Что такое язвенный колит?

Язвенный колит — это хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, характеризующееся периодами обострений и ремиссий. Обычно это распространенное воспаление слизистой оболочки прямой кишки, которое может распространяться и на ободочную кишку. В особо тяжелых ситуациях это состояние может вызвать образование язв на поверхности слизистой оболочки. Этот тип воспаления относится к категории неспецифических воспалительных процессов в кишечнике, причины которого до конца не установлены. Язвенный колит — одна из основных патологий в группе воспалительных заболеваний кишечника.

Этиология и патогенез

Точные причины развития язвенного колита до сих пор не установлены. Считается, что на развитие заболевания влияют генетическая предрасположенность, нарушения со стороны иммунной системы, факторы окружающей среды и микрофлора кишечника.

Клинические проявления

• Основные проявления: диарея с кровью (до 20 раз в день). Если поражение ограничено прямой кишкой, ритм дефекации может оставаться нормальным или даже замедляться, приводя к запору. В таких случаях главным симптомом может быть кровотечение. Могут отмечать дополнительные симптомы.
• Дополнительные симптомы: ощущение усталости, уменьшение массы тела, признаки обезвоживания, учащенное сердцебиение, отеки, чувствительность живота при пальпации, повышенная температура тела. Осложнения могут включать как кишечные, так и внекишечные проявления.

Классификация по формам

Кишечные нарушения, связанные с язвенным колитом, могут иметь различные клинические проявления. В зависимости от места поражения и степени распространения воспалительного процесса можно выделить следующие формы:

• проктит: воспаление ограничивается прямой кишкой;

• дистальный (левосторонний) колит: поражение ограничено дистальной частью толстой кишки и не распространяется за селезеночный изгиб ободочной кишки;
• распространенный колит: поражение распространяется за пределы селезеночного изгиба ободочной кишки, возможно затрагивая всю толстую кишку.

Течение заболевания

Язвенный колит имеет хроническое течение, часто с чередованием рецидивов и ремиссий. Рецидивы заболевания могут быть вызваны различными факторами, включая стресс, изменения в питании, применение анальгетиков (особенно нестероидных противовоспалительных препаратов — НПВП) и антибиотиков.

Оценка тяжести рецидивов (по критериям Truelove и Witts)

• Легкая форма: до 4 актов дефекации в сутки с кровью, температура тела ниже 37,5 °C, пульс менее 90 уд./мин, уровень гемоглобина выше 11,5 г/дл, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) <20 мм/ч, С-реактивный белок (СРБ) в норме.
• Тяжелая форма: 6 и более актов дефекации в сутки с одним или несколькими из следующих симптомов: температура тела выше 37,8 °C, пульс более 90 уд./мин, уровень гемоглобина ниже 10,5 г/дл, СОЭ >30 мм/ч, СРБ >30 мг/л (наблюдается у больных с поражением большей части толстой кишки, обычно всей левой половины или целой ободочной кишки).
• Средняя степень тяжести: ≥4 актов дефекации с кровью в течение суток, если температура ≤37,8 °C, частота сердечного ритма ≤90/мин, концентрация гемоглобина ≥10,5 г/дл, СОЭ ≤30 мм/ч, СРБ ≤30 мг/л (симптомы между легким и тяжелым рецидивами).

Диагностика

Дополнительные методы диагностики язвенного колита

1. Лабораторные методы играют важную роль в диагностике и мониторинге язвенного колита, хотя нет таких показателей, которые были бы исключительно характерными для этого заболевания. Во время активной фазы заболевания следующие показатели могут указывать на наличие воспалительного процесса:

признаки воспаления:

• повышенный уровень СРБ и СОЭ;
• тромбоцитоз и лейкоцитоз, указывающие на активное воспаление;

показатели общего состояния:

• анемия, гипоальбуминемия и дисбаланс электролитов, особенно при серьезных рецидивах;

специфические антитела:

• перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела (pANCA) выявляют у около 60% пациентов с язвенным колитом. Эти антитела важны в дифференциальной диагностике язвенного колита и болезни Крона;

маркеры воспаления в кишечнике:

• повышенное содержание кальпротектина в кале свидетельствует о воспалительном процессе в кишечнике.

Эти показатели могут быть необходимы не только для диагностики, но и для оценки активности заболевания, а также эффективности лечения.

