ— стан, який характеризується прогресуючою необоротною обструкцією дихальних шляхів з патологічною запальною відповіддю і фіброзом легень внаслідок впливу шкідливих часточок і газів. Прогресування обструкції дихальних шляхів настає внаслідок як запалення бронхіол, так і зниження еластичності паренхіми легень через її запальну деструкцію, еластолізис і втрату відповідних альвеол. Морфологічно це проявляється хронічним бронхітом, бронхіолітом та емфіземою. Збуджені ділянки легеневої та бронхіальної тканини виділяють реактивні продукти перекисного окиснення, які усвою чергу вивільняють прозапальні цитокіни. ПриХОХЛ улегеневій судинній мережі також підвищена експресія ендотеліну-1, особливо вперіод загострення захворювання.

Ураження паренхіми легень може бути наслідком системних захворювань сполучної тканини, описаних вище, або наслідком ідіопатичного легеневого фіброзу (фіброзивний альвеоліт) і дуже рідко— саркоїдозу легень.

Залежно від етіології поширеність ЛГ приХОХЛ може варіювати. Так, ЛГ виявляють у31% хворих з ідіопатичним легеневим фіброзом. Наявність ЛГ призводить добільш значного функціонального обмеження і супроводжується більш високою смертністю. Відзначають лінійну зворотну кореляцію між тиском уЛА та клінічним прогнозом. Смертність занаявності симптомів ЛГ в3 рази вища, ніж без ЛГ.

Синдром нічного апное— найнебезпечніша форма порушення сну: його виявляють у5–15% дорослого населення. Наслідком синдрому нічного апное є АГ, інсульт, аритмії та блокади серця, атакож ЛГ, особливо упацієнтів зХОХЛ. Точного патогенетичного зв’язку між синдромом нічного апное та ЛГ невиявлено. Можливо, що розвитку ЛГ сприяють ті ж самі фактори, що характерні при інших зазначених патологічних станах: гіпоксемії, порушенні вегетативної регуляції, гіперсимпатикотонії, дисфункції ендотелію, гіперагрегації тромбоцитів, активації прозапальних і протромботичних факторів тощо. Надумку більшості експертів, провідний фактор для формування ЛГ присиндромі нічного апное— порушення функції ендотелію та гіперсекреція ендотеліну-1. Зазвичай пацієнти із синдромом нічного апное та ЛГ— це особи старшого віку зі зниженою функцією легень. Присиндромі нічного апное ЛГ має помірний характер і, як правило, спостерігається позитивна відповідь назастосування специфічного лікування синдрому нічного апное— використання дихання зпозитивним тиском наприкінці видиху (СРАР-терапія).

ЛГ внаслідок хронічного тромбозу чи емболії розвивається в0,1–4% хворих, які перенесли гостру легеневу емболію. Проте, надумку багатьох авторів, її поширення недооцінене. Тромбоемболічні події відзначають ванамнезі у60% хворих з ЛГ, апорушення коагуляції (найчастіше позитивний титр вовчакового антикоагулянта)— у30% пацієнтів. Поліморфізм гена транспортера серотоніну виявляють у30% хворих з хронічною тромбоемболічною ЛГ. Наявність цього генетичного поліморфізму, можливо, несприятливо модулює клінічний перебіг хвороби. Правильний діагноз цієї форми ЛГ вкрай важливий, оскільки деякі пацієнти можуть бути вилікувані методом хірургічної тромбектомії.

Хронічна ЛГ може бути наслідком ураження лівої половини серця— СН внаслідок набутих вад серця та/чи порушення його скоротної здатності (ІХС, ДКМП і міокардит) або наповнення (АГ, ГКМП і рестриктивна кардіоміопатія). Близько ⅔ хворих із лівосторонньою СН мають порушення систолічної функції ЛШ і ⅓— діастолічної функції. Хронічну СН із систолічною дисфункцією ЛШ відзначають приблизно в1% населення, що вУкраїні становить близько 500 тис. Кількість цих хворих збільшується щороку. Це пов’язане як з природним процесом старіння населення, так і підвищенням ефективності лікування і виживаності хворих з хронічною СН. Частіше прицих станах ЛГ має м’який характер, але приблизно в⅓хворих може бути тяжкою. Прогноз цілком залежить від прогнозу основного захворювання. Відповідно слід проводити більш ретельне обстеження всіх хворих з хронічною СН з метою виявлення ЛГ.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез ЛГ досі недостатньо досліджений. Участь основних патогенетических механізмів уформуванні ЛГ наведена нарис. 1.1. Упроцес формування ЛГ різною мірою нарізних стадіях процесу втягуються системи регуляції кровообігу, вазоактивні субстанції, фактори росту, медіатори запалення, тромбоцитарні фактори, компоненти системи згортання крові.

Рис. 1.1. Сучасні уявлення про патогенез ЛГ (адаптовано за S. Stewart, 2005).

ФРП — фактори росту пухлин

Ключовий момент патогенезу ЛГ — дисфункція ендотелію легеневих судин. Остання може виникнути внаслідок спадкових механізмів та під впливом факторів зовнішнього середовища, що змінюють природний баланс метаболізму оксиду азоту, з одного боку, та ендотеліну і тромбоксану— з іншого. Це призводить допорушення вазореактивності легеневих судин та їх вазоконстрикції. Внаслідок цього дисбалансу активуються внутрішньоклітинні механізми, що запускають гіперплазію та гіпертрофію гладком’язових елементів, апоптоз, проліферацію фібробластів, запалення й ангіогенез.

