ПРОТИПАРАЗИТАРНІ ЗАСОБИ, ІНСЕКТИЦИДИ І РЕПЕЛЕНТИ P Класифікація
Паразитарні захворювання досить поширені, зумовлюють велику кількість смертей у всьому світі і тому є серйозною соціально-економічною проблемою, особливо в країнах, що розвиваються.
Найпростіші та антипротозойні препарати
Найпростіші — це одноклітинні еукаріоти, що викликають широкий спектр захворювань людини.
Малярія. Малярію людини викликають паразити Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae і Plasmodium knowlesi, які паразитують в еритроцитах і викликають гемолітичну анемію. Неускладнена малярія може проявлятися лихоманкою, анемією, тромбоцитопенією, міалгіями, кашлем та діареєю. Тяжка малярія характеризується такими симптомами, як респіраторний дистрес-синдром, ниркова недостатність, судоми, метаболічний ацидоз, а також резистентністю до препаратів першої лінії. Найбільш часто застосовуваними препаратами у пацієнтів з неускладненою малярією, спричиненою P. falciparum та набутою в районах з резистентністю до хлорохіну, є атоваквон-прогуаніл, артеметер-люмефантрин або хінін у комбінації з доксицикліном перорально (CDC, 2011).
Пероральний прийом хініну у поєднанні з доксицикліном (або тетрацикліном чи кліндаміцином) ефективний при неускладненій малярії. Хлорохін рекомендується при неускладненій малярії, спричиненій P. falciparum, якщо зараження відбулося у регіоні, де не була зареєстрована резистентність збудника до хлорохіну. Хворих з тяжкою малярією (яку зазвичай викликає P. falciparum) слід лікувати парентеральними препаратами, такими як артесунат, хінін або хінідин. Артесунат є препаратом вибору, оскільки його лікувальний ефект проявляється швидше, він ефективніший і краще переноситься, ніж хінін (Daneshvar C., 2010), проте в Україні цей препарат не представлений.
Резистентність до хлорохіну є поширеною. Через резистентність мефлохін не рекомендують застосовувати при малярії, якщо зараження відбулося на території більшої частини Південно-Східної Азії. У деяких частинах Південної Америки та Екваторіальної Африки також відзначається високий рівень неефективності мефлохіну. Стійкий до хлорохіну P. vivax відзначають переважно у Південно-Східній Азії та Океанії, але випадки було зареєстровано також у Південній Америці, Ефіопії та на Соломонових островах (WWARN, 2011).
Лямбліоз. Giardia lamblia (також звана Giardia duodenalis) виявляє свою патогенну дію у тонкій кишці. Лямбліоз виявляють у всьому світі та він є частою причиною діареї мандрівників та дитячої діареї у районах з поганими санітарними умовами. Передача збудника через воду є найбільш поширеною, також можлива від людини до людини і через їжу. Перебіг деяких інфекцій є безсимптомним, але в більшості випадків розвивається діарея (часто триває кілька тижнів). Можуть виникати спазми, здуття живота, метеоризм, зменшення маси тіла, непереносимість лактози та мальабсорбція з маслянистим, смердючим випорожненням.
При лямбліозі можна застосовувати одноразово дозу тинідазолу, що дозволяє досягти одужання у 90% пацієнтів. Метронідазол, широко застосовуваний при цьому захворюванні в США, має аналогічні механізм дії та побічні ефекти. У результаті мета-аналізу було продемонстровано, що альбендазол має співставну ефективність та краще переноситься, ніж метронідазол (Busatti H.G., 2009)
Амебіаз. Entamoeba histolytica — найпростіше, що передається фекально-оральним шляхом, найчастіше відзначається в тропічних регіонах. У більшості інфікованих не проявляються симптоми захворювання, але у близько 10% розвивається інвазивна хвороба, що характеризується геморагічною діареєю чи амебною дизентерією. У більшості дорослих поступово посилюється діарея та біль у животі; рідкісні ускладнення включають абсцес печінки, токсичний мегаколон та амебому. Безсимптомним носіям E. histolytica призначають курс лікування для запобігання подальшому поширенню патогену. При безсимптомних інфекціях достатньо люмінального препарату (активного щодо кіст), такого як паромоміцин або йодохінол. Йодохінол представляє собою 8-гідроксихінолін. Ділоксанід є альтернативним люмінальним агентом. При симптоматичних інфекціях слід використовувати тканинний амебіцид (наприклад метронідазол або тинідазол) у поєднанні з люмінальним засобом (Gonzales M.L., 2009).
