Ювенильный ревматоидный артрит

Содержание

Ювенильный ревматоидный артрит — это системное воспалительное заболевание соединительной ткани с основной локализацией патологического процесса в опорно-двигательном аппарате. В патогенезе ключевую роль играет сложная дисфункция иммунной системы, которая проявляется выраженной аутоагрессией: ткани организма воспринимаются как чужеродные и подвергаются активному воздействию иммунных клеток, что вызывает воспаление и повреждение суставов, а также других органов и систем.

Ювенильный ревматоидный артрит, как правило, диагностируют у детей и подростков в возрасте младше 16 лет. Для патологии характерно хроническое течение с прогрессирующим характером. Со временем заболевание вызывает ухудшение состояния пациента, что обусловливает необходимость постоянного медицинского наблюдения и коррекции терапевтической стратегии.

Эпидемиология

Частота патологии неодинакова в различных регионах мира: наивысший показатель достигает 0,8% детского населения, в Украине она не превышает 0,4%. Заболеваемость колеблется в пределах 2–20 случаев на 100 000 детей в год. Уровень смертности от этого заболевания находится в диапазоне 0,5–1%.

Из возрастных и гендерных особенностей заболевания можно выделить:

• 2 пика заболеваемости, которые фиксируются у детей в возрасте 1–3 года и 8–10 лет;
• более высокую (в 1,5–2 раза) распространенность патологии среди девочек.

Этиология

Причины ювенильного ревматоидного артрита не до конца изучены. В современной ревматологии принято выделять 2 основных типа факторов, связанных с развитием патологии: предрасполагающие и реализующие (табл. 1).

Патогенез ювенильного ревматоидного артрита

Во время активного воспаления у детей с различными формами заболевания отмечается вовлечение практически всех компонентов иммунной системы с активацией как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета.

В патогенезе этого заболевания центральное значение имеют активированные CD4+ Т-хелперы. Одной из характерных черт их активации является поляризация иммунного ответа по Th₂-типу, что сопровождается повышенной продукцией провоспалительных цитокинов и их преобладанием над противовоспалительными интерлейкинами (ИЛ).

Цитокины — низкомолекулярные белковые молекулы — играют важную роль в межклеточной коммуникации, особенно в контексте воспалительных процессов, иммунного ответа и взаимодействия различных систем организма. Их можно условно разделить на 2 группы:

• провоспалительные — ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-17, фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α), интерфероны и хемокины;
• противовоспалительные — ИЛ, которые обозначаются индексами ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13, фактор роста.

Преобладание синтеза молекул из группы провоспалительных цитокинов становится решающим фактором, который приводит к:

• повреждению синовиальной оболочки суставов и хрящевой ткани;
• проявлению системных симптомов заболевания.

В патогенезе ювенильного ревматоидного синовита особое значение имеют такие медиаторы, как ФНО-α, ИЛ-6 и ИЛ-1 (табл. 2).

История изучения

Активное изучение ювенильного ревматоидного артрита началось во второй половине XIX в., когда впервые были зафиксированы и описаны отдельные случаи этой болезни в больнице Ротшильда в Париже. В течение непродолжительного периода под наблюдением врачей находилось несколько детей с характерными симптомами. М.С. Диамантбергер, работавший ассистентом в больнице Ротшильда, обследовал этих пациентов, а также провел тщательный анализ всех ранее опубликованных материалов по этой теме. Результаты своей работы он изложил в диссертации, которую впервые представил научному сообществу в 1890 г., а годом позже опубликовал в печатном виде.

М. Диамантбергер первым в мире сумел:

• доказать существование трех различных типов течения артрита у детей;
• описал не только суставной синдром, но и поражение внутренних органов, глаз (фактически, он описал так называемую системную форму ювенильного ревматоидного артрита за 6 лет до того, как это сделал Стилл, чье имя впоследствии стало ассоциироваться с этим вариантом заболевания);
• отметить гетерогенность клинической картины в дебюте заболевания, что существенно отличало ювенильный ревматоидный артрит от ревматоидного артрита у взрослых.

В 1897 г. почти одновременно английский ученый Стилл и французский исследователь Шаффар описали вариант патологии у детей, который характеризовался высокой лихорадкой, множественным поражением суставов, а также увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки. Ученые высказали предположение, что этот синдром представляет собой особое педиатрическое заболевание, отличное от суставной формы ревматоидного артрита, наблюдаемой у взрослых.

