Винница
Нозологический справочник врача

Токсокароз

Содержание

Токсокароз — это зоонозная гельминтная инфекция, возбудителем которой являются круглые черви (нематоды) Toxocara canis и Toxocara cati. Токсокароз впервые был описан в 1950 г. после гистологического анализа энуклеированных глаз, удаленных по подозрению на ретинобластому.

Заболевание наиболее распространено среди лиц с низким социально-экономическим статусом, особенно в тропических и субтропических регионах мира. Несмотря на то что у большинства инфицированных людей патология протекает бессимптомно, возможны тяжелые осложнения, включая слепоту и менингоэнцефалит.

Род Toxocara распространен во всем мире (около 1,4 млрд человек инфицированы во всем мире) — наибольшая их концентрация в районах с большой популяцией домашних собак и кошек (Weller P.F. et al., 2024). В некоторых районах Нигерии уровень серопревалентности среди детей может достигать >80%. В то же время в США серопревалентность варьирует (составляет 5–15%) с ежегодным диагностированием около 10 000 клинических случаев (Winders W.T. et al., 2023).

Основными факторами риска заражения токсокарозом являются:

  • бедность — отсутствие доступа к чистой воде и санитарным условиям, что обусловливает распространение инфекции;
  • молодой возраст — дети более подвержены инфекции вследствие контакта с загрязненной почвой или несоблюдения гигиенических норм;
  • высокая концентрация домашних животных — особенно собак и кошек, которые являются основными хозяевами паразитов;
  • загрязненная почва — наличие инвазивных яиц Toxocara в почве, что повышает риск заражения.

Причины токсокароза

Род Toxocara включает 21 вид, из которых Toxocara canis является наиболее распространенной причиной токсокароза у человека. Этот паразит диагностируют у собак, особенно щенков. Взрослые особи токсокар имеют цилиндрическую форму: длина самцов составляет 42,5–45 мм, а самок — 54–60 мм.

Окончательными хозяевами токсокар являются собаки, кошки, лисы, койоты и волки. Основной путь заражения животных — трансплацентарный, хотя также возможно инфицирование через заглатывание зараженной почвы или кала. После инвазии личинки попадают в легкие, откашливаются, повторно проглатываются и попадают в тонкую кишку, где созревают и начинают выделять яйца с калом. Эти яйца становятся заразными через 2–6 нед после пребывания во внешней среде и могут сохранять жизнеспособность в почве в течение нескольких лет (Gupta A. et al., 2023).

Человек является случайным промежуточным хозяином и заражается, как правило, через рот (перорально) при употреблении загрязненных продуктов, воды или контакте с почвой, содержащей яйца паразита.

Эмбрионированные яйца Toxocara canis могут находиться не только в окружающей среде, но и непосредственно на теле животного — в частности в перианальной области и на шерсти. Согласно результатам исследования, щенки содержат значительно больше яиц на шерсти, чем отмечается в пробах почвы, что делает прямой контакт с ними особенно опасным.

Иногда заражение может произойти при употреблении в пищу сырого или недоваренного мяса промежуточных хозяев, таких как курица или крупный рогатый скот, хотя это считается менее частым путем передачи.

Пути передачи токсокароза через пищу

Токсокароз может передаваться через пищу несколькими путями:

  • зараженные овощи — овощи, выращенные на земле (салат и шпинат), могут быть заражены яйцами canis и T. cati. Собаки и лисы могут быть источниками заражения садовых культур. Однако клиническое значение этого пути передачи для человека в настоящее время не установлено;
  • употребление сырой печени или недоваренного мяса кроликов, курицы, крупного рогатого скота или свиньи. Эти продукты могут содержать инкапсулированные личинки canis. Также инфицированные личинки T. canis и T. cati могут быть в мясе страуса, дикого кабана и кур свободного выгула. Люди могут заразиться токсокарозом при употреблении в пищу мяса, в том числе печени (Weller P.F. et al., 2024).