2. Методы визуализации при диагностике язвенного колита

Рентгенография брюшной полости

• При серьезных рецидивах возможно выявление мегаколона, когда диаметр поперечной ободочной кишки превышает 5,5 см.

Ирригография

• Несмотря на широкое распространение эндоскопических методов, все еще используют ирригографию. На начальных стадиях выявляются характерные зернистые изменения и поверхностные язвы. С течением времени могут образоваться псевдополипы. При хроническом течении заболевания отмечаются потеря гаустрации и укорочение кишки. У 15–20% пациентов с тотальным поражением ободочной кишки может быть отмечена патология дистального участка подвздошной кишки — открытый илеоцекальный клапан, расширенный просвет кишки, сглаженная слизистая оболочка. Важно избегать ирригографии при тяжелых обострениях, так как это может спровоцировать острую токсическую дилатацию ободочной кишки.

Ультразвуковая диагностика (УЗИ), компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)

• Эти методы позволяют определить утолщение стенки кишечника и потерю гаустрации. КТ, применяемая при невозможности проведения ирригографии, может также выявить глубокие язвы, псевдополипы и сужение прямой кишки с расширением пресакрального пространства.

Эти методы визуализации играют ключевую роль в диагностике, оценке степени поражения и мониторинге язвенного колита.

3. Эндоскопическая диагностика язвенного колита

Эндоскопия является ключевым методом исследования при подозрении на язвенный колит. Первичное исследование, как правило, проводится методом фибросигмоскопии без предварительной подготовки, так как очистительные процедуры могут исказить клиническую картину. Для диагностических целей рекомендуется биопсия слизистой оболочки.

Степени активности заболевания по эндоскопическим данным:

• низкая активность: характеризуется гиперемией и отеком слизистой оболочки. Сосудистая сетка плохо различима и может быть сглажена;
• средняя активность: проявляется атрофией сосудистой сетки, хрупкостью слизистой оболочки, возможными контактными кровотечениями и эрозиями;
• высокая активность: на слизистой оболочке образуются язвы, могут отмечать спонтанные кровотечения. При длительном течении заболевания возможны исчезновение гаустрации, образование воспалительных полипов и сужение просвета толстой кишки. В фазе ремиссии слизистая оболочка может иметь нормальный вид.

Колоноскопия не является первым выбором в диагностике, особенно у пациентов с активным воспалением или острыми осложнениями. Однако она необходима для определения степени поражения кишечника, дифференцирования с болезнью Крона и проведения онкологического скрининга.

4. Гистологические исследования

Гистологическое исследование: особенности гистологической картины язвенного колита варьируют в зависимости от стадии заболевания.

• Активная фаза: характеризуется неровной поверхностью слизистой оболочки, наличием язв, увеличенным количеством лимфоцитов и плазмоцитов, гранулоцитарными инфильтратами и абсцессами крипт. Также отмечаются гиперемия и снижение числа бокаловидных клеток.
• Фаза ремиссии: выявляют нарушения структуры железистых трубочек, истончение мышечной пластинки слизистой оболочки и метаплазию клеток Панета.

Диагностические критерии

Диагноз устанавливается на основе клинических проявлений, эндоскопических данных и результатов гистологического анализа биоптата слизистой оболочки толстой кишки. Важно исключить инфекционное происхождение диареи, в частности, инфекцию C. difficile.

Дифференциальная диагностика

Для корректной диагностики необходимо отличить язвенный колит от других заболеваний и состояний:

• бактериальные инфекции (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, гонококки);
• паразитарные инфекции, например, амебы;
• псевдомембранозный колит;
• болезнь Крона;
• онкологические заболевания прямой и сигмовидной кишки;
• ишемический колит;
• дивертикулит ободочной кишки;
• радиационный проктит.

Правильная диагностика является ключевым этапом в выборе стратегии лечения пациента.

Лечение

Лечение язвенного колита направлено на достижение и поддержание ремиссии, а также на профилактику осложнений.

1. Медикаментозное лечение

• Аминосалицилаты: действующее вещество 5-аминосалициловая кислота (5-АСК). К ним относятся:
  • сульфасалазин (перорально);
  • месалазин: доступен в форме пероральных препаратов, суппозиториев и ректальной суспензии;
  • другие препараты: олсалазин и балсалазид. При применении сульфасалазина рекомендуется дополнительное назначение фолиевой кислоты, особенно для беременных (2 мг/сут).
• Глюкокортикоиды:
  • ректальное применение: гидрокортизон в форме суппозиториев или клизм, будесонид;
  • пероральное применение: будесонид, преднизон или преднизолон;
  • внутривенное введение: гидрокортизон, метилпреднизолон.
• Иммуносупрессоры и биологические препараты:
  • азатиоприн, меркаптопурин, циклоспорин, такролимус;
  • инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб, ведолизумаб.

