Подострый тиреоидит

Содержание

Подострый тиреоидит, известный также как тиреоидит де Кервена, гранулоцитарный, гранулематозный или гигантоклеточный тиреоидит, представляет собой воспалительное заболевание щитовидной железы, вероятно, вызванное вирусной инфекцией. Это заболевание характеризуется четырехфазным течением:

Фаза 1-я — воспалительная:

• часто начинается после недавней инфекции верхних дыхательных путей (обычно за 2–8 нед до начала тиреоидита);
• в этой фазе происходит активация иммунной системы, что приводит к воспалению щитовидной железы;
• начальный этап сопровождается болезненным отеком щитовидной железы и лихорадкой;
• боль часто иррадиирует в уши, область угла верхней челюсти и верхнюю часть грудной клетки.

Фаза 2-я — гипертиреоз:

• в этой фазе разрушение фолликулярных клеток щитовидной железы приводит к высвобождению значительного количества тиреоидных гормонов в кровоток;
• на этом этапе клинические симптомы гипертиреоза могут быть невыражены или слабо выражены, но могут отмечаться недомогание и миалгия;
• симптомы могут включать учащенное сердцебиение, уменьшение массы тела, повышенное потоотделение и нервозность.

Фаза 3-я — гипотиреоз:

• после изначального «выброса» гормонов щитовидная железа может временно «исчерпать» свои запасы, что приводит к гипотиреозу — недостатку тиреоидных гормонов;
• симптомы включают усталость, увеличение массы тела, холодовую непереносимость и сухость кожи.

Фаза 4-я — восстановление:

• боль и лихорадка обычно исчезают самостоятельно, а гормональные параметры возвращаются в норму через 8–16 нед;
• щитовидная железа обычно восстанавливается и возвращается к нормальной функции, хотя у некоторых пациентов гипотиреоз может стать постоянным.

Лечение подострого тиреоидита зависит от фазы заболевания и может включать применение противовоспалительных препаратов, блокаторов бета-адренорецепторов для контроля симптомов тиреотоксикоза и заместительной терапии гормонами щитовидной железы в случае гипотиреоза. Важно регулярное медицинское наблюдение, чтобы адекватно контролировать изменения в функции щитовидной железы.

Дополнительно при быстром увеличении в размерах узловых образований в щитовидной железе рекомендуется провести цитологическое исследование для исключения неопластического процесса. У некоторых пациентов (около 2%) заболевание может повториться после длительного латентного периода, даже спустя 20 лет. Поэтому требуется тщательное наблюдение и, возможно, дополнительные обследования в случае подозрения на рецидив.

Диагностика

Вспомогательные исследования

При подозрении на подострый тиреоидит де Кервена проводят комплексное обследование, включающее лабораторные и визуализационные исследования, а также цитологический анализ. Вот основные методы диагностики:

1. Лабораторные исследования:
   • скорость оседания эритроцитов (СОЭ): обычно значительно ускорена, что является показателем воспалительного процесса в организме;
   • уровни тиреотропного гормона (ТТГ) и гормонов щитовидной железы: важны для оценки функционального состояния щитовидной железы;
   • антитиреоидные антитела: например, антитела к тиреоглобулину и тиреопероксидазе, которые могут быть выявлены у 10–20% больных. Хотя они не играют ключевой роли в развитии заболевания, их наличие может указывать на иммунный ответ.
2. Визуализационные исследования:
   • ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы: показывает диффузную или очаговую гипоэхогенность, что свидетельствует о воспалительных изменениях в тканях щитовидной железы;
   • сцинтиграфия щитовидной железы: обычно демонстрирует сниженную или крайне низкую способность к накоплению йода, особенно на ранних стадиях заболевания.
3. Цитологическое исследование:
   • включает изучение клеточного состава щитовидной железы с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии;
   • характеризуется наличием нейтрофилов, многоядерных гигантских клеток (макрофагов) и гистиоцитов, что указывает на воспалительный процесс.

Эти исследования позволяют подтвердить диагноз подострого тиреоидита, оценить степень поражения щитовидной железы и исключить другие возможные заболевания, например, неопластические процессы.