Несмотря на такие выводы, в течение длительного времени патология у взрослых и детей рассматривалась как единая нозологическая форма, проявляющаяся в различные периоды жизни. Однако по мере развития педиатрической ревматологии вопрос об идентичности заболевания у взрослых и детей поднимался все чаще. Этому способствовало накопление клинических данных, указывающих на существенные различия в проявлениях и течении воспаления суставов у пациентов разных возрастных групп.

Американские исследователи J.A. Coss и R.M. Boots в 1946 г. предложили объединить все случаи хронических артритов у детей под единым названием «ювенильный (юношеский) ревматоидный артрит», тем самым официально отделив его от ревматоидного артрита взрослых. Такое решение было основано на вариабельности клинических проявлений болезни в детском возрасте и их существенном отличии от симптоматики у взрослых пациентов. Термин, предложенный Coss и Boots, оказался удачным. Он точно отражает суть заболевания и широко используется в медицинской практике и научной литературе до настоящего времени.

Классификация

На сегодня существует 3 основные классификации, предложенные различными профильными организациями.

Классификация по данным Американской коллегии ревматологов (American College of Rheumatology — ACR) включает 3 формы заболевания:

• системная;
• полиартикулярная;
• олигоартикулярная.

Для установления диагноза ювенильного ревматоидного артрита используют следующие диагностические критерии:

• манифестация заболевания до достижения пациентом 16-летнего возраста;
• наличие признаков артрита как минимум в одном суставе;
• продолжительность симптомов не менее 6 нед;
• начало в виде полиартрита, затрагивающего 5 и более суставов, олигоартрита с поражением 4 и менее суставов, или системное, характеризующееся периодической лихорадкой, ревматоидной сыпью, артритом и патологией внутренних органов;
• исключение других ревматических заболеваний.

Классификация Европейского альянса ревматологических ассоциаций (European Alliance of Associations for Rheumatology — EULAR) включает 2 дополнительные формы артрита:

• псориатическая;
• анкилозирующий спондилит.

Наиболее современная классификация ювенильного ревматоидного артрита разработана Международной лигой ассоциаций ревматологов (International League of Associations for Rheumatology’s — ILAR). Она сохраняет традиционное деление заболевания на 3 основных варианта:

• системный;
• полиартикулярный;
• олигоартикулярный.

Из дополнений можно выделить:

• акцент на серологический статус пациентов — артриты с положительным и отрицательным ревматоидным фактором теперь выделяются в отдельные подгруппы, что позволяет более точно определить прогноз и тактику лечения;
• течение олигоартрита подразделяется на персистирующую и прогрессирующую формы;
• введение обобщающего термина «ювенильный идиопатический артрит». Он объединяет не только различные варианты ювенильного ревматоидного артрита, но и ряд других хронических артритов, отмечаемых у детей. В частности, в эту подкатегорию теперь включаются такие состояния, как ювенильный спондилоартрит и ювенильный псориатический артрит, которые ранее рассматривались как отдельные нозологические единицы.

Классификация ILAR получила широкое признание в международном медицинском сообществе. На сегодня она используется практически повсеместно, став своего рода золотым стандартом в диагностике и классификации ювенильных артритов.

Классификация ювенильного ревматоидного артрита, основанная на рентгенологических признаках, включает 4 последовательные стадии:

• I — эпифизарный остеопороз, который проявляется в виде снижения плотности костной ткани в эпифизах костей, формирующих сустав (является ранним признаком воспалительного процесса);
• II — на фоне усугубления эпифизарного остеопороза начинается процесс разволокнения хрящевой ткани. Он сопровождается постепенным сужением суставной щели, что свидетельствует о прогрессирующей деградации хряща. На этом этапе также могут появляться единичные эрозии — небольшие очаги разрушения костной ткани на поверхности сустава;
• III — преобладают деструктивные процессы — выраженное разрушение хрящевой и костной ткани. Формируются множественные костно-хрящевые эрозии, которые представляют собой более обширные области повреждения суставных поверхностей. На III стадии могут развиваться подвывихи в суставах, что указывает на нарушение их нормальной анатомии и функции;
• IV — развивается фиброзный или костный анкилоз — полное или частичное сращение суставных поверхностей со значительным ограничением подвижности или полной неподвижности сустава.