Важливою ланкою патогенезу ЛГ є активація рецепторів ендотеліну. Ця активація може мати гострі й хронічні наслідки. Догострих відносять вазоконстрикцію і запалення, до хронічних— проліферацію фібробластів, надмірний синтез компонентів екстрацелюлярного матриксу, ремоделювання легеневих судин, підвищення секреції реніну й альдостерону, утворення ангіотензину II, гіпертрофію кардіоміоцитів. Причиною росту концентрації ендотеліну може бути як збільшення його продукції, так і зменшення його утилізації влегенях. Значне підвищення вмісту ендотеліну відзначають приідіопатичній формі ЛГ, вроджених вадах серця, захворюваннях сполучної тканини. Ефекти ендотеліну реалізуються задопомогою ендотелінових рецепторів А- і В-типів. А-тип локалізується наклітинах гладких м’язів, аВ-тип— наклітинах ендотелію. Блокада ефектів ендотеліну може включати як зменшення його утворення (інгібірування ендотелін-конвертуючого ферменту), так і блокаду його рецепторів (селективну чи неселективну).

Іншим важливим механізмом упатогенезі є порушення синтезу та/або доступності NO. Прояв порушення функції ендотелію приЛГ— зниження синтезу оксиду азоту. З однієї сторони, це є наслідком зниження активності ендотеліальної NO-синтази. З іншої — відзначають зниження біодоступності оксиду азоту узв’язку з гіпоксією, оксидантним стресом і зниженням вмісту L-аргініну внаслідок зростання активності аргінази уклітинах ендотелію та еритроцитах. Ухворих з ЛГ інгаляції NO приводять дозниження тиску вЛА та клінічного поліпшення. Іншим клінічно значущим механізмом підвищення концентрації оксиду азоту влегеневих судинах є зниження його розпаду під впливом ФДЕ, особливо її ізоензиму-5. Улегеневому судинному басейні виявляють значну кількість цього типу ФДЕ і відповідно вплив нанеї є важливим терапевтичним механізмом.

Вагомий елемент упатогенезі захворювання— порушення або зниження нормальної функції вольтажзалежних калієвих каналів гладком’язових клітин легеневих судин. Внаслідок цих порушень додатково виводиться калій і збільшується внутрішньоклітинний зміст кальцію, що призводить довазоконстрикції. Активація тромбоцитів супроводжується звільненням цілого ряду біологічно активних субстанцій: тромбоцитарного фактора росту, серотоніну, факторів згортання крові та проагрегації. Наслідком цього є прокоагулянтний стан усистемі ЛА і виникнення тромботичних ускладнень. Зазначені зміни призводять дотого, що дисфункція ендотелію легеневих судин прогресує.

Ще один важливий компонент упатогенезі ЛГ — зниження синтезу простацикліну. ПриЛГ відзначають зниження експресії простациклінсинтетази вЛА малого і середнього діаметра. Відповідно підвищується концентрація антагоніста простацикліну— тромбоксану. Описані порушення частіше виявляють ухворих з ідіопатичною ЛГ і з ЛГ призахворюваннях сполучної тканини.

Ураження міокарда ЛШ і його структурно-функціональна перебудова (ремоделювання)— основні компоненти розвитку СН. Провідну участь уформуванні СН беруть нейрогуморальні системи регуляції кровообігу: РААС, альдостерон, симпатоадреналова система, ендотелінова, кінінова, оксиду азоту, простагландинова та ін. Взаємодія систем нейрогуморальної регуляції запускає певні механізми, які призводять дододаткового порушення регуляції судинного тонусу всистемі ЛА. Наслідок цього каскаду реакцій— формування стійкої ЛГ з ремоделюванням легеневих судин, гіпертрофією та ремоделюванням ПШ: порочне коло замикається. Привроджених вадах серця ремоделювання легеневих судин— наслідок впливу сил стресу розтягнення (shear-stress) під дією високого тиску вЛА. Напізніх стадіях процесу з його хронізацією ЛГ ідіопатичного генезу патофізіологічно небуде відрізнятися від ЛГ внаслідок колагенових хвороб, вроджених вад серця чи лівошлуночкової СН.

КЛІНІКА ТА ДІАГНОСТИКА

Без належного лікування приЛГ спостерігається швидкий розвиток і прогресування гіпертрофії ПШ, його дилатації та правошлуночкової СН. Це основна причина смерті. Припроведенні патогенетичної терапії швидкість прогресування захворювання значно уповільнюється, як і розвиток правошлуночкової СН та відповідно знижується смертність.

Діагностичний підхід приЛГ потребує проведення серії досліджень з метою підтвердження ЛГ, визначення функціональних змін (клінічний клас), з’ясування причини виникнення ЛГ та оцінки реакції напризначене лікування. Цей послідовний підхід використовують, навіть якщо деякі дослідження надають суперечливу інформацію.

Для практичних цілей можуть бути рекомендовані такі 4 етапи встановлення діагнозу ЛГ:

1) підозра нанаявність захворювання;

2) виявлення;

3) визначення ФК;

4)оцінка гемодинамічних змін і реакції на призначене лікування.

1. Підозра нанаявність ЛГ

Специфічних симптомів для ЛГ немає. Початкові прояви ЛГ можуть бути мінімальними, що може призвести дозапізнення діагностики наранній стадії захворювання. Найчастіше припідозрі наЛГ використовують скринінговий метод. Підозра наЛГ має виникнути з появою таких загальних симптомів, як задишка, втома, слабкість, біль угрудях (затипом стенокардії), серцебиття, синкопальні стани, кашель (іноді кровохаркання), відчуття тяжкості управому підребер’ї та збільшення об’єму живота. Симптоми устані спокою відзначають, як правило, угострих або запущених випадках, атакож придуже швидкому прогресуванні ЛГ. Вінших випадках симптоми розмиті й неспецифічні та часто призводять донеправильної діагностики інших захворювань серця і легень.

ЛГ може бути виявлена впацієнтів без будь-яких симптомів прискринінгових дослідженнях, особливо серед хворих групи ризику або зі схильністю дорозвитку ЛГ: системні захворювання сполучної тканини, портальна гіпертензія, ВІЛ-інфекція, вроджені вади серця, ХОХЛ, лівошлуночкова СН.

