Сальпингит

Содержание

Сальпингит — это острое воспаление фаллопиевых (маточных) труб (ФТ), чаще всего вызывается микроорганизмами, передающимися половым путем, у подростков и взрослых женщин.

Сальпингит редко диагностируют у девушек, которые не ведут половую жизнь, и обычно сальпингит развивается вследствие инфекции, передающейся половым путем, или через кровь.

Сальпингит часто проявляется клинической картиной, характерной для «острого живота», включая выраженный болевой синдром, напряжение мышц брюшной стенки и признаки воспаления. Диагностика сальпингита часто откладывается до тех пор, пока предполагаемый диагноз «острого аппендицита» не будет подтвержден хирургом, поскольку симптомы очень похожи (van der Putten M. et al., 2008).

Сальпингит может стать причиной повреждения ФТ и в 30–40% всех случаев — фактором женского бесплодия. Также при этом заболевании в 40–50% всех случаев возможна внематочная беременность. В большинстве эпизодов сальпингит обусловлен восходящим распространением инфекции из нижних половых путей.

Сальпингит может быть острым или хроническим:

• острый — часто диагностируют при воспалительном заболевании органов малого таза (ВЗОМТ). Характеризуется наличием желтых и зловонных выделений из влагалища и болью во время менструации или при половом акте;
• хронический — может развиваться в результате недостаточного лечения острой формы заболевания или повторных инфекций. Симптомы могут быть менее выраженными, но хронический сальпингит может привести к осложнениям, таким как бесплодие.

Также различают сальпингит:

• I степени (легкий);
• II степени (умеренный);
• III степени (тяжелый) — тубоовариальный абсцесс (ТОА).

Причины сальпингита

С этиологической точки зрения сальпингит можно разделить на следующие категории:

• послеродовой и послеоперационный. Эти причины тесно связаны между собой, поскольку обусловлены травмой половых путей. Пуэрперальный сепсис (в результате преждевременных родов, осложненных преждевременным разрывом плодных оболочек) в настоящее время редко диагностируют в развитых странах, но все еще может быть относительно важной причиной сальпингита в тех регионах мира, где акушерская помощь отсутствует. Инфекции тазовых органов, первичное происхождение которых находится вне половых путей, могут способствовать повреждению труб и будущей фертильности (например несвоевременное оперативное лечение аппендицита, приведшее к формированию тазовых спаек). Диагноз должен быть подтвержден с помощью лапароскопии, поскольку перитубальные спайки трудно выявить с помощью гистеросальпингограммы. Послеоперационные инфекции иногда можно диагностировать даже после проведения гистеросальпингограммы;
• после аборта — риск инфицирования при процедуре прерывания беременности повышается с увеличением срока беременности. Согласно результатам исследования, при сроке беременности 8 нед — частота тазовой инфекции составляла 0,9:1000 случаев, но к 13-й неделе беременности этот показатель вырос до 1,6:1000 случаев. Дополнительным фактором развития сальпингита после аборта является метод, используемый для прерывания беременности (отсасывающий кюретаж обладает более низкой частотой развития сепсиса, чем дилатация и кюретаж);
• генитальный туберкулез. Заболеваемость генитальным туберкулезом в большинстве западных стран продолжает снижаться. Однако в некоторых развивающихся странах его все еще следует считать важной причиной повреждения ФТ. Согласно результатам исследования, более чем в 14% всех случаев первичного бесплодия в Индии выявлены гистологические признаки туберкулеза эндометрия;
• инфекционный — бактериальные инфекции, передающиеся половым путем. Основные возбудители: N. gonorrhoeae и C. trachomatis, Streptococcus, Staphylococcus, Mycoplasma (Thompson W., 2000).

Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis редко выделяются из полости ТОА. Эти микроорганизмы обычно играют роль в начальных инфекциях, таких как цервицит или ВЗОМТ. Согласно результатам исследования, N. gonorrhoeae может приводить к проникновению микрофлоры нижних половых путей в верхние, повышая риск дальнейшего распространения инфекции (Beigi R.H. et al., 2024).

Факторы риска cальпингита:

• ожирение;
• недостаточная гигиена;
• сахарный диабет;
• бактериальный вагиноз;
• манипуляции на шейке матки;
• сексуальное насилие;
• множество половых партнеров;
• наличие внутриматочной спирали в течение >10 лет in situ (развитие сальпингита часто ассоциируется со специфическим анаэробным патогеном Actinomyces israelii);
• ВЗОМТ в анамнезе;
• аппендицит в анамнезе;
• урогенитальные пороки развития;
• болезнь Гиршпрунга (Othman M., 2023).

Симптомы сальпингита

Сальпингит — это тип ВЗОМТ. ВЗОМТ трудно диагностировать, поскольку симптомы часто незначительны. Поскольку точных тестов на ВЗОМТ не существует, диагноз обычно основывается на клинических данных, но клиническая диагностика ВЗОМТ затруднена вследствие отсутствия специфичности признаков и симптомов.

При физическом осмотре болезненность в области таза и живота, аномальные цервикальные выделения и лихорадка являются признаками, связанными с ВЗОМТ. Однако, согласно результатам исследования, только у 65% всех пациенток с клиническим диагнозом ВЗОМТ был подтвержден сальпингит при проведении лапароскопии, у 23% были нормальные результаты, а у оставшихся 12% при проведении лапароскопии были диагностированы патологические состояния, не связанные с ВЗОМТ (острый аппендицит, внематочная беременность, тазовый эндометриоз и несколько других заболеваний).