Гельмінти та протигельмінтні препарати
Гельмінти — багатоклітинні хробаки, що не розмножуються в організмі людини (за винятком Strongyloides і Capillaria).
Цестоди
Taenia saginata, також відомий як бичачий ціп'як, є найбільш поширеним видом Taenia, що викликає захворювання у людей. Його виявляють у всьому світі, але найвищою є його поширеність у Латинській Америці, Африці, на Близькому Сході та в Центральній Азії. Люди заражаються після вживання зараженої яловичини, яка не пройшла достатньої термічної обробки. Більша частина інфекцій має безсимптомний перебіг, але в деяких пацієнтів відзначають спазми у животі або нездужання. Лікування проводиться празиквантелом; як альтернативу застосовують ніклозамід і нітазоксанід (Lateef M., 2008).
Taenia solium, також відомий як свинячий ціп'як, є ендемічним гельмінтом для Латинської Америки та інших регіонів, де розводять свиней на вільному вигулі. Теніоз, кишкова інфекція, яку викликають дорослі ціп'яки, виникає в результаті вживання в їжу свинини, що містить цистицерки (личинки цист), без достатньої термічної обробки. Цистицеркоз (зараження тканин личинковими кістами T. solium) виникає в результаті проковтування яєць T. solium, які передаються від людини з кишковим теніозом або фекально-оральною аутоінфекцією. Перебіг цистицеркозу з ураженням підшкірної клітковини або скелетних м'язів зазвичай є безсимптомним. При нейроцистицеркозі кісти в центральній нервовій системі можуть викликати судоми, гідроцефалію або хронічний менінгіт.
Празиквантел є препаратом першої лінії, а ніклозамід вважається резервним. Одночасно призначають кортикостероїди для зменшення вираженості запальної реакції та ризику судом у міру дегенерації паразиту. Як правило, пацієнтів з інтрапаренхіматозними кістами слід лікувати альбендазолом у поєднанні з кортикостероїдами. Хворі тільки з інтрапаренхіматозними кальцинатами, як правило, не потребують протипаразитарної терапії. Пацієнти із субарахноїдальними кістами зазвичай повинні отримувати тривалі курси альбендазолу в поєднанні з кортикостероїдами. Якщо можливо, перед початком медикаментозної терапії паразитарні кісти видаляють хірургічним шляхом (Garcia H.H., 2004).
Echinococcus granulosus та Echinococcus multilocularis викликають кістозний та альвеолярний ехінококоз відповідно. Інфекція E. granulosus виникає в результаті вживання їжі або води, заражених яйцями ехінокока, або внаслідок контакту з інфікованими собаками. Після зараження паразити інцистуються, зазвичай у печінці та рідше — у легенях. Спочатку кісти персистують безсимптомно, але протягом кількох місяців або років вони збільшуються, що призводить до появи різних клінічних симптомів. Стратегії лікування залежать від стадії кісти та включають черезшкірну пункцію, аспірацію, хірургічне видалення кіст та протипаразитарну хіміотерапію (Brunetti E., 2010).
Трематоди
За винятком фасціолізу, переважно застосовуваним препаратом при трематодозах (шистосомоз, фасціолез, опісторхоз, парагонімоз) є празиквантел. Лікарські засоби резерву — триклабендазол та альбендазол (Calvopina M., 1998).
Нематоди (круглі хробаки)
Нематоди є різноманітною групою паразитів, які найчастіше викликають інфекції в людини. Вони поділяються на кишкові та позакишкові.
Найбільш поширеними кишковими нематодами є Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura (власоглав) та людські анкілостоми Ancylostoma duodenale та Necator americanus. Люди заражаються аскаридами та волосоголовами переважно фекально-оральним шляхом, а анкілостомами — насамперед при ходьбі босоніж по зараженому ґрунту. Хоча легеневі симптоми можуть виникати відразу після зараження аскаридами або анкілостомозом, дорослі черв'яки у просвіті кишечнику зазвичай не викликають жодних симптомів або зумовлюють лише легкий біль у животі, нудоту чи діарею. Аскариди рідко можуть викликати кишкову або біліарну непрохідність, апендицит та перфорацію кишечнику. Курс лікування альбендазолом чи мебендазолом забезпечує ерадикацію аскарид у 88–95% пацієнтів. Практичні дані свідчать про те, що мебендазол може бути ефективнішим за альбендазол, а комбіноване лікування з івермектином може бути більш ефективним, ніж монотерапія бензімідазолом. При анкілостомозі альбендазол має переваги перед мебендазолом (Keiser J., 2008).