Іноді підозра нанаявність ЛГ виникає привипадковому обстеженні: рентгенографії, ЕКГ, ехоКГ.

2. Виявлення ЛГ

Діагностика ЛГ потребує проведення кількох рутинних досліджень, таких як загальне клінічне обстеження, ЕКГ, рентгенологічне дослідження органів грудної клітки і трансторакальної ехоКГ з допплєром.

Призагальному клінічному обстеженні ухворих з розвиненою ЛГ визначають розширення границь серця вправо, прослуховують акцент II тону наЛА, пансистолічний шум регургітації натрикуспідальному клапані, діастолічний шум недостатності клапана ЛА, атакож III тон. Виявляють розширення шийних вен, гепатомегалію, периферичні набряки, асцит і похолодіння кінцівок. Зазначені симптоми характерні для хворого з уже розвиненими симптомами правошлуночкової недостатності. Часто це супроводжується центральним і периферичним ціанозом. Приперкусії та аускультації легень всі звукові феномени зазвичай нормальні.

ЕКГ. Рутинне ЕКГ-дослідження може свідчити пропідозру чи додатково підтвердити діагноз ЛГ: виявляють гіпертрофію ПШ, ознаки його розтягнення чи перенавантаження (найчастіше повна блокада правої ніжки пучка Гіса). Подібні феномени можуть бути виявлені і для правого передсердя. Проте відсутність змін назвичайній ЕКГ успокої невиключає наявності ЛГ.

Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки дозволяє виявити патологічні зміни у90% випадків. Серед найчастіших симптомів: розширення кореня ЛА, що контрастує з втратою малюнка периферичних кровоносних судин улегенях. Можливе виявлення розширення тіней, що належать доправого передсердя і ПШ. Прирентгенографії чітко визначають супутні захворювання легень— ХОХЛ або застійні явища влегеневих венах внаслідок лівошлуночкової недостатності, що відповідають зміні тіні серця занаявності вроджених вад та ін.

Трансторакальна ехоКГ з допплєром— найбільш інформативне неінвазивне скринінгове дослідження хворих з підозрою наЛГ. Метод дозволяє досліджувати швидкість потоку регургітації натрикуспідальному клапані та обчислити САТ уЛА та ПШ. Згідно з даними уздорових осіб м’яку ЛГ можна визначити приСАТ уЛА близько 36–50 мм рт. ст. або швидкості потоку регургітації натрикуспідальному клапані 2,8–3,4м/с(приприпущенні, що нормальний тиск управому передсерді становить 5мм рт. ст.). Незважаючи нависоку інформативність методу, слід зазначити, що існують категорії хворих з хибно-позитивним діагнозом заданими ехоКГ: особи похилого і старечого віку занаявності симптомної СН високого ФК. Уцьому разі рекомендують проводити верифікацію діагнозу методом катетеризації правих відділів серця і ЛА.

Метод ехоКГ дає можливість оцінити розміри порожнин серця і порожнистої вени, функціональний стан шлуночків, наявність випоту вперикарді, наявність вад серця із шунтуванням крові, ступінь дисфункції клапанів серця. Для ЛГ характерне збільшення порожнини ПЖ, передсердя і порожнистої вени, зниження функціональної здатності ПШ, зменшення розміру ЛШ. Дослідження може бути доповнене внутрішньовенним введенням контрастного для ультразвуку речовини з метою кращого виявлення потоків крові занаявності вади серця.

Обстеження хворих з підозрою наЛГ має включати проведення функціональних досліджень легень: дослідження функції зовнішнього дихання і газового складу крові (втому числі для визначення ХОХЛ). Ухворих з ЛГ зазвичай виявляють зниження легеневої дифузії CO2 (на40–80% належного рівня) і помірне зниження дихального об’єму легень. Парціальний тиск кисню вартеріальній крові (PaO2) придиханні атмосферним повітрям, як правило, нормальний, парціальний тиск вуглекислоти вартеріальній крові (PaCO2)— нормальний або трохи знижений внаслідок гіпервентиляції.

Важливий метод обстеження для виявлення хворих з хронічною ТЕЛА — вентиляційно-перфузійне сканування легень. Ухворих з ідіопатичною ЛГ показники вентиляційно-перфузійного сканування, як правило, унормі. Можливі невеликі периферичні дефекти перфузії, що анатомічно невідповідають легеневим сегментам. Прихронічній ТЕЛА типовим є визначення дефектів перфузії, які відповідають сегментарним або частковим ділянкам принормальних показниках вентиляції. ПриХОХЛ, навпаки,— типове виявлення дефектів перфузії, що супроводжуються відповідними дефектами вентиляції.

КТ легень може більш точно виявити захворювання паренхіми легень, наявність стовщень плеври (особливо міждольової), локального випоту та патології лімфовузлів. Також задопомогою цього методу дослідження можна краще діагностувати тип ураження легень занаявності ознак посилення інтерстиціального малюнка назвичайній рентгенограмі легень та відсутності ознак лівошлуночкової СН. Проведення КТ з контрастуванням судин допомагає діагностувати хронічну ТЕЛА. Утаких випадках визначають оклюзії та стенози, ознаки реканалізації тромбу, дефекти перфузії. Остаточне показання для проведення ендартеректомії визначають припрямій ангіографії ЛА.

3. Визначення ФК

Об’єктивна оцінка функціонального стану хворих неможлива без проведення навантажувальних тестів. Найпростіший для практичного використання тест з 6-хвилинною ходьбою. Для проведення тесту необхідно провести оцінку дистанції, яку хворий зможе пройти протягом зазначеного проміжку часу. Складніший метод ергоспірометрії, приякому можна оцінити нелише здатність хворого довиконання фізичного навантаження, але й показники газообміну, і головне— споживання кисню. Метод набагато складніший і його використання обмежене спеціалізованими стаціонарами. Дані провідповідність результатів навантажувальних тестів функціональному стану наведеновтабл. 1.2.

