Острая сердечная недостаточность

Содержание

Этиология и патогенез

Острая сердечная недостаточность (ОСН) представляет собой серьезное заболевание, которое может развиться внезапно, даже у лиц без предыдущей истории патологических состояний сердца, или проявиться в виде острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ХСН). Это состояние может развиваться в результате множества факторов, обусловливающих снижение функции сердца.

Одной из наиболее частых причин ОСН является острый коронарный синдром, включающий инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Эти состояния приводят к нарушению кровоснабжения сердечной мышцы и могут вызвать дисфункцию значительных участков миокарда. Кроме того, механические осложнения острого инфаркта миокарда, такие как инфаркт правого желудочка, могут значительно ухудшить состояние пациента.

Другие важные причины ОСН включают тромбоэмболию легочной артерии, сердечную тампонаду, расслоение аорты, а также специфические состояния, такие как послеродовая кардиомиопатия и стресс-индуцированная кардиомиопатия (такоцубо). Также не стоит исключать осложнения после хирургических вмешательств и напряженный пневмоторакс, которые могут спровоцировать развитие ОСН.

ОСН может прогрессировать по-разному, в том числе с более медленным нарастанием количества симптомов, что часто связано с различными инфекционными, метаболическими и гормональными факторами. Например, инфекционные заболевания, такие как миокардит и инфекционный эндокардит, могут постепенно снижать функцию сердца. Метаболические нарушения, включая дисфункцию щитовидной железы или осложнения, такие как кетоацидоз при сахарном диабете, также играют значительную роль в развитии ОСН.

Гормональные нарушения, такие как феохромоцитома или тиреотоксический криз, могут вызвать кардиомиопатию, приводящую к сердечной недостаточности. Состояния, такие как гипергидратация или легочная гипертензия, могут дополнительно повышать уже существующую нагрузку на сердце.

ОСН также может быть вызвана хроническими состояниями, влияющими на сердечную мышцу. У лиц старшего возраста часто диагностируют ишемическую болезнь сердца как первопричину, в то время как у пациентов молодого возраста более распространены такие состояния, как дилатационная кардиомиопатия, аритмии, врожденные и приобретенные пороки сердца, а также миокардит. Эти условия подчеркивают важность всестороннего подхода к диагностике и лечению ОСН, учитывая разнообразие возможных причин и путей развития патологии.

Таким образом, ОСН является многофакторным состоянием, требующим своевременной диагностики и комплексного подхода к терапии, чтобы минимизировать риск для жизни больного и улучшить его качество жизни.

Клиническая картина

Клиническая картина ОСН характеризуется ярко выраженными субъективными и объективными признаками, указывающими на нарушения в кровообращении как в большом, так и малом кругах.

1. Признаки ретроградного застоя в большом круге кровообращения, связанные с правожелудочковой недостаточностью, включают периферические отеки. Эти отеки могут быть тестообразными, особенно в области косточек и крестца, хотя иногда они могут и не успеть развиться до явных проявлений. Также отмечаются такие симптомы, как расширение яремных вен и болезненные ощущения при пальпации в эпигастрии, что может быть результатом увеличения печени.
2. Признаки ретроградного застоя в малом круге кровообращения, ассоциированные с левожелудочковой недостаточностью, проявляются в виде отека легких. Пациенты испытывают одышку и учащенное дыхание, особенно в положении сидя, выраженность которых значительно увеличивается во время физической активности или в ночное время. При аускультации легких могут отмечаться влажные хрипы, указывающие на скопление жидкости в легочных альвеолах.

При ОСН важно учитывать различные клинические проявления, включая те, что связаны с пониженным сердечным выбросом, указывающим на периферическую гипоперфузию. Эти симптомы диагностируют реже, но они свидетельствуют о более неблагоприятном прогнозе и включают быструю утомляемость, общую слабость, а также когнитивные нарушения, такие как аменция и повышенная сонливость. Кожа у таких пациентов часто бледная, холодная и влажная. Возможен также периферический цианоз, нитевидный пульс, артериальная гипотензия и олигурия.