После проглатывания яйца достигают тонкой кишки, где высвобождаются личинки. Личинки проникают через стенку кишечника и поступают в системный кровоток, распространяясь по органам. Организм человека, не являясь окончательным хозяином, не может обеспечить завершение жизненного цикла паразита. В ответ на инвазию развивается иммунная реакция, в том числе формирование эозинофильных гранулем, в которых организм пытается локализовать паразита (Gupta A. et al., 2023).

Согласно эпидемиологическим исследованиям, общественные парки с песочницами представляют собой зоны с высокой концентрацией яиц Toxocara. Это значительно повышает риск заражения детей, которые играют в этих местах (Winders W.T. et al., 2023).

Симптомы токсокароза

Симптомы и признаки токсокароза зависят от того, какие органы поражены, а также от воспалительной реакции хозяина. Существует несколько клинических форм заболевания:

  • висцеральная (поражение печени, легких, лимфоузлов);
  • глазная (поражение глаз, которое может приводить к снижению остроты зрения);
  • неврологическая (в редких случаях — менингоэнцефалит);
  • скрытая и бессимптомная формы — наиболее распространены и чаще всего проявляются стойкой эозинофилией, могут быть связаны с продолжающейся миграцией личинок в организме. Важно, что эта миграция может длиться годами (Winders W.T. et al., 2023).

Глазная форма токсокароза (ГФТ) — наиболее часто диагностируют в возрасте 5–10 лет. ГФТ развивается в результате миграции личинок через задний сегмент глаза. В большинстве случаев дети не жалуются на снижение остроты зрения; офтальмологические изменения замечают родители. К основным симптомам относятся лейкокория, косоглазие, покраснение глаза, а также односторонняя потеря зрения и боль. Зрение может варьировать от 20/80 до простого восприятия света.

При осмотре глаз можно диагностировать:

  • увеит (воспаление увеального тракта);
  • ретинит (воспаление сетчатки);
  • хориоидит (воспаление сосудистой оболочки глаза);
  • эндофтальмит (воспаление внутриглазных структур).

Инфекция также может приводить ко вторичной глаукоме. Гистологически характерными проявлениями ГФТ являются эозинофильные абсцессы с окружающими гранулематозными реакциями.

Висцеральная форма токсокароза развивается при миграции личинок через твердые и полые органы в брюшной полости. Эта форма заболевания рассматриваться у детей с лихорадкой, тошнотой, рвотой, болью в животе и эозинофилией. При осмотре можно диагностировать гепато— и спленомегалию, что может помочь врачу отличить эту патологию от простого вирусного гастроэнтерита. Миграция личинок через стенку кишечника может вызвать эозинофильный энтерит и перитонит.

Если паразит мигрирует в легкие, это может привести к бронхоспазму и хрипам. Поражение легких может вызывать одышку, хрипы и хронический непродуктивный кашель у 20–80% пациентов.

Поражение сердца при инфекции Toxocara spp. является редким, но потенциально опасным для жизни осложнением. Клиническая картина может состоять из миокардита, перикардита, эндокардита Леффлера (эозинофильный миокардит) или перикардиального выпота; может развиться сердечная недостаточность или тампонада сердца, которые могут быть летальными (Weller P.F. et al., 2024).

Неврологическая форма токсокароза

Наиболее частым проявлением нейротоксокароза является миелит. У большинства больных характерны сенсорные и двигательные расстройства с автономной дисфункцией. У некоторых пациентов возможно сопутствующее поражение печени или легких, что соответствует миграции личинок.

При нейротоксокарозе поражение головного мозга диагностируют редко, однако возможны церебральные проявления:

  • энцефалит;
  • эозинофильный менингоэнцефалит;
  • объемные поражения головного мозга;
  • церебральный васкулит.

Такие поражения могут проявляться судорогами, энцефалопатией или нейропсихиатрическими симптомами (Winders W.T. et al., 2023).

Реже возможны поражения периферической нервной системы — радикулит, поражения черепных нервов, поражения опорно-двигательного аппарата.

Серопозитивность по токсокаре ассоциируется с уменьшением рабочей памяти, устойчивого внимания, скорости обработки информации и глобального когнитивного функционирования (Weller P.F. et al., 2024).

Другие клинические проявления токсокароза

Скрытые и распространенные формы токсокароза могут иметь разнообразные клинические проявления. В легких случаях заболевание может протекать бессимптомно или проявляться только эозинофилией.