Таблиця 1.2
Об’єктивізація ФК заданими навантажувальних тестів

ФК Дистанція ходьби, яку здатний
подолати хворий за6хв, м
Максимальне
споживання кисню,
мол/м2 за1 хв
I

II

III

IV

426–550

300–425

150–300

<150

18,1–22,0

14,1–18,1

10,1–14,0

<10

4. Оцінка гемодинамічних змін і реакції на лікування

Золотий стандарт увстановленні діагнозу ЛГ— катетеризація правих відділів серця і ЛА. Прицьому підтверджується діагноз і безпосередньо встановлюється ступінь ЛГ, атакож з’являється можливість визначити вазореактивність легеневих судин увідповідь назастосування лікарських засобів. Прикатетеризації визначають тиск уЛА, серцевий викид, ЛСО, тиск управому передсерді, тиск заклинювання влегеневих капілярах. ЛГ визначають припідвищенні АТ вЛА >25 мм рт. ст. устані спокою або >30 мм рт. ст. принавантаженні, прирівні тиску заклинювання влегеневих капілярах ≤15ммрт.ст. і рівні ЛСО >3 мм рт. ст./л/хв. Прикатетеризації беруть кров з різних порожнин серця і ЛА для визначення газового складу і насичення крові киснем. Це може допомогти увизначенні локалізації шунтів. Крім того, показники гемодинаміки мають прогностичне значення: низька величина серцевого викиду, високий тиск уЛА і правому передсерді, низьке насичення центральної венозної крові киснем асоціюється з дуже поганим прогнозом. Уразі необхідності прикатетеризації можливе проведення ангіопульмонографії. Прикатетеризації ЛА слід проводити тести з вазодилататорами. Нажаль, таке тестування можна проводити лише з препаратами короткої дії. Для цих цілей використовують внутрішньовенне введення простацикліну чи аденозину фосфату та інгаляції оксиду азоту. Позитивною вважають відповідь, коли відзначають зниження САТ уЛА на10ммрт.ст., досягнення абсолютного значення тиску <40 мм рт.ст. призбільшенні чи незмінній величині серцевого викиду. Ухворих з позитивним результатом тесту встановлено стійку тривалу відповідь прилікуванні вазодилататорами, перш за все антагоністами кальцію. Саме вцих хворих тривала монотерапія антагоністами кальцію супроводжується поліпшенням ФК і, можливо, підвищенням виживаності. Зазвичай позитивну відповідь виявляють лише у10–15% хворих з ідіопатичною ЛГ. Емпіричне призначення антагоністів кальцію увисоких дозах без визначення вазореактивності часто супроводжується погіршенням стану чи тяжкими побічними ефектами цієї терапії.

Відповідно дорекомендацій Американської колегії фахівців з торакальної медицини вузгоджених рекомендаціях по АГ вважається, що цей тест необхідно рутинно використовувати вусіх хворих з ЛГ. Водночас його неслід застосовувати уосіб, яким непоказана терапія антагоністами кальцію, як правило, це пацієнти з IV ФК.

Використання неінвазивного визначення реакції тиску в ЛА на вазодилататори методом ехо-КГ може призводити до значних помилок і не може замінити катетеризацію.

Останній крок придіагностиці ЛГ — визначення її типу та асоційованих захворювань або станів. Як ми вже відзначали, дані ехоКГ дозволяють визначити наявність вроджених вад серця із шунтуванням крові, дисфункції ЛШ, ступінь порушення функції ПЖ. Біохімічне та імунологічне дослідження сироватки крові дозволяє виявити системні захворювання сполучної тканини та СНІД; рентгенологічне дослідження (рутинне, азанеобхідності КТ)— підтвердити наявність ХОБЛ. Біохімічне дослідження сироватки крові упоєднанні з УЗД органів черевної порожнини дозволяє виявити хворих з ураженням печінки та портальною гіпертензією. КТ із контрастуванням, вентиляційно-перфузійним скануванням і ангіопульмонографією дають можливість виявити пацієнтів з хронічною ТЕЛА.

Згідно з рекомендаціями експертів ВООЗ (1998) для хворих з ЛГ адаптована функціональна класифікація NYHA, яка початково була запропонована для осіб з ХСН (табл. 1.3).

Як правило, ухворих з IV ФК відзначають симптоми розвиненої правобічної СН. Цілком зрозуміло, що прогресування ФК від I доIV відображає еволюцію/прогресування правошлункової СН.

ЛІКУВАННЯ ЛГ

Мета лікування ЛГ— зменшення вираженості симптомів, уповільнення прогресування захворювання, поліпшення якості життя хворих і збільшення його тривалості. Лікування необхідно починати одразу ж після встановлення діагнозу.

Хворі з ЛГ мають уникати надмірних фізичних навантажень, різких змін пози тіла (ризик ортостатичних реакцій і синкопе), тютюнопаління, надмірного споживання кухонної солі. Неслід використовувати протизаплідні засоби, що містять естрогени, необхідно також запобігати вагітності узв’язку з високим ризиком материнської смертності (50%). Рекомендується уникати прийому препаратів (втому числі рослинного походження), що містять потенційні вазоконстрикторні речовини. Бажано запобігати простудним захворюванням, проводити вакцинацію проти грипу. Хворим з ЛГ слід виключити підйом угори (>1 тис. м над рівнем моря), априперельотах улітаку бути готовими докористування кисневими масками.

Притривалій подорожі рекомендується робити короткі перерви для нетривалих прогулянок кожні 2год. Улітаках рекомендується вставати з крісла і ходити посалону.

Припроведенні хірургічного лікування необхідно пам’ятати, що загальна анестезія та інтубація трахеї пов’язані з дуже високим ризиком розвитку вагусних ускладнень.