Клиническая картина

Для ювенильного ревматоидного артрита характерны различные симптомы поражения суставов, объединенные в суставной синдром:

• ограничение подвижности сочленений;
• припухлость;
• накопление синовиальной жидкости;
• болезненность при пальпации во время движения.

Поражение суставов может быть билатеральным (с обеих сторон), унилатеральным (с одной стороны), воспалительный процесс способен затрагивать как крупные, так и мелкие сочленения.

Часто диагностируют энтезопатии — воспаление мест прикрепления сухожилий и связок к костям. Типичная локализация поражения:

• область подвздошных гребней;
• тазобедренные суставы;
• коленные чашечки;
• большеберцовые бугристости;
• ахилловы сухожилия;
• подошвенные фасции.

Среди экстраартикулярных проявлений наиболее распространен иридоциклит — воспалительный процесс в передних отделах глаза. Зачастую он имеет субклиническое течение, однако в некоторых случаях вызывает нарушения зрения и сужение зрачка.

Сыпь характерна для псориатического варианта ювенильного ревматоидного артрита. Также кожные проявления представлены дактилитом и изменением ногтевых пластин. Возможна транзиторная экзантема. Высыпания имеют генерализованный, мигрирующий характер.

Системная форма патологии отличается наличием выраженных внесуставных проявлений:

• фебрильная лихорадка;
• кожная сыпь;
• увеличение селезенки;
• генерализованная лимфаденопатия (особенно выраженная в подмышечных областях);
• серозиты с вовлечением перикарда, плевры,
• поражение легочной ткани.

Внесуставные проявления могут предшествовать развитию собственно артрита. Характерно ежедневное повышение температуры тела, часто с вечерним пиком, которое персистирует на протяжении нескольких недель.

Диагностика ювенильного ревматоидного артрита

План обследования детей с подозрением на ювенильный ревматоидный артрит включает:

• клиническое обследование:
  • тщательный сбор анамнеза, в том числе семейную историю аутоиммунных заболеваний;
  • физикальное обследование всех суставов на предмет отека, болезненности, ограничения подвижности;
  • оценка внесуставных проявлений — лихорадка, сыпь, увеличение лимфоузлов, гепатоспленомегалия;
  • офтальмологический осмотр для выявления увеита;
• лабораторные исследования:
  • общий анализ крови — анемия, тромбоцитоз, лейкоцитоз;
  • маркеры воспаления — скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок;
  • ревматоидный фактор — положителен только в 5–10% случаев;
  • антинуклеарные антитела (АНА) — положительные результаты исследования характерны для системной и олигоартикулярной форм ювенильного идиопатического артрита;
  • HLA-B27 — ассоциирован с энтезитассоциированным артритом. Генетический маркер связан с повышенным риском развития этого подтипа заболевания и может указывать на потенциальное вовлечение осевого скелета в патологический процесс;
  • антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП) — высокоспецифичный анализ для ювенильного ревматоидного артрита;
  • анализ синовиальной жидкости — при необходимости для исключения инфекции;
• рентгенография:
  • ранние стадии — отек мягких тканей, расширение суставной щели;
  • поздние стадии — сужение суставной щели, эрозии, анкилоз;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов — в ходе исследования врач может оценить васкуляризацию синовиальной оболочки с помощью допплерографии, выявить проявления синовита, теносиновита, эрозий на ранних стадиях;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) суставов — метод подходит для ранней диагностики воспалительных изменений в суставах при ювенильном артрите, выявления субхондрального отека кости, эрозий, не видимых на рентгенограммах;
• компьютерная томография (КТ) — используется для оценки изменений в височно-нижнечелюстном суставе.

Особое внимание уделяется диагностике иридоциклита — воспалительного поражения глаз, которое может иметь бессимптомное течение. Поэтому даже при отсутствии жалоб со стороны органа зрения рекомендуется провести исследование с использованием щелевой лампы.

Лечение

В протоколах лечения ревматоидного ювенильного артрита условно можно выделить 2 основные группы препаратов, которые оказывают:

• симптоматическое действие;
• патогенетическое действие.