Диагностические критерии

Диагностика подострого тиреоидита опирается на комплексный подход, включающий как основные, так и дополнительные критерии. Диагноз считается достоверным при одновременном наличии следующих признаков:

Основные критерии:

1. Болезненность или повышенная чувствительность щитовидной железы при пальпации:
   • это ключевой симптом, указывающий на воспалительный процесс в тканях щитовидной железы.
2. Ускоренная СОЭ:
   • является общим показателем воспаления в организме и часто отмечается при тиреоидите.

Дополнительные критерии (необходимы два из перечисленных):

1. Существенно сниженная йодонакопительная способность:
   • выявляется при сцинтиграфии щитовидной железы, свидетельствует о снижении функции железы.
2. Транзиторный гипертиреоз:
   • временное повышение уровня гормонов щитовидной железы из-за их высвобождения при разрушении тканей.
3. Типичная картина при УЗИ:
   • например, диффузная или очаговая гипоэхогенность, характерная для воспалительных изменений.
4. Картина при тонкоигольной аспирационной биопсии типична для подострого тиреоидита:
   • например, наличие нейтрофилов и гигантских многоядерных клеток.
5. Отсутствие или низкий уровень антитиреоидных антител:
   • низкие уровни антител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину могут быть характерны для этого заболевания.

Таким образом, диагноз подострого тиреоидита устанавливается на основании комплексной оценки клинических признаков, лабораторных и инструментальных данных.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика подострого тиреоидита де Кервена включает рассмотрение других видов тиреоидита и воспалительных заболеваний щитовидной железы, особенно в случаях, когда боль не является доминирующим симптомом. Вот ключевые аспекты для дифференциации:

1. Редкие гранулематозные тиреоидиты:
   • эти состояния включают редкие воспалительные заболевания щитовидной железы, такие как туберкулезное воспаление и грибковые инфекции (например вызванные Aspergillus, Candida, Cryptococcus);
   • инфекция Pneumocystis jiroveci также может быть причиной тиреоидита у пациентов с иммунодефицитом.
2. Дифференциация с подострым лимфоцитарным тиреоидитом:
   • важно различать подострый тиреоидит де Кервена и подострый лимфоцитарный тиреоидит, также известный как безболезненный или тихий тиреоидит;
   • повышенная СОЭ и связь с недавним вирусным заболеванием могут указывать на тиреоидит де Кервена;
   • тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы является решающим методом исследования для уточнения диагноза.

При проведении дифференциальной диагностики важно учитывать не только клинические симптомы, но и результаты лабораторных исследований, а также данные инструментальной диагностики. Это позволит точно диагностировать подострый тиреоидит де Кервена и отличить его от других подобных заболеваний.

Лечение

Лечение подострого тиреоидита де Кервена варьирует в зависимости от фазы заболевания и включает следующие аспекты:

1. Фаза гипертиреоза:
   • антитиреоидное лечение обычно не требуется;
   • можно применять пропранолол для контроля сердечно-сосудистых симптомов, связанных с гипертиреозом;
   • главная цель — обезболивание и противовоспалительное лечение;
   • ацетилсалициловая кислота (2–4 г/сут) или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), например ибупрофен, могут применяться для уменьшения выраженности боли и воспаления;
   • при сильной боли и неэффективности НПВП может быть назначен преднизон (40–60 мг/сут на 1-й неделе, затем 40 мг/сут на 2-й неделе с последующим постепенным снижением дозы).
2. Фаза гипотиреоза:
   • в этой фазе может потребоваться временное назначение L-тироксина (L-T4) для предотвращения обострения заболевания;
   • важно понимать, что гипотиреоз в этом случае обычно является временным, поэтому необходимость в длительной заместительной терапии отсутствует;
   • L-T4 обычно отменяется через 3–6 мес с последующей оценкой функции щитовидной железы.
3. Хирургическое вмешательство:
   • не рекомендуется, так как болезнь обычно имеет самоограничивающийся характер и не приводит к устойчивому повреждению щитовидной железы.

Важно проводить регулярный мониторинг функции щитовидной железы и корректировать лечение в зависимости от динамики заболевания.