Основний алгоритм лікування включений узаключний документ Всесвітнього симпозіуму щодоЛГ (Венеція, 2003). У2007 р. провідні експерти США його дещо доповнили відповідно донових даних доказової медицини (рис. 1.2).

Рис. 1.2. Алгоритм лікування ЛГ (адаптовано з Updated ACCP Clinical Practice Guidelines, 2007).
АК – антагоністи кальцію

Загальна терапія хворих з ЛГ включає прийом антикоагулянтів, діуретиків та дигоксину, атакож інгаляції кисню. Результати короткочасних досліджень свідчать прозменшення вираженості симптомів і зниження вмісту катехоламінів укрові призастосуванні дигоксину втерапії ЛГ. Дигоксин також показаний з метою поліпшення контролю ЧСС прифібриляції передсердь.

Діуретики рекомендовані як для лікування, так і профілактики застійних явищ. Відповідь наприйом діуретиків може значно змінюватися, тому дози препаратів підбирають індивідуально. Слід ретельно моніторувати функцію нирок і показники електролітного обміну для запобігання розвитку ускладнень хронічної діуретичної терапії. Антагоністи альдостерону (спіронолактон) можна використовувати прирозвитку хронічної СН III–IVФК.

Застосування кисню сприяє поліпшенню оксигенації крові. Мета лікування— підтримка насичення гемоглобіну киснем нарівні неменше 90%. Удеяких випадках тривале застосування кисню, особливо увисоких дозах, може спричинити легеневу вазоконстрикцію і привести допогіршення стану хворого. Використання кисню особливо ефективне упацієнтів з ХОХЛ, Водночас привроджених вадах серця його застосування буде практично неефективним.

Застосування непрямих антикоагулянтів (варфарину) приЛГ, заданими ретроспективних аналізів, привело дополіпшення результатів лікування хворих з ідіопатичною ЛГ. Результатів проспективних досліджень ефективності варфарину прицій патології немає. Також є певні докази ефективності кумаринових похідних ухворих з ЛГ внаслідок ТЕЛА. Рутинне застосування варфарину приЛГ, пов’язаній з колагенозами чи вродженими вадами серця, може значно підвищувати ризик розвитку шлунково-кишкових кровотеч і гемоптозу. Цільовим рівнем припризначенні кумаринів є МНВ 1,5–2,5.

Огляд основних медикаментозних засобів для терапії ЛГ та їх ефективність заданими доказової медицини наведені втабл. 1.4.

Антагоністи кальцію показали високу ефективність щодо зниження тиску вЛА, поліпшення симптомів і якості життя, атакож підвищення виживаності ухворих з ідіопатичною ЛГ. Цей ефект лікування проявляється лише ухворих зпозитивною відповіддю тесту навазодилатацію. Частка цих пацієнтів становить близько 10% усіх хворих з ідіопатичною ЛГ. Восіб без позитивної відповіді припроведенні функціонального тесту призначення антагоністів кальцію може спричинити погіршення, зниження оксигенації крові, тяжку системну гіпотензію. Вважають, що достовірний результат тесту можна одержати лише приінвазивному дослідженні, дані УЗД вцьому разі неінформативні. Антагоністи кальцію слід використовувати увисоких дозах. Вважають, що ефективність антагоністів кальцію підвищується приодночасному застосуванні з варфарином. Ухворих із СН перевагу слід віддати амлодипіну. Водночас вважається, що приIV ФК антагоністи кальцію непоказані. Терапію потрібно починати устаціонарі, ретельно титрувати дозу під контролем АТ, контролювати показники оксигенації крові й толерантність донавантажень.

Антагоністи рецепторів ендотеліну-1. Як зазначено вище, ендотелін-1 відіграє одну із провідних ролей уформуванні та прогресуванні ЛГ приїї ідіопатичній формі, захворюваннях сполучної тканини і вроджених вадах серця. Це визначає важливу роль блокаторів рецепторів ендотеліну-1 втерапії ЛГ. Бозентан став першим блокатором рецепторів ендотеліну-1 А- іВ-типів для перорального прийому. Упроспективних рандомізованих дослідженнях встановлена його здатність знижувати тиск уЛА, ЛСО і поліпшувати серцевий викид ухворих III–IV ФК. Це супроводжувалося значним поліпшенням ФК, зменшенням вираженості симптомів і підвищенням толерантності донавантаження та якості життя. Також відзначали уповільнення прогресування захворювання, зниження ступеня ремоделювання ПШ. Основним результатом терапії бозентаном стало підвищення виживаності протягом 1року (96%) і 2 років (89%) порівняно з контрольною групою (69 і 57% відповідно). Таким чином, бозентан показаний для лікування ЛГ ідіопатичного генезу, присистемних захворюваннях сполучної тканини, вроджених вадах серця, дії токсичних речовин, атакож приВІЛ-інфекції. Доза бозентану напочатку лікування становить 62,5 мг 2рази надобу, через 4тиж терапії заумов хорошої переносимості дозу подвоюють. Припогіршенні стану хворих бозентан відміняють і призначають альтернативну терапію. Дослідження ефективності бозентану приЛГ IIФК намомент написання настанови ще незакінчено. Протягом останніх років отримано позитивні результати клінічних досліджень щодо інших блокаторов рецепторів ендотеліну-1 — ситаксентану та амбризентану.

Простагландини (простаноїди). Як відзначено вище, простаноїди беруть активну участь урегуляції функції ендотелію, адгезії та агрегації, запаленні та проліферації клітин улегеневих судинах. Відповідно недостатність простацикліну (абсолютна чи відносна) може відігравати значну роль упатогенезі ЛГ. Отже, призначення екзогенного простацикліну (парентерально чи інгаляційно) приЛГ патогенетично обґрунтоване.