Симптоматическая терапия ювенильного артрита

Для симптоматического лечения патологии применяют:

• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — оказывают комплексное воздействие на патологический процесс (противовоспалительный, анальгезирующий, антипиретический, антиагрегантный эффекты). В качестве монотерапии НПВП применяют редко, ограничивая курс до 6–12 нед, что обычно соответствует периоду, необходимому для установления точного диагноза. В дальнейшем их комбинируют с иммуносупрессорами. НПВП применяют в возрастных дозах, указанных в инструкции. Например, ибупрофен рекомендуется из расчета 20–40 мг/кг/сут, дозу разделяют на 2–4 приема;
• глюкокортикостероиды — для перорального приема суточная доза преднизолона не должна превышать 0,2–0,5 мг/кг массы тела пациента, при этом максимальная суточная доза ограничивается 15 мг. Ее распределяют для минимизации нежелательных явлений и оптимизации терапевтического эффекта следующим образом: ⅔ суточной дозы принимают рано утром, обычно в 6:00, что соответствует естественному циркадному ритму выработки кортизола. Оставшаяся треть дозы разделяется на 2 приема: в 10:00 и 12:00. В случаях тяжелого течения заболевания, сопровождающегося жизнеугрожающими системными проявлениями, применяется метод пульс-терапии. Классическая схема метилпреднизолоном: введение препарата внутривенно в дозе 10–15 мг/кг массы тела. Инфузия проводится быстро, в течение 30–60 мин, на протяжении трех последовательных дней. После завершения курса пульс-терапии пациента переводят на пероральный прием преднизолона для дальнейшего поддержания терапевтического эффекта.

Патогенетическая терапия

Современные методы патогенетического лечения ювенильного ревматоидного артрита включают базисные противоревматические препараты, модифицирующие течение заболевания, в частности метотрексат, а также биологические агенты, действие которых сфокусировано на конкретных молекулах-мишенях иммунных реакций и воспалительных каскадов.

Метотрексат — препарат выбора при основных формах патологии. Во время его применения необходим тщательный контроль побочных эффектов. Особое внимание уделяется мониторингу гематологических показателей и функции печени посредством регулярного анализа крови, оценки уровней печеночных ферментов (аспартатаминотрансфераза (АсАТ), аланинаминотрансфераза (АлАТ)) и альбумина. В начале терапии метотрексат вводят внутривенно, доза зависит от формы заболевания (варьирует от 7,510 мг/(м² × нед) до 50 мг/(м² × нед)). После достижения ожидаемого терапевтического эффекта проводят коррекцию дозы и пути введения.

Из биологических агентов применяют:

• ингибиторы ФНО — этанерцепт в дозе 0,2 мг/кг массы тела подкожно 2 раза в неделю;
• ингибиторы ИЛ-6 (ИЛ-1) — тоцилизумаб;
• модулятор к-стимулирующего сигнала активации T-лимфоцитов — абатацепт.

Выбор конкретного препарата и схемы лечения осуществляется индивидуально, с учетом формы заболевания, его активности, наличия внесуставных проявлений и сопутствующей патологии. Важно отметить, что применение биологических агентов требует тщательного мониторинга безопасности и эффективности терапии, а также соблюдения мер профилактики инфекционных осложнений.

Реабилитация

Реабилитация пациентов с ювенильным артритом включает различные методы физиотерапии и лечебной физкультуры (ЛФК):