При оценке больных с ОСН следует учитывать подходы, рекомендованные Европейским кардиологическим обществом (European Society of Cardiology — ESC) в 2016 г., которые включают классификацию пациентов на основе их гемодинамического профиля. Это позволяет более точно определить состояние больного и выбрать наиболее подходящую стратегию лечения. Гемодинамические профили включают:

1. Мокрый профиль (наличие застоя) против сухого профиля (отсутствие застоя).
2. Холодный профиль (наличие периферической гипоперфузии) против теплого профиля (нормальная периферическая перфузия).

Оценка основывается не только на клиническом осмотре, но и может быть дополнена лабораторными исследованиями, что позволяет точнее определить степень сердечной недостаточности и уточнить гемодинамический профиль пациента. Это, в свою очередь, направляет клиницистов при выборе стратегии контроля состояния больного, оптимизируя таким образом исходы терапии.

ОСН может проявляться в различных формах, каждая из которых характеризуется своими уникальными клиническими особенностями, и поэтому необходим специфический подход к лечению:

1. Обострение или декомпенсация ХСН, при которой происходит застой крови как в большом, так и малом кругах кровообращения. Это состояние часто сопровождается такими симптомами, как утомляемость, одышка и отеки.
2. Отек легких, который может развиться как осложнение ОСН, характеризуется критическим накоплением жидкости в легочных альвеолах, приводящим к затруднению дыхания и увеличению выраженности одышки.
3. ОСН с артериальной гипертензией обычно связана с субъективными и объективными симптомами сердечной недостаточности, при этом сохраняется нормальная или близкая к нормальной систолическая функция левого желудочка. Это состояние может проявляться тахикардией и вазоспазмом, при относительно нормальном объеме крови в сосудистом русле.
4. Кардиогенный шок является одной из наиболее тяжелых форм ОСН, при которой фиксируется значительное понижение артериального давления, нарушение микроциркуляции и тканевой гипоперфузии, часто сопровождающиеся олигурией или анурией и быстрым снижением функции органов.
5. Изолированная правожелудочковая ОСН может проявляться повышением давления в яремных венах, возможной гепатомегалией, но без симптомов отека легких. Эта форма ОСН часто связана с заболеваниями, поражающими преимущественно правую часть сердца.
6. ОСН при гипертоническом кризе развивается при резком повышении артериального давления, что дополнительно повышает нагрузку на сердце и может привести к ОСН.

При каждой из этих форм ОСН необходима тщательная диагностика и индивидуальный подход в лечении, основанные на особенностях течения заболевания и состоянии пациента.

Диагностика

Диагностика ОСН включает комплексный подход, который базируется на анализе субъективных и объективных симптомов больного, а также данных, полученных в результате проведения специализированных медицинских исследований. Эффективная диагностика позволяет определить причины и механизмы развития патологического состояния, что критически важно для выбора стратегии терапии.

1. Электрокардиограмма (ЭКГ) является одним из ключевых методов исследования, позволяющим выявить изменения, характерные для основного заболевания сердца. ЭКГ может помочь выявить признаки ишемии миокарда, различные нарушения ритма и проводимости, что помогает в диагностике и выборе дальнейшего лечения.
2. Рентген грудной клетки (РГ) помогает оценить структурные и функциональные изменения сердца и легких. Этот метод может выявить застой в малом круге кровообращения, наличие жидкости в плевральных полостях, а также увеличение размеров камер сердца, что часто фиксируется при сердечной недостаточности.
3. Эхокардиография предоставляет важную информацию о функциональном состоянии сердца, включая систолическую и диастолическую дисфункцию, состояние сердечных клапанов и наличие анатомических аномалий, таких как механические осложнения после инфаркта миокарда. Этот метод является особенно ценным, так как позволяет визуализировать структуру и работу сердца в реальном времени.

При диагностике ОСН используется ряд инструментальных и лабораторных методов, позволяющих точно оценить состояние сердца и легких, а также функции других органов.