Сальпингит может протекать бессимптомно, но возможны такие симптомы, как:

• неприятный запах или желтые вагинальные выделения;
• боль во время секса, менструации или овуляции;
• кровотечения между менструациями;
• боль внизу живота, в области таза или поясницы;
• повышение температуры тела;
• тошнота или рвота;
• частые позывы к мочеиспусканию.

Как осложнение сальпингита, возможно развитие пиосальпинкса, при котором гнойный экссудат скапливается внутри ФТ. Это происходит, когда инфекция прогрессирует, и отток экссудата из ФТ блокируется. В результате ФТ заполняется гноем, что может привести к ее разрыву и развитию перитонита. Наиболее частым симптомом пиосальпинкса является боль в нижней части живота и лихорадка, которую диагностируют только у 50% всех женщин с пиосальпинксом. Другие симптомы могут включать озноб, тошноту, выделения из влагалища и аномальные вагинальные кровотечения. При осмотре пациентки отмечают болезненность в аднексальной области (Othman M., 2023).

Диагностика сальпингита

Врач может предполагать диагноз сальпингита при наличии следующих критериев, таких как:

• острая боль в животе в течение 1–14 дней;
• болезненность при движении шейки матки и болезненность придатков при бимануальном исследовании органов малого таза;
• отрицательный тест на беременность;
• наличие 1 из следующих 3 признаков: патологический мазок из влагалища, выполненный с применением физиологического раствора (больше лейкоцитов, чем эпителиальных клеток, при отсутствии воспалительного вагинита) или патологические выделения при осмотре в зеркалах, повышенный С-реактивный белок (СРБ) в плазме крови, температура 38,0 °C.

Эти критерии аналогичны критериям ВЗОМТ Центров по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention — CDC) (Romosan G. et al., 2013).

Всем пациенткам, соответствующим этим критериям, рекомендованы:

• общий и биохимический анализы крови;
• тест на беременность (чтобы исключить внематочную беременность и осложнения внутриматочной беременности, основные акушерские дифференциальные диагнозы ВЗОМТ);
• микроскопия вагинальных выделений (для оценки повышенного содержания лейкоцитов во влагалищной жидкости);
• тесты амплификации нуклеиновых кислот для N. gonorrhoeae и C. trachomatis, Mycoplasma genitalium;
• скрининг на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ);
• серологическое тестирование на сифилис;
• трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ);
• магнитно-резонансная (МРТ) или компьютерная томография (КТ);
• диагностическая лапароскопия (Ross J. et al., 2024).

Минимальные критерии для диагностики сальпингита при диагностической лапароскопии:

• сальпингит I степени (легкий): покраснение и отек ФТ, гной или экссудат из трубных фимбрий, выделяемый при манипуляции;
• сальпингит II степени (умеренный): все признаки I степени, спонтанное наличие гноя, ФТ фиксированы и закрыты;
• сальпингит III степени (тяжелый): наличие пиосальпинкса, формирование ТОА (Romosan G. et al., 2013).

ТОА традиционно классифицируются как тубоовариальные комплексы (спаечное сращение органов малого таза с кишечником или без него) или скопления гноя, которые можно дренировать. В зависимости от этих 2 форм необходимы разные подходы к лечению (дренирование обычно возможно только при скоплениях).

Если ТОА не лечить, инфекция может вызвать разрушение тканей, возникновение гноя и отек. Это приводит к некрозу, спайкам с окружающими тканями и формированию абсцесса, который создает условия для роста анаэробных бактерий. В запущенных случаях возможно развитие сепсиса (Beigi R.H. et al., 2024).

Лечение сальпингита

Антимикробная терапия ВЗОМТ у взрослых и подростков:

• цефтриаксон 500 мг внутримышечно 1 раз (если масса тела <150 кг);
• 1 г внутримышечно 1 раз (если масса тела ≥150 кг); +
• доксициклин 100 мг перорально 2 р/сут в течение 14 дней; +
• метронидазол 500 мг перорально 2 р/сут в течение 14 дней.

Парентеральная антибиотикотерапия:

• цефтриаксон 1 г внутривенно каждые 24 ч + доксициклин + метронидазол внутривенно; или
• цефокситин 2 г внутривенно каждые 6 ч + доксициклин внутривенно; или
• цефотетан 2 г внутривенно каждые 12 ч + доксициклин внутривенно;
• терапию продолжать до 24–48 ч устойчивого клинического улучшения состояния.

В дальнейшем прием доксициклина + метронидазола перорально для завершения 14-дневного курса терапии.

Назначение антибиотикотерапии парентерально рекомендовано при наличии любого из следующих состояний, таких как:

• тяжелое клиническое заболевание (например лихорадка ≥38,5 °C, тошнота и рвота);
• сопутствующий абсцесс таза (включая ТОА);
• подозрение на разрыв ТОА;
• возможная необходимость инвазивной диагностики для выявления альтернативной этиологии (например аппендицита или перекрута яичника);
• невозможность принимать пероральные препараты;
• отсутствие реакции или непереносимость пероральных препаратов;
• опасения по поводу несоблюдения режима лечения.

Терапия пиосальпинкса в основном заключается в сальпингэктомии, но иногда может быть консервативным путем внутривенного введения антибиотиков или лапароскопической аспирации (Othman M., 2023).

Прогноз сальпингита

Прогноз при сальпингите зависит от своевременности диагностики и лечения.

При остром сальпингите, если начато своевременное лечение антибиотиками — прогноз благоприятный. Полное выздоровление наступает через 1–2 нед терапии. Риск осложнений минимален при раннем обращении к врачу.

При несвоевременном лечении возможно развитие хронического воспаления, риск бесплодия, высокая вероятность внематочной беременности, формирование спаек в маточных трубах.

Факторы риска неблагоприятного прогноза: позднее обращение к врачу, осложненные формы инфекции, иммунодефицит.