2. Топическое лечение при дистальной форме:

• если поражение ограничено прямой кишкой, рекомендуются суппозитории, пена или клизмы;
• при поражении нисходящей ободочной кишки предпочтительными являются клизмы.

Эффективное лечение язвенного колита требует индивидуального подхода, учитывающего степень активности заболевания и локализацию поражения.

Стратегия лечения острого рецидива язвенного колита

Рецидив легкой и средней тяжести

1. Легкий рецидив с дистальным поражением кишечника: пациентам рекомендуется амбулаторное лечение без изменений обычного образа жизни и диеты.
2. Среднетяжелый рецидив: поражена значительная часть толстой кишки, обычно вся левая половина ободочной кишки. Необходимо обеспечить достаточное количество калорий и белка, исключая молоко из рациона. В некоторых случаях могут потребоваться переливание крови и инфузия растворов для восполнения дефицита электролитов.
3. Выбор препаратов:
   • проктит: месалазин в форме суппозиториев (1 г/сут) является препаратом первого выбора. В качестве альтернативы можно рассмотреть ректальные клизмы с месалазином. В сложных случаях можно добавить пероральный месалазин или ректальные глюкокортикоиды. При резистентности к лечению рассматривается применение иммуносупрессивных препаратов.
   • Левосторонний колит: начальное лечение включает клизмы с месалазином (1 г/сут) и пероральный месалазин (>3 г/сут). Если монотерапия неэффективна, рекомендуется добавление системных глюкокортикоидов или перорального будесонида (9 мг/сут в течение 8 нед).
   • Распространенный колит: пероральный месалазин (>3–4 г/сут) в сочетании с ректальными клизмами (1 г/сут) является стандартным лечением. При необходимости добавляются системные глюкокортикоиды.
   • Паучит: при воспалении после проктоколэктомии необходимо назначение антибиотиков, таких как метронидазол или ципрофлоксацин.

При выборе лечения важно учитывать индивидуальные особенности пациента и степень активности заболевания.

Стратегия лечения тяжелого рецидива язвенного колита

1. Госпитализация и первичная диагностика

• Необходимость госпитализации: при тяжелом рецидиве госпитализация является обязательной.
• Диагностические мероприятия:
  • проведение анализа на токсины difficile и выполнение сигмоскопии без предварительной подготовки, взяв биоптаты для подтверждения диагноза и исключения инфекции цитомегаловируса;
  • рентген брюшной полости поможет выявить возможные осложнения, такие как острая токсическая дилатация или перфорация ободочной кишки, может потребоваться экстренное хирургическое вмешательство.

2. Интенсивная терапия

• Восполнение дефицитов: внутривенное введение растворов для коррекции дефицита воды, электролитов и альбумина. При низком уровне гемоглобина (Hb ≤8–10 г/дл) может потребоваться переливание крови. При симптомах, таких как рвота или тошнота, следует рассмотреть возможность парентерального питания.
• Глюкокортикоиды: гидрокортизон (400 мг/сут) или метилпреднизолон (60 мг/сут) внутривенно (в/в). При непереносимости — циклоспорин в/в. Ответ на лечение следует оценить через 3 дня, учитывая частоту стула, уровень СРБ и, при необходимости, рентген брюшной полости.
• Дополнительное лечение: если нет улучшения, необходимо рассмотреть введение циклоспорина в/в (2 мг/кг/сут) или инфликсимаба в/в (5 мг/кг массы тела однократно), или такролимуса.
• Хирургическое вмешательство: если состояние пациента не улучшается в течение 4–7 дней (или раньше при ухудшении), следует обсудить возможность хирургического лечения, такого как колэктомия.
• Тромбопрофилактика: учитывая риск тромбоза у пациентов с язвенным колитом, необходимо предусмотреть соответствующую профилактику.
• Антибиотики: следует избегать их назначения, если не выявлено бактериальной инфекции.

При тяжелом рецидиве язвенного колита важно быстро и эффективно реагировать на изменения состояния пациента, применяя комплексный подход к лечению.