Частые неспецифические симптомы — лихорадка, головная боль, поведенческие нарушения, анорексия, боль в животе, тошнота и рвота, кожная сыпь, гепатомегалия, хрипы и легочные инфильтраты.

Эозинофилия в сочетании с хрипами и инфильтратами может имитировать бронхиальную астму у детей. Предполагается, что личинки Toxocara в легких могут провоцировать развитие аллергических заболеваний дыхательных путей за счет иммунного ответа хозяина на паразита.

Кожные проявления токсокароза

Дерматологические симптомы фиксируются относительно часто — как изолированно, так и сочетанно с другими клиническими проявлениями и эозинофилией.

Наиболее характерны:

Диагностика токсокароза

Диагностика токсокароза может быть сложной вследствие отсутствия специфичных симптомов на ранних стадиях заболевания и трудности в выявлении паразита.

Золотым стандартом диагностики токсокароза является идентификация личинок Toxocara с помощью микроскопии, однако на практике это редко возможно, что связано с трудностями в получении соответствующих образцов и ограниченной доступности лабораторий.

Для диагностики токсокароза необходимо провести:

  • антигенные тесты (enzyme-linked immunosorbent assay — ELISA) — эти тесты имеют относительно низкую чувствительность (около 80%);
  • микроскопия кала не является эффективным методом для диагностики токсокароза, поскольку люди не являются окончательными хозяевами этих паразитов;
  • вторичные маркеры инфекции — эозинофилия и гипергаммаглобулинемия в плазме крови.

Важно рассматривать диагноз токсокароза в контексте клинической картины пациента, учитывая симптомы и эпидемиологическую обстановку (Winders W.T. et al., 2023).

При поражении внутренних органов рекомендовано ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная (МРТ) и компьютерная томография (КТ).

Диагностика ГФТ

При биомикроскопии (осмотре в щелевой лампе) врач может диагностировать:

  • воспалительные клетки (лимфоциты, макрофаги, нейтрофилы и эозинофилы) в передней камере глаза;
  • ретролентальные клетки — скопление воспалительных клеток и фибрина за хрусталиком в стекловидном теле, особенно в случае выраженного витрита;
  • катаракту;
  • задние блики — это белковые экссудаты в водянистой влаге, видимые как светящееся облако при проходящем свете лампы, — признак разрушения гематоофтальмического барьера.

ГФТ может проявляться в 3 различных офтальмологических формах:

  • периферическая гранулема — приподнятая белая масса на периферии сетчатки с пигментацией, тракционными мембранами и возможным отслоением сетчатки. Возможны тракционные складки, тянущиеся к заднему полюсу, вызывая смещение макулы и оптическую нейропатию. Как правило, витрит отсутствует. Начало заболевания возможно в возрасте 6–40 лет. У детей может проявляться лейкокорией или косоглазием; у взрослых — односторонней потерей зрения. В ряде случаев патологию диагностируют случайно при офтальмологическом обследовании;
  • задняя гранулема — одиночное желтовато-белое новообразование диаметром 0,5–3 D, локализованное в области макулы или около диска зрительного нерва. Начало заболевания фиксируют в возрасте 6–14 лет. Воспаление минимально выражено или отсутствует. В активной фазе гранулема сопровождается экссудатами, кровоизлияниями и может формировать тракционные полосы. Потеря зрения обусловлена поражением макулы, зрительного нерва, формированием эпиретинальных мембран, складок сетчатки и хориоидальной неоваскуляризацией;
  • эндофтальмитоподобная форма — часто диагностируют у детей в возрасте 2–9 лет. Характеризуется выраженным витритом, болевым синдромом, светобоязнью, слезотечением и снижением внутриглазного давления. При осмотре с помощью щелевой лампы можно диагностировать воспаление переднего сегмента глаза. Иногда врачу удается визуализировать периферическую гранулему или серовато-белые экссудаты в области pars plana.

Подозрение на ГФТ должно возникать, если у ребенка — односторонняя потеря зрения или косоглазие. Окончательный диагноз устанавливается при идентификации личинки токсокар в гистологических срезах пораженной ткани.