Найбільш досліджений препарат, який відповідно має найбільшу доказову базу серед простаноїдів— це епіпростенол (синтетичний аналог простацикліну). Внутрішньовенна терапія епіпростенолом протягом 12тиж поліпшувала гемодинаміку, симптоми захворювання, якість життя та сприяла покращанню результатів тесту 6-хвилинної ходьби. Прогресуюче ремоделювання ПШ зменшувалося, і цей позитивний результат зберігався увіддалений період. Удеяких дослідженнях встановлене підвищення виживаності хворих, які одержували цю терапію, порівняно зі стандартною терапією ЛГ. Внутрішньовенна терапія епіпростенолом ефективна упацієнтів з ідіопатичною ЛГ, придифузних захворюваннях сполучної тканини, дії токсинів, вроджених вадах серця із шунтуванням крові справа наліво III–IV ФК. Початкова доза становить 2 нг/кг/хв з подальшим її підвищенням заумови хорошої переносимості до30нг/кг/хв. Можна застосовувати ібільш високі дози, але прицьому підвищується ймовірність розвитку побічних ефектів. Побічні ефекти терапії епіпростенолом включають гіперемію зприпливами крові, нудоту, блювання, діарею, біль уділянці щелепи, скелетно-м’язовий біль, шкірні висипання еритематозного характеру, атакож ускладнення, пов’язані з тривалим застосуванням центрального катетера. З огляду наскладність проведення цю терапію необхідно призначати лише вцентрах, що мають відповідний досвід.

Інший препарат простаноїдів з доведеною ефективністю— ілопрост, який можна використовувати як для інфузій, так і вінгаляційній формі. Інгаляційна терапія ілопростом для хворого є більш простою у порівнянні з інфузією, також поліпшує гемодинаміку, сприяє збільшенню дистанції ходьби за 6 хв, знижує ФК захворювання, симптоми і якість життя після 12тиж її застосування. Побічні ефекти включають кашель, припливи крові з почервонінням, головний біль, біль ущелепі, нудоту й гіпотензію. Ця терапія ефективна восіб з ідіопатичною ЛГ, придифузних захворюваннях сполучної тканини, дії токсинів, врождених вадах серця із шунтуванням крові справа наліво, тромбоемболічній хворобі та III–IVФК ЛГ. Рекомендована доза— 6–9 інгаляцій 2,5мкг ілопросту щодня з використанням портативного розпилювача. Дозу можна підвищувати до5мкг заумов хорошої переносимості. Цей спосіб терапії простагландинами має певні переваги, але віддалена ефективність (вплив насмертність) її недоведена. Внутрішньовенна терапія ілопростом мало відрізняється від застосування епіпротенолу.

Ще один препарат простаноїдів— трепростиніл— бензидиновий аналог простацикліну, який можна вводити внутрішньовенно чи підшкірно. Профіль побічних ефектів внутрішньовенної терапії трепростинілом подібний дотакого уепіпростенолу. Початкова доза становить 5 нг/кг/хв з поступовим підвищенням до60 нг/кг/хв.

Безперервне підшкірне введення трепростинілу протягом 12 тиж викликало клінічне поліпшення зі збільшенням дистанції 6-хвилинної ходьби. Це супроводжувалося позитивною динамікою симптомів, показників гемодинаміки та якості життя. Підшкірне введення трепростинілу показане пацієнтам з ідіопатичною ЛГ, призахворюваннях сполучної тканини, вроджених вадах серця приII–IVФК. Побічні ефекти цієї терапії включають біль умісці ін’єкції, діарею, біль ущелепі та набряки. Початкова доза становить 1,25нг/кг/хв із поступовим підвищенням до22,5нг/кг/хв. Технологія введення включає використання спеціального інфузійного мікронасосу, який створює додатковий тиск для постійного введення. Цей лікарський засіб також слід застосовувати лише вцентрах із достатнім досвідом застосування цієї терапії.

Інгібітори фосфодіестерази (ФДЕ)-5. Зогляду наважливу роль дисфункції ендотелію впатогенезі ЛГ застосування препаратів, що спричиняють безпосередній вплив напродукцію оксиду азоту, стало ще одним перспективним напрямком улікуванні цього захворювання. Перший з них— сильденафіл— специфічний інгібітор ФДЕ-5. Цей фермент відповідає зарозпад цГМФ, задопомогою якого реалізуються ефекти оксиду азоту. Широко представлений улегеневому судинному руслі. Основним показанням для призначення сильденафілу доостаннього часу була еректильна дисфункція. Також встановлено, що цей препарат після 12 тиж прийому здатний знижувати тиск і судинний опір уЛА, збільшувати серцевий викид упацієнтів з ЛГ. Уцей період відзначали зменшення вираженості симптомів, збільшення дистанції 6-хвилинної ходьби і зниження ФК, крім цього відзначене збільшення періоду клінічного поліпшення стану хворих. Ефект препарату незалежить від дози. Засіб добре переноситься, найчастіші побічні явища— носова кровотеча, головний біль і закладеність носа. Ефективність сильденафілу доведена упацієнтів II–IV ФК з ідіопатичною ЛГ, придифузних захворюваннях сполучної тканини, вроджених вадах серця із шунтуванням крові справа ліворуч. Припускають, що препарат може бути ефективним ухворих з ЛГ тромбоемболічного походження. Рекомендована доза становить 20мг 3рази надобу. Препарат протипоказаний хворим, які приймають органічні нітрати чи донатори оксиду азоту.

Упрямих порівняльних дослідженнях ефективності щодосурогатних точок з бозентаном (дистанція 6-хвилинної ходьби, маса міокарда ПШ) встановлена практично однакова ефективність протягом 12-тижневого курсу лікування. Ефективність інших блокаторов ФДЕ-5 (утому числі тадалафілу) приЛГ намомент написання настанови проходить етап дослідження.