Поддерживающее лечение

Основной задачей терапевтического курса является предотвращение рецидива симптомов болезни. Такое лечение рекомендовано для большинства пациентов с язвенным колитом, хотя при ограниченной степени распространения болезни у некоторых может быть рассмотрена возможность периодической терапии.

Рекомендации без применения препаратов

Для достижения наилучшего эффекта от терапии необходимо:

• минимизировать стресс;
• избегать инфекций желудочно-кишечного тракта;
• ограничивать прием антибиотиков и НПВП;
• учитывать возможное исключение молочных продуктов из рациона.

Методы лечения с применением лекарственных средств

1. Пациенты, показавшие ответ на лечение 5-АСК или глюкокортикоиды перорально или ректально:
   • основной метод лечения — это применение производных 5-АСК, где месалазин считается предпочтительным из-за своего низкого профиля развития побочных эффектов. При проктите рекомендована ректальная форма введения препарата 3 г/нед, при левосторонней форме — пероральное применение от 1,2 г/сут, хотя стандартная доза может достигать 2 г/сут;
   • альтернативный метод — комбинация перорального и ректального приема препарата. При длительном курсе лечения производными 5-АСК одной из целей является профилактика рака толстой кишки. При поддерживающем лечении возможна замена 5-АСК на применение пробиотика E. coli Nissle 1917.
2. Для пациентов, у которых рецидивы возникают рано и часто даже при применении производных 5-АСК, а также тех, кто не переносит эти препараты, или пациентов, ремиссия у которых была достигнута с помощью циклоспорина, рекомендуется азатиоприн (2–2,5 мг/кг/сут) или меркаптопурин (1–1,5 мг/кг/сут).
3. Если ремиссия была достигнута благодаря инфликсимабу, следует продолжать его применение (5 мг/кг массы тела в/в по схеме: через 2 и 6 нед от первой дозы, в дальнейшем каждые 8 нед) или применять в комбинации с пуриновым аналогом или как монотерапию. Альтернативный вариант — монотерапия пуриновым аналогом.
4. Для предотвращения рака толстой кишки у пациентов со склерозирующим холангитом может быть применена урсодезоксихолевая кислота (10–15 мг/кг/сут).

Хирургическое вмешательство

1. Показания: длительная неэффективность медикаментозного лечения; опасные рецидивы; онкологические и предраковые изменения в толстой кишке; проблемы с ростом и развитием у детей; последствия длительного приема глюкокортикоидов; некоторые осложнения, включая стеноз и свищи, а также редкие внекишечные осложнения.
2. Варианты хирургического вмешательства:
   • проктоколэктомия: полное удаление прямой и ободочной кишок с формированием илеостомии — дает долгосрочный результат;
   • резекция ободочной кишки с анастомозом между подвздошной и прямой кишкой — предпочтительно при легких изменениях прямой кишки;
   • проктоколэктомия с созданием резервуара из подвздошной кишки и анастомозом с анальным каналом — наиболее распространенный метод.

Мониторинг

1. Базовые анализы
   • С помощью общего анализа крови можно выявить нарушения, связанные с инфекцией, воспалением или анемией.
   • СОЭ и СРБ являются показателями активности воспалительного процесса.
   • Анализ на содержание электролитов демонстрирует нарушения водно-солевого обмена, а исследование белковых фракций покажет состояние обмена белка.
2. Диагностика осложнений со стороны печени
   • На наличие холестаза и других осложнений со стороны печени и желчных путей указывают изменения в активности щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрасферазы.
   • Уровень билирубина в плазме крови — показатель нарушений выработки или выведения желчи.
3. Профилактика и выявление онкологических изменений
   • Колоноскопия рекомендуется через 8 лет после начала заболевания и далее по индивидуальной схеме, учитывающей профиль риска пациента.
   • Хромоэндоскопия, метод с использованием красителей (индигокармин или метиленовый синий) для выявления патологически измененных участков слизистой оболочки, считается наиболее информативным. Во время этого исследования взятие ткани для биопсии производится только с мест, которые выглядят аномально.
   • При стандартной колоноскопии рекомендуется провести биопсию с интервалом каждые 10 см (по 4 биоптата со всех частей толстой кишки) по всей длине толстой кишки, а также с участков с необычными или подозрительными изменениями.