• ЛФК играет ключевую роль в предотвращении функциональных нарушений. Она способствует улучшению оксигенации крови, укреплению мышечной ткани и повышению подвижности суставов. Комплекс упражнений и их интенсивность подбираются индивидуально;
• пелоидотерапия — лечение лечебными грязями — оказывает многостороннее воздействие на организм: противовоспалительное, катаболическое, дефиброзирующее, иммуномодулирующее. Лечебные грязи улучшают кровоснабжение в очагах воспаления, стимулируют синтез коллагена и способствуют физиологической регенерации тканей. Из минусов пелоидотерапии следует выделить негативное влияние на плотность костной ткани вследствие усиления резорбции. Такой эффект вызывает применение грязевых аппликаций по методикам общего воздействия;
• синусоидальномодулированные токи — широко используются в педиатрической практике, так как обладают анальгетическими свойствами при боли периферического происхождения. Токи характеризуются низкой энергетической нагрузкой, возможностью целенаправленного воздействия на различные органы и системы, а также способностью влиять как на гладкие, так и на поперечнополосатые мышцы;
• бальнеотерапия — основана на применении минеральных ванн. Процедура оказывает комплексное воздействие на организм через рефлекторный, метаболический и гуморальный механизмы. Минеральные ванны улучшают функционирование нервной, нейрогуморальной и эндокринной систем, регулируют процессы микроциркуляции, стимулируют обменные и окислительно-восстановительные процессы, что в итоге ускоряет восстановление;
• лазеротерапия — с помощью низкоэнергетического лазерного излучения можно добиться оптимизации окислительно-восстановительных процессов в хрящевой ткани, улучшения микроциркуляции в пораженных участках, снижения активности воспалительного процесса, обезболивающего эффекта. Излучение стимулирует пролиферацию фибробластов, что способствует усилению пластических и регенераторных функций организма.

Осложнения

Основные осложнения:

• отставание в физическом развитии ребенка — независимо от типа заболевания, хроническое воспаление существенно замедляет нормальное развитие организма. Отставание в росте особенно заметно при сравнении со здоровыми сверстниками;
• аномалии развития челюстно-лицевой области — если заболевание затрагивает височно-нижнечелюстной сустав, это препятствует нормальному росту нижней челюсти. В результате развивается микрогнатия — состояние, характеризующееся формированием аномально маленького подбородка. Это не только эстетическая проблема, но и функциональное нарушение, которое влияет на прикус, речь, затрудняет дыхание;
• деформация суставов — возникает вследствие длительного воспалительного процесса, который вызывает:

• • эрозию суставного хряща с потерей амортизирующей функции сустава и возникновение боли при движении;
  • изменения в костной структуре — формирование остеофитов (костных разрастаний) и субхондральный склероз;
  • нарушение целостности связочного аппарата с дальнейшей нестабильностью сустава;
  • атрофию мышц, окружающих пораженный сустав, что дополнительно снижает его функциональность;
  • в тяжелых случаях развивается анкилоз — полное сращение суставных поверхностей, с полной неподвижностью сустава;

• у 7–10% детей с ювенильным ревматоидным артритом диагностируется синдром активации макрофагов. Это состояние представляет собой жизнеугрожающий вариант «цитокинового шторма» и требует неотложных терапевтических мероприятий.

Прогноз

Прогноз при ювенильном ревматоидном артрите относительно благоприятный. Ключевые факторы, повышающие шансы на предотвращение необратимых изменений в суставах и достижение устойчивой ремиссии:

• ранняя диагностика и своевременное начало лечения;
• применение генно-инженерных биологических препаратов — лекарственные средства оказывают целенаправленное воздействие на ключевые звенья патогенеза заболевания, подавляя воспалительный процесс.

Устойчивой ремиссией ювенильного ревматоидного артрита называются длительное отсутствие клинических проявлений заболевания, нормализация лабораторных показателей и отсутствие прогрессирования структурных изменений в суставах по данным инструментальных исследований.

Важно отметить, что прогноз может варьировать в зависимости от формы заболевания. Например, системная форма ювенильного ревматоидного артрита часто имеет сомнительный прогноз и требует более агрессивной терапии.

Профилактика

Специфических мер по профилактике ювенильного ревматоидного артрита на сегодня не существует. Их отсутствие связано с тем, что этиология заболевания до конца не изучена: оно развивается под влиянием комплекса факторов, включая генетическую предрасположенность и воздействие внешней среды.

Тем не менее можно выделить некоторые методы неспецифической профилактики, которые направлены на укрепление общего здоровья ребенка и снижение риска развития аутоиммунных заболеваний в целом. Они включают:

• поддержание здорового образа жизни, включая сбалансированное питание и регулярную физическую активность;
• своевременную вакцинацию для предотвращения инфекционных заболеваний, которые могут быть триггерами аутоиммунных процессов;
• минимизацию воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды (токсины, аллергены и др.);
• регулярные профилактические осмотры у педиатра для раннего выявления возможных проблем со здоровьем;
• особое внимание к здоровью детей из семей с наследственной предрасположенностью к аутоиммунным заболеваниям.