4. Ультразвуковое исследование (УЗИ) грудной клетки важно для визуализации интерстициального отека легких, который может указывать на наличие застойной сердечной недостаточности. УЗИ брюшной полости помогает оценить состояние нижней полой вены (ширину вены, которая может изменяться при изменениях в объеме циркулирующей крови) и наличие асцита — скопления жидкости в брюшной полости, которое может быть следствием сердечной недостаточности.
5. Лабораторные исследования играют критическую роль в диагностике и мониторинге ОСН. К базовым исследованиям относятся общий анализ крови, определение уровней креатинина, мочевины, электролитов (калия, натрия), глюкозы, сердечного тропонина, а также активности ферментов печени. Газовый состав артериальной крови может фиксировать нарушения газообмена, хотя у пациентов с легкой одышкой этот анализ иногда может быть заменен пульсоксиметрией. Определение концентраций натрийуретических пептидов (BNP или NT-proBNP) помогает в дифференциальной диагностике причин одышки, поскольку их уровень повышается при сердечной недостаточности. Также проводится тест на D-димер для выявления острой тромбоэмболии легочной артерии.
6. Эндомиокардиальная биопсия — это более специфичный метод, который может быть использован для точной диагностики некоторых форм кардиомиопатий или миокардитов. Эта процедура включает забор ткани сердечной мышцы для микроскопического исследования, что может быть критически важно для определения оптимального лечения при определенных условиях.

Использование этих диагностических подходов позволяет комплексно оценить состояние пациента и выбрать наиболее адекватные методы терапии.

Комбинирование данных из этих исследований позволяет врачам получить полную картину состояния сердечно-сосудистой системы больного, что необходимо для определения оптимальных методов лечения и прогнозирования исхода заболевания.

Диагностическая тактика

При диагностике ОСН необходимо быстрое и точное определение причин, которые могли спровоцировать заболевание, особенно в тех случаях, когда следует оказать немедленное специфическое лечение. Важно в максимально короткие сроки, не позднее чем за 120 мин, выяснить, не связана ли ОСН с критическими состояниями, предполагающими срочное вмешательство.

К таким состояниям относятся:

• острый коронарный синдром (ОКС), при котором может быть показана коронарография и последующая реваскуляризация для восстановления кровоснабжения сердечной мышцы.
• Разрыв миокарда, расслоение аорты или наличие опухоли сердца, при которых может быть необходимо незамедлительное кардиохирургическое вмешательство.
• Дисфункция нативного или протезного клапана, при которой также может быть показано оперативное решение.

Быстрая диагностика и определение причины ОСН позволяют своевременно начать адекватное лечение и могут существенно улучшить прогноз и исход патологии для пациента. Данный факт подчеркивает значимость имеющихся протоколов диагностики и необходимость их строгого соблюдения медицинским персоналом.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика одышки и отеков легких важна для различения кардиогенных и некардиогенных причин. Понимание ключевых отличий помогает выбрать правильное лечение и улучшить прогноз для пациента.

Некардиогенный отек легких может развиваться по различным причинам, включая такие, как:

1. Острая дыхательная недостаточность — может быть вызвана нарушением вентиляции или газообмена в легких из-за различных заболеваний, таких как тяжелые формы инфекций дыхательных путей или токсическое воздействие. Основные признаки включают ухудшение газового состава крови и усиление одышки без признаков перегрузки жидкостью в организме.
2. Интерстициальные заболевания легких с острым течением — эти заболевания влияют на интерстициум (ткань вокруг альвеол), вызывая воспаление или фиброз, что может приводить к ухудшению газообмена. Симптомы могут включать прогрессирующую одышку, сухой кашель и изменения на рентгеновских снимках, которые отличаются от застоя жидкости, характерного для сердечной недостаточности.

Признаки, помогающие отличить некардиогенный отек легких от кардиогенного:

• история болезни и клинический осмотр: отсутствие признаков сердечной недостаточности, таких как увеличенное сердце или 3-й сердечный тон.
• Рентген грудной клетки: показывает отек легких без увеличения размера сердца.
• Эхокардиография: нормальная или несущественно измененная функция левого желудочка, отсутствие значительных клапанных пороков.
• Лабораторные показатели: низкий уровень натрийуретических пептидов может указывать на некардиогенную природу отека.

Для эффективной дифференциальной диагностики необходим комплексный подход, включая анализ анамнеза, физикальный осмотр, рентгенографию, эхокардиографию и лабораторные исследования, чтобы точно определить причину одышки, отеков и назначить соответствующую терапию.

Лечение

В контроле ОСН используются определенные общие принципы лечения, которые направлены на быструю стабилизацию состояния пациента и минимизацию риска осложнений.