Комбінована медикаментозна терапія. Уклінічній практиці для досягнення більшого ефекту раціонально застосовувати лікарські засоби з різними механізмами дії, які можуть впливати нарізні ланки патогенезу і таким чином потенціювати ефекти один одного. Однак утерапії ЛГ при виборі комбінації препаратів різних класів спираються більш на інтуїцію, ніж на дані доказової медицини

Існують одиничні пілотні дослідження, вяких вивчали ефективність і безпеку різних комбінацій: епопростенолу і бозентану, ілопросту та бозентану. Кілька невеликих досліджень проведено для оцінки ефективності та безпеки комбінованої терапії простаноїдами та інгібіторами ФДЕ-5. Встановлено більш значний гемодинамічний ефект комбінованого лікування порівняно змонотерапією. Але досі віддалені результати такої терапії залишаються невизначеними: є відомості як пропозитивний, так і пронегативні наслідки. Невиявлено клінічно значущих взаємодій між наведеними лікарськими засобами приїх одночасному призначенні.

Комбінована терапія бозентаном і сильденафілом приводить добільш значного, ніж монотерапія, збільшення дистанції 6-хвилинної ходьби, цей ефект зберігається протягом 6–12 міс. Це супроводжувалося також позитивною динамікою показника максимального споживання кисню. Проспективних досліджень ефективності такої терапії намомент написання настанови немає. Водночас відомо, що бозентан значно знижує концентрацію сильденафілу вплазмі крові, але клінічні наслідки такої взаємодії залишаються невивченими.

Можливо, унайближчому майбутньому комбіноване лікування пероральними та інгаляційними препаратами зможе відмінити необхідність застосування тривалої парентеральной терапії ухворих з ЛГ. Для цього необхідно провести ретельно сплановані клінічні випробування. Однак слід враховувати фармакоекономічні фактори. Усі сучасні препарати для лікування ЛГ дорогі, і необхідно визначити непросто ефективність, ареальне співвідношення вартість/ефективність для перспективних стратегій комбінованої терапії ЛГ.

Інтервенційне та хірургічне лікування ЛГ. Існує кілька типів інтервенційного та хірургічного лікування ЛГ. Огляд основних типів втручань і їх ефективність заданими доказової медицини наведені втабл. 1.5.

Передсердна септостомія (паліативна процедура)— створення отвору вміжпередсердній перегородці для скидання крові, яке призводить дозниження тиску вправих відділах серця, особливо ухворих з тяжкими формами ЛГ (IVФК). Удеяких пацієнтів спостерігається спонтанне відкриття овального отвору з відповідним клінічним ефектом. Процедуру проводять задопомогою спеціального балонного катетера. Показана хворим з рефрактерними формами ЛГ, коли тривала патогенетична терапія (бозентан або простагландини) неприводить дополіпшення їх клінічного стану. Непоказана хворим з термінальними стадіями правошлуночкової СН або зі значною лівошлуночковою СН. Ризик летального кінця припроведенні цієї процедури становить 5–6%, виконувати її слід лише увідповідних центрах. Віддалені результати балонної передсердної септостомії невідомі.

Легенева тромбоендартеріектомія— ефективний метод лікування ЛГ, яка виникла внаслідок хронічного тромбозу та/чи емболії ЛА. Важливий елемент успішного проведення оперативного втручання — відбір пацієнтів. Важливо, щоб саме тяжкість тромботичної оклюзії визначала тяжкість ЛГ. Прицьому сама величина тиску вЛА немає значення для проведення оперативного втручання, оскільки упацієнтів з найвищим рівнем тиску буде досягнуто найвищого ефекту від такого втручання. Для відбору хворих слід використовувати дані катетеризації правих відділів серця та ангіопульмонографії. Периопераційна смертність укращих медичних центрах варіює від 5 до11%. Хоча насьогодні непроведені контрольовані дослідження ефективності такого оперативного лікування, користь від нього виявляють майже відразу: убільшості хворих регресують симптоми, підвищується переносимість фізичного навантаження, поліпшуються гемодинамічні показники та якість життя. Заданими ретроспективного аналізу 5-річна виживаність після вдало проведеного оперативного лікування досягає 75%.

Трансплантація легень або комплексу легень і серця — радикальний хірургічний метод лікування хворих з ЛГ. Операція показана припрогресуючій ЛГ, коли, незважаючи наадекватне медикаментозне лікування, стан пацієнта відповідає III–IV ФК. Усі хворі зарезультатами тесту 6-хвилинної ходьби <400 м можуть розглядатися як кандидати для проведення трансплантації. Притрансплантації лише легень рекомендують проводити пересадження обох легень, азанаявності значних структурно-функціональних змін ПШ операцією вибору є трансплантація серця і легень. Трансплантація органів— лімітована операція, її проведення можливе лише увідповідних центрах. Хворі після операції мають отримувати імуносупресивну терапію. Виживаність після трансплантації серця і легень ухворих з ідіопатичною ЛГ укращих центрах становить: через 1рік— 64% (востанні роки — до74%), через 3роки— 54%, через 5 років— 44%. Упацієнтів з вродженими вадами серця результати операції, як правило, гірші. Відбір кандидатів для трансплантації серця і легень значно варіює врізних центрах. Водночас бажано, щоб пацієнти були молодшими 50 років, без наявних системних захворювань, таких як неконтрольований цукровий діабет з ураженням органів, виражений атеросклероз, злоякісні новоутворення.

Лікування інших форм ЛГ. На сьогодні з погляду доказової медицини невизначена пріоритетна терапія лікування ЛГ уосіб з ХОХЛ. Мета терапії цих пацієнтів — максимальне збереження функції легень і попередження прогресування бронхообструкції. Стандартна терапія може включати похідні еуфіліну, стимулятори β-адренорецепторів, антигістамінні препарати і стероїдні гормони. Слід запобігати розвитку фібриляції передсердь. Приїї розвитку можливе призначення дигоксину для контролю ЧСС. Єдані пропозитивний вплив статинів, які попереджають деструкцію легеневої тканини.