Осложнения

Кишечные осложнения

1. Псевдополипоз
   • Это местное поражение, характеризующееся тяжелым повреждением слизистой оболочки и проявляющееся при 13% случаев язвенного колита. Впервые может проявиться даже при первом рецидиве болезни.
2. Токсический мегаколон
   • Это редкое (у около 3% больных), но чрезвычайно опасное осложнение, часто возникающее при сильных рецидивах язвенного колита.
   • Основные симптомы: общая слабость, боль в животе, лихорадка, вздутие, повышенный тонус и болезненность при пальпации брюшной стенки, подавление или отсутствие перистальтических шумов, нарушение сердечного ритма и другие.
   • Для диагностики используют как клинический осмотр, так и рентгенографию брюшной полости.

Лечение токсического мегаколона

• Начать с полного парентерального питания для поддержания пациента.
• Аспирация содержимого желудка через зонд поможет снизить нагрузку на кишечник.
• Компенсация нарушений водного и солевого баланса с помощью в/в введения кристаллоидов.
• В/в введение антибиотиков широкого спектра и кортикостероидов для устранения воспалительного процесса.

Ключевыми показателями эффективности лечения являются уменьшение вздутия живота и возвращение перистальтики. При отсутствии положительной динамики (в течение 24–48 ч) или ухудшении состояния пациента рекомендуется переход к оперативному методу лечения — колэктомии, чтобы исключить риск перфорации кишки.

3. Рак толстой кишки

• Риски развития: у 2% больных возможно развитие рака через 10 лет после начала заболевания, а у 8% — через 20 лет.
• Основные факторы риска:
  • продолжительность язвенного колита более 8 лет (ключевой фактор);
  • ранний дебют заболевания;
  • обширное поражение кишечника;
  • наличие псевдополипов;
  • активное воспаление, подтвержденное эндоскопически и микроскопически;
  • рак толстой кишки в семейном анамнезе;
  • первичный склерозирующий холангит.

• Для таких пациентов рекомендуется проведение регулярного мониторинга в рамках онкологической диспансеризации.

4. Прочие осложнения в области кишечника

• Перфорация ободочной кишки: диагностируется у 2% больных. Требуется экстренное хирургическое вмешательство.
• Кровотечение из толстой кишки: риск у 1%. Обычно также потребуется оперативное вмешательство.
• Сужение кишечника: риск у 9% больных. Может потребоваться коррекция.
• Свищи: риск у 4%. Требует специализированного лечения.
• Абсцессы: диагностируют у 3% пациентов. Могут потребовать лечения или хирургического вмешательства.
• Анальные трещины: диагностируются у 2% больных. Требуют консервативного или хирургического лечения в зависимости от степени тяжести.

Внекишечные осложнения

Пациенты с воспалительными заболеваниями кишечника могут сталкиваться с рядом дополнительных заболеваний, влияющих на различные части тела.

1. Костно-суставные осложнения:
   • артрит: язвенный колит может вызвать различные формы артрита, включая периферическую и аксиальную;
   • заболевания костей: могут диагностироваться остеопения и остеопороз, особенно при длительном применении определенных лекарственных средств.
2. Нарушения со стороны печени и желчных путей:
   • стеатоз печени: это жировое поражение печени, которое может возникать по многим причинам;
   • первичный склерозирующий холангит: воспалительное заболевание, поражающее желчные протоки в печени;
   • рак желчных путей: нечастое, но серьезное осложнение.
3. Кожные проблемы:
   • узловатая эритема: красные, часто болезненные узелки на коже;
   • гангренозный дерматит: редкое, но серьезное состояние, характеризующееся разрушением кожи.
4. Офтальмологические нарушения:
   • конъюнктивит: воспаление слизистой оболочки, покрывающей наружную поверхность глаза и внутреннею поверхность век;
   • ирит: воспаление радужной (цветной) оболочки глаза, которое может вызвать боль и ухудшение зрения.
5. Нарушения со стороны сосудов:
   • венозная тромбоэмболия: образование тромбов в венах, что может быть опасным и требует немедленного лечения.

Для каждого пациента важны своевременное выявление и коррекция осложнений, что может значительно улучшить качество и продолжительность жизни. Для профилактики возможных осложнений необходимо регулярное наблюдение специалиста и соблюдение рекомендаций по лечению основного заболевания и связанных с ним состояний.

Язвенный колит — серьезное заболевание, требующее комплексного подхода к диагностике и лечению. При правильном подходе большинство пациентов могут достичь долгосрочной ремиссии и высокого качества жизни.