Ниже представлены основные рекомендации:

1. Госпитализация в отделение интенсивной терапии необходима, если у больного фиксируется 1 или более из следующих условий, при которых следует оказать немедленное внимание и интенсивную медицинскую поддержку:
   • необходимость в интубации для обеспечения дыхания.
   • Уровень насыщения кислородом (SpO₂) <90%, несмотря на проведение оксигенотерапии.
   • Частота дыхания составляет >25 вдохов в мин, указывающая на тяжелую дыхательную недостаточность.
   • Частота сердечного ритма <40 или >130 уд./мин, что может свидетельствовать о серьезных нарушениях ритма сердца.
   • Систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст., что может указывать на артериальную гипотензию и сниженный сердечный выброс.
2. Цели безотлагательного лечения включают контроль за субъективной симптоматикой, особенно за одышкой, и стабилизацию гемодинамического состояния. Это важно для обеспечения адекватной перфузии органов и предотвращения их дальнейшего повреждения.
3. Общая схема лечебной тактики при ОСН должна быть адаптирована в зависимости от наличия симптомов гипоперфузии (например охлаждение кожных покровов, снижение диуреза) и/или застоя (например отеки, застой в легких). Лечение может включать применение диуретиков, вазодилататоров, ионотропных агентов, а также других поддерживающих и корригирующих средств.
4. Этиотропная терапия должна быть направлена на устранение первопричины состояния больного вне зависимости от его текущего состояния. Она может включать реваскуляризацию в случае ишемической болезни сердца, хирургическое вмешательство при механических нарушениях работы сердца или адекватную антибиотикотерапию при инфекционных процессах.

Соблюдение этих общих принципов позволяет обеспечить комплексный подход к лечению пациентов с ОСН, учитывая как непосредственные потребности в стабилизации их состояния, так и долгосрочные перспективы терапии основного патологического состояния.

В контроле пациентов с ОСН критически важен тщательный мониторинг их состояния. Он включает анализ дыхания, частоты сердечного ритма, показателей ЭКГ и артериального давления. Частота мониторинга зависит от стабильности состояния больного: для пациентов со стабильным состоянием измерения могут проводиться каждые 5–10 мин, тогда как у таковых с нестабильным состоянием необходимо постоянное наблюдение до тех пор, пока не будет достигнута стабилизация медикаментозной терапии и общего состояния.

Для лиц, у которых не фиксируется выраженный вазоспазм или значительная тахикардия, артериальное давление можно измерять с помощью неинвазивных автоматических устройств. В случаях, когда ОСН вызвана гипертоническим кризом или аритмией, особенно важен мониторинг сегмента ST и ритма сердца. Пациентам, находящимся на кислородной терапии, следует регулярно контролировать уровень насыщения кислорода в артериальной крови (SaO₂) с помощью пульсоксиметра, предпочтительно осуществляя это постоянно.

В определенных ситуациях, особенно когда сосуществуют застой и гипоперфузия, а также при неудовлетворительном ответе на фармакологическое лечение, может потребоваться инвазивный мониторинг гемодинамики. Этот метод включает использование различных катетеров, таких как:

1. Катетер Сван-Ганца, введенный в легочную артерию, позволяет измерить давление в верхней полой вене, правых предсердии, желудочке, а также давление заклинивания в легочных капиллярах и сердечный выброс. Кроме того, с помощью этого катетера можно оценить насыщение кислородом смешанной венозной крови, что важно для оценки оксигенации и метаболического состояния организма.
2. Центральный венозный катетер используется для измерения центрального венозного давления (ЦВД) и насыщения кислородом гемоглобина в венозной крови (SvO₂), что дает информацию о венозном возврате и насыщении тканей кислородом.
3. Катетер, введенный в периферическую артерию (чаще всего радиальную), обеспечивает непрерывное измерение артериального давления, что критически важно для поддержания адекватного перфузионного давления у критически больных пациентов.

Использование этих методов мониторинга позволяет точно оценить состояние больного и своевременно корректировать лечебные вмешательства, улучшая исходы и предотвращая развитие осложнений.