При УЗИ глаза в B-режиме можно диагностировать гиперрефлективное новообразование, локализующееся либо в заднем полюсе глаза, либо на периферии сетчатки. Часто отмечается прилипание стекловидных мембран к этой ретинальной массе. Патология может сопровождаться кальцификацией, однако, в отличие от ретинобластомы, кальцинаты при токсокарозе очаговые, ограниченные и не распространяются на все стекловидное тело. Дополнительным характерным признаком является наличие фиброзной полосы, которая тянется от периферии глазного дна к заднему полюсу или диску зрительного нерва.

При заживлении периферической или заднеполюсной гранулемы, согласно данным КТ, характерно четко очерченное гиперплотное новообразование — очаговое или диффузное — без накопления контрастного вещества (Gupta A. et al., 2023).

Дифференциальная диагностика токсокароза

Дифференциальная диагностика висцеральной формы токсокароза достаточно широка, поскольку эозинофилию в плазме крови и лихорадку могут диагностировать при множестве других паразитарных и инфекционных заболеваний. Учитывая глобальный характер токсокароза, большое значение имеет локальная эпидемиологическая ситуация. В рамках дифференциального диагноза необходимо учитывать следующие заболевания:

Для ГФТ ключевым дифференциальным диагнозом является ретинобластома. В случае эозинофильного менингита основным дифференциальным диагнозом является заражение ангиостронгилезом (Angiostrongylus spp.) — легочным червем крыс, который также может вызывать тяжелую форму поражения центральной нервной системы (Winders W.T. et al., 2023).

Лечение токсокароза

Для лечения висцеральной формы токсокароза эффективны альбендазол (доза 400 мг 2 р/сут 5–10 дней) и мебендазол (100–200 мг 2 р/сут 3–5 дней). Однако альбендазол является предпочтительным препаратом, так как он обладает лучшей проникающей способностью в ткани по сравнению с мебендазолом.

Дополнительно в зависимости от других эндемичных инфекций могут назначать ивермектин, диэтилкарбамазин. При тяжелых формах — глюкокортикостероиды.

Лечение ГФТ более сложное, так как оно направлено на уменьшение выраженности воспаления. В этом случае, как дополнение к противоглистным средствам для контроля воспаления, рекомендовано назначать преднизон. При отсутствии лечения заболевание может привести к развитию катаракты, глаукомы, тракционного отслоения сетчатки, хориоретинальных рубцов и даже фтизису глазного яблока.

Хирургическое вмешательство показано только в самых тяжелых случаях, когда медикаментозное лечение не приносит ожидаемого эффекта и необходимо хирургическое вмешательство при глаукоме или поражении сетчатки (Winders W.T. et al., 2023).

Профилактика токсокароза

Эффективными стратегиями профилактики токсокароза у людей являются:

  • соблюдение гигиенических норм — регулярное мытье рук, особенно после контакта с животными и пребывания в зонах с потенциальным загрязнением почвы (например песочницы, игровые площадки);
  • плановая дегельминтизация домашних животных и своевременная утилизация их кала существенно снижают риск распространения яиц Toxocara;
  • информирование населения о поведении, повышающем риск заражения, в том числе — геофагия (поедание земли), употребление в пищу сырого или недоваренного мяса, особенно печени; употребление немытых овощей, выращенных в загрязненной почве или политых сточными водами;
  • надлежащая термическая обработка пищи и тщательное мытье овощей в чистой воде значительно снижают риск заражения (Weller P.F. et al., 2024).

Прогноз токсокароза

Прогноз при висцеральной форме токсокароза в целом благоприятный, особенно при своевременной диагностике и терапии. Однако в случаях хронического течения возможно развитие неврологических осложнений, включая эпилепсию и когнитивные нарушения. У части детей возможна стойкая потеря зрения, особенно при сопутствующем ГФТ.

К редким, но зарегистрированным осложнениям также относятся миокардит, пневмония, пурпура Шенляйн — Геноха (IgA-васкулит) (Winders W.T. et al., 2023).

ГлавнаяКорзинаИзбранное