Пацієнтам з ідіопатичним легеневим фіброзом показана терапія імунодепресантами і цитостатиками відповідно достандартів лікування цього захворювання. Особи з лівошлуночковою СН мають отримувати стандартну терапію діуретиками, інгібіторами АПФ і блокаторами β-адренорецепторів, антагоністами альдостерону та занеобхідності дигоксином. Можливо, уцих хворих буде позитивною відповідь напризначення антагоністів рецепторів ендотеліну-1.

Спостереження хворих з ЛГ

Після встановлення діагнозу і призначення патогенетичної терапії хворим з ЛГ рекомендовано перебувати надиспансерному обліку замісцем проживання. Терапію ЛГ призначають довічно. Мета спостереження — визначення ефекту призначеного лікування і його своєчасна корекція, формулювання прогнозу щодо життя і працездатності. Слід максимально використовувати неінвазивні процедури вдинаміці спостереження: тест із 6-хвилинною ходьбою (1раз на3міс) і ехоКГ (1 раз на6міс). Погіршення стану і відсутність ефекту від проведеної терапії— показання для госпіталізації та проведення катетеризації серця з визначенням подальшої тактики лікування.

Прогноз

Прогноз приЛГ значно відрізняється залежно від її етіології. Прогноз ідіопатичної ЛГ несприятливий, усередньому тривалість життя хворого становить 2,8 року. Для ЛГ присистемній склеродермії тривалість життя становить лише 1рік. Прогноз залежить від строків приєднання СН. Заїї наявності прогноз вкрай несприятливий. Вважається, що сучасне раціональне лікування здатне продовжити період життя цих пацієнтів; проведена терапія вокремих випадках дає час для підготовки до трансплантації серця й легень. Це положення відображене взаключному документі Всесвітнього симпозіуму щодоЛГ (Venice expert meeting, 2003).

ЛІТЕРАТУРА

  1. Рекомендации Украинской ассоциации кардиологов попрофилактике илечению артериальной гипертензии (2004) Киев, 84 с.
  2. Abman S.H. (2007) Recent advances in the pathogenesis and treatment of persistent pulmonary hypertension of the newborn. Neonatology, 91: 283–290.
  3. Badesch D.B., Abman S.H., Simmoneau G. et al. (2007) Medical therapy for pulmonary arterial hypertension. Updated ACCP Evidence-based clinical practice guidelines. Chest, 131: 1917–1928.
  4. Barst R.J., McGoon M., Torbicki A. et al. (2004) Diagnosis and differential assessment of pulmonary arterial hypertension (World Symposium on Pulmonary Arterial Hypertension in Venice, 2003). J. Am. Coll. Cardiol., 43, Suppl. S.: 40S–47S.
  5. Badesch D.B., Abman S.H., Simmoneau G. et al. (2007). Medical therapy for pulmonary arterial hypertension. Updated ACCP Evidence-based clinical practice guidelines. Chest., 131: 1917–1928.
  6. Benza R.L., Park M.H., Keogh A.et al. (2007) Management of pulmonary arterial hypertension with a focus on combination therapies. J. Heart Lung Transplant., 26: 437–446.
  7. Gaine S.P., Rubin L.J. (1998) Primary pulmonary hypertension. Lancet, 352:719–725.
  8. Galie N., Torbicki A., Barst R. et al. (2004) Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. The Task Force on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology. Eur. Heart. J., 25: 2243–2278.
  9. Gaynor S.L., Maniar H.S., Bloch J.B. et al. (2005) Right atrial and ventricular adaptation to chronic right ventricular pressure overload. Circulation., 112: I212–I218.
  10. Gibbs J.S.R., Higenbottam T.W. for British Cardiac Society Guidelines and Medical Practice Committee (2001) Recommendation on the management of pulmonary hypertension in clinical practice. Heart, 86, Suppl. 1: i1–i13.
  11. Ishida K., Masuda M. (2007) Thromboendarterectomy for severe chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Asian Cardiovasc. Thorac. Ann., 3:229–233.
  12. Keogh A.M., McNeil K.D., Williams T. et al. (2003) Pulmonary artery hypertension: a new era in management. Med. J. Aust., 178: 564–567.
  13. Law M.A., Grifka R.G., Mullins C.E. et al. (2007) Atrial septostomy improves survival in select patients with pulmonary hypertension. Am. Heart J., 153: 779–784.
  14. Macchia A., Marchioli R., Marfisi R. et al. (2007) Meta-analysis of trials of pulmonary hypertension: a clinical condition looking for drugs and research methodology. Am. Heart J., 153: 1037–1047.
  15. McGoon M., Gutterman D., Steen V. et al. (2004) Screening, early detection, and diagnosis of pulmonary arterial hypertension. ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest., 126: 14S–34S.
  16. McLaughlin V.V., Presberg K.W., Doyle R.L. et al. (2004) Prognosis of pulmonary arterial hypertension. ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest., 126: 78S–92S.
  17. Rubin L.J. (2004) Diagnosis and management of pulmonary arterial hypertension: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest., 126: 7S–10S.
  18. Simonneau G., Galie N., Rubin L.J. et al. (2004) Clinical classification of pulmonary hypertension. J. Am. Coll. Cardiol., 43, Suppl S.: 5S–12S.
  19. Stewart S. (2005) Pulmonary arterial hypertension. London and New York: Taylor&Francis, 56 p.
  20. The American Society for Transplant Physicians/The American Thoracic Society/ European respiratory Society / International Society for Heart Lung Transplantation (1997) International guidelines for the selection of lung transplantation. Am. J. Resp. Crit. Care. Med., 158: 335–339.
  21. World Health Organisation: Primary Pulmonary Hypertension— executive summary (ed. S. Rich) (1998).
  22. Guidelines for the management of arterial hypertension (2007) J. Hypertension, 25: 1105–1187.

Дата добавления: 24.05.2019 г. Версия для печати

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Developed by Maxim Levchenko