При контроле ОСН важно учитывать различные клинические формы патологии и выбирать соответствующие лечебные стратегии. Ниже представлены примеры действий в зависимости от клинической формы ОСН:

1. Обострение или декомпенсация ХСН: применяются вазодилататоры, что способствует снижению нагрузки на сердце, а петлевые диуретики увеличивают удаление избыточной жидкости, особенно у пациентов с нарушенной функцией почек или длительным применением диуретиков. В случае артериальной гипотензии и гипоперфузии органов могут быть необходимы инотропные препараты для поддержания адекватной перфузии.
2. Отек легких: необходимо немедленное введение диуретиков и проведение кислородотерапии для уменьшения застоя жидкости в легких и улучшения дыхания.
3. ОСН с повышенным артериальным давлением: вазодилататоры применяют для снижения артериального давления и облегчения работы сердца, при этом необходим тщательный мониторинг для избежания резкого снижения артериального давления. Диуретики в низких дозах применяют для контроля объема жидкости.
4. Кардиогенный шок: критическое состояние, при котором необходимо проведение интенсивной терапии, включая применение инотропных агентов и, возможно, механическая поддержка работы сердца.
5. Изолированная правожелудочковая ОСН: следует поддерживать преднагрузку правого желудочка для оптимизации его функции, избегать применения вазодилататоров, которые могут снизить преднагрузку. Введение дополнительного объема жидкости и низких доз допамина могут быть полезны для поддержания гемодинамики.
6. ОСН, развившаяся при ОКС: эхокардиография необходима для оценки структурных и функциональных изменений сердца. При STEMI или NSTEMI коронарография и последующая реваскуляризация могут быть показаны для восстановления кровотока. При механических осложнениях острого инфаркта миокарда необходима срочная хирургическая интервенция.

При каждом из этих подходов рекомендованы индивидуальное рассмотрение и адаптация в зависимости от общего состояния пациента, его медицинской истории и текущих клинических показателей.

Фармакологическое лечение

Фармакологическая терапия ОСН часто включает применение вазодилататоров, которые помогают уменьшить выраженность симптомов застоя и повысить перфузию тканей, однако при их применении необходим тщательный мониторинг и осторожность при определенных условиях.

1. Вазодилататоры:
   • вазодилататоры показаны больным с ОСН, у которых зафиксированы симптомы гипоперфузии и застоя, при условии, что у них не диагностирована артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление должно быть >90 мм рт.ст.). Эти препараты снижают систолическое артериальное давление, давление наполнения желудочков и периферическое сосудистое сопротивление, тем самым уменьшая выраженность одышки. Важно проводить мониторинг артериального давления, чтобы избежать его чрезмерного понижения, особенно у лиц со значительным стенозом митрального или аортального клапанов.
   • Нитроглицерин: начальная доза внутривенно составляет 10–20 мкг/мин, с возможностью повышения на 5–10 мкг каждые 3–5 мин до достижения максимально переносимой дозы, не превышая 200 мкг/мин. При необходимости может применяться перорально или в форме аэрозоля (400 мкг каждые 5–10 мин). При длительном применении в высоких дозах может развиться толерантность, поэтому рекомендуется периодически делать перерывы в лечении. Если систолическое давление падает <90 мм рт.ст., дозу следует снизить или прекратить инфузию.
   • Нитропруссид натрия: начальная доза составляет 0,3 мкг/кг массы тела/мин, с возможностью повышения до максимально допустимых 5 мкг/кг массы тела/мин. Этот препарат особенно эффективен у больных с тяжелой формой ОСН, осложненной артериальной гипертензией или недостаточностью митрального клапана. Не рекомендуется его применение при ОСН, вызванной острым коронарным синдромом, из-за риска уменьшения кровотока в коронарных артериях. Также важно производить мониторинг возможных токсических эффектов метаболитов при длительном применении, особенно у лиц с печеночной или почечной недостаточностью, которые могут проявляться болью в животе, судорогами или психическими изменениями.

При применении каждого из этих препаратов необходим индивидуальный подход в дозировании и мониторинге, учитывая общее состояние пациента и наличие сопутствующих болезней.

При терапии ОСН важно применять фармакологические средства, которые целенаправленно устраняют основные симптомы, развивающиеся при данном состоянии. Ключевые аспекты лечения включают применение диуретиков, инотропных препаратов и вазопрессоров.