Enterobius vermicularis (гостриця) викликає ентеробіоз, який поширений у всьому світі. Гельмінти живуть у проксимальному відділі товстої кишки та мігрують у періанальну ділянку, де відкладають яйця. Передача переважно відбувається від людини до людини, часто через немиті руки. Одужання настає після одноразового прийому альбендазолу чи мебендазолу. У якості альтернативи можна застосовувати івермектин або пірантелу памоат (Matsen J.M., 1969).
Стронгілоїдоз викликає Strongyloides stercoralis, кишкова нематода. Інфікування зазвичай настає при ходьбі босоніж по зараженому ґрунту. Хронічна інфекція зазвичай має безсимптомний перебіг, хоча можуть виникати біль у животі, нудота, еозинофілія та діарея. Гостра інфекція викликає еозинофілію та іноді висип або кашель. У пацієнтів з ослабленим імунітетом може виникати гіперінфекція (різке збільшення кількості гельмінтів) та дисемінація, що викликає біль у животі, діарею, полімікробний сепсис, бронхопневмонію чи менінгіт. При лікуванні пероральним івермектином пацієнтів з неускладненим стронгілоїдозмом ерадикація збудника досягається у 70–85% інфікованих. Також можна застосовувати івермектин у комбінації з альбендазолом (Pornsuriyasak P., 2004).
Позакишковий нематодоз — трихінельоз — викликають кілька видів роду Trichinella, з яких найкраще описана Trichinella spiralis. Інфекція виникає в результаті вживання в їжу м'яса, що містить цисти трихінелл (традиційно свинини, але на цей час більшість випадків у США пов'язана із вживанням м'яса ведмедя або іншої дичини), без адекватної термічної обробки. Симптоми включають діарею, міозит, періорбітальний набряк, кон'юнктивіт, лихоманку та еозинофілію. Зазвичай лікування включає призначення альбендазолу (або мебендазолу) у поєднанні з кортикостероїдами (Watt G., 2000).
Ектопаразити та протипаразитарні препарати (репеленти)
Короста — поширене у всьому світі шкірне захворювання. Основним її симптомом є свербіж різної інтенсивності в ділянках зараження (найчастіше шкірні складки), який зазвичай посилюється вночі. Короста передається контактним шляхом; коростяний кліщ життєздатний поза людським тілом лише близько 2 днів (Dressler С., 2016). Терапією першої лінії є місцеве застосування перметрину в концентрації 5%. Перметрин — блокатор натрієвих каналів нейронів комах, який має як акарицидну, так і овіцидну дію. Альтернативою з порівнянною ефективністю (але потребує великих зусиль) є місцеве застосування кротамітону 5 або 10% протягом 3–5 днів поспіль або 25% бензилбензоату (10% для дітей) протягом 3 днів поспіль. Івермектин (у таблетованій формі) схвалений для системного лікування пацієнтів із коростою (Sunderkötter С., 2021).
Воші були паразитами людини протягом тисячоліть і різняться залежно від місця їх розташування на господарі. Три види вошей, що вражають людину, — це платтяна воша (Pediculus humanus humanus), головна воша (Pediculus humanus capitis) і лобкова або крабова воша (Pthirus pubis). Фізіологічна різниця між головними і платтяними вошами полягає в тому, що головні воші не передають хвороби людини, тоді як платтяні є переносниками бактеріальних захворювань, що передаються людині, включаючи окопну лихоманку, яку викликає Bartonella quintana, зворотний тиф, що зумовлює Borrelia recurrentis, і епідемічний, викликаний Rickettsia prowazekii. Крім того, воші можуть передавати такі патогени, як Acinetobacter baumannii та Yersinia pestis. Для ерадикації вошей, як і при лікуванні пацієнтів з коростою, застосовують перметрин та/або бензилбензоат, а для системної терапії — івермектин (Sangaré А.К., 2016).