2. Диуретики: применяются для управления гипергидратацией и симптомами застоя в малом круге кровообращения или при периферических отеках. При применении диуретиков необходим тщательный контроль за диурезом, для чего может быть целесообразна установка катетера в мочевой пузырь. Доза диуретиков должна быть индивидуально подобрана с учетом клинического ответа пациента. Также необходимо ограничить потребление натрия и регулярно, каждые 1–2 дня, контролировать уровни креатинина, калия и натрия в плазме крови, корректируя потери калия и магния.
3. Лекарственные средства с положительным инотропным эффектом: назначаются в основном пациентам с ОСН, сопровождающейся периферической гипоперфузией и артериальной гипотензией (систолическое давление <90 мм рт. ст.). При их применении необходима осторожность, особенно если артериальная гипотензия вызвана гиповолемией или другой обратимой причиной. Важно проводить мониторинг ЭКГ для выявления возможных тахикардий, ишемии миокарда и других нарушений ритма.
4. Вазопрессоры: принимают для поддержания артериального давления, если артериальная гипотензия и гипоперфузия сохраняются несмотря на адекватную гидратацию. Вазопрессоры помогают улучшить перфузию жизненно важных органов, повышая сосудистое сопротивление и поддерживая необходимое артериальное давление.

Каждый из этих препаратов и методов лечения должен быть внимательно выбран и применен в соответствии с индивидуальными потребностями пациента, его ответом на терапию и возможными побочными эффектами, чтобы обеспечить максимально эффективный контроль ОСН.

При лечении ОСН можно принимать различные лекарственные средства в зависимости от специфических потребностей больного и клинической картины. Ниже представлено действие некоторых категорий препаратов.

1. Антиаритмические средства: амиодарон является одним из немногих антиаритмических препаратов, который эффективен при большинстве видов наджелудочковых и желудочковых аритмий и не имеет отрицательного инотропного эффекта, что делает его предпочтительным выбором при наличии сердечных аритмий у лиц с ОСН.
2. Блокаторы бета-адренорецепторов: у пациентов, длительно принимающих блокаторы бета-адренорецепторов вследствие ХСН и госпитализированных с увеличением выраженности симптомов, обычно не следует отменять этот класс лекарственных средств, если только не необходимо введение таковых с положительным инотропным действием. В случае брадикардии или снижения систолического давления <100 мм рт.ст., дозу блокатора бета-адренорецептора следует снизить и возобновить прием только после стабилизации состояния больного.
3. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА): не отменяйте эти препараты у пациентов, которые их длительно принимают, за исключением критических ситуаций, таких как шок. Не начинайте применение этих лекарств в острой фазе сердечной недостаточности, но при отсутствии противопоказаний начните терапию перед выпиской из больницы.
4. Тромбопрофилактика: при наличии повышенного риска развития тромбоэмболии у лиц с ОСН рекомендуется назначение гепарина или других антикоагулянтов для предотвращения тромбоза.
5. Антагонисты альдостерона: эти препараты могут быть добавлены к лечению после оценки функции почек и уровня калия у пациентов, которые находятся на стадии стабилизации, если нет противопоказаний.

При каждом из этих шагов необходим индивидуальный подход и тщательный мониторинг для оптимизации терапии и минимизации риска возможных побочных эффектов.

Вспомогательное лечение

При лечении ОСН, кроме медикаментозного вмешательства, могут быть использованы вспомогательные терапевтические методы, такие как вентиляционная поддержка и механические устройства для поддержания функции сердца.

1. Вентиляционная поддержка: в случаях ОСН, когда обеспечение проходимости дыхательных путей и подача кислорода не повышают уровень насыщения кислорода (SaO₂) до приемлемых значений (90% и выше), рекомендуется рассмотреть возможность применения вентиляционной поддержки. В первую очередь, следует предпочесть неинвазивные методы, такие как непрерывное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) или двухуровневая вентиляция (BiPAP), которые могут помочь повысить газообмен и снизить рабочую нагрузку на сердце. В случаях, когда неинвазивные методы неэффективны или неприменимы, следует перейти к инвазивной вентиляции.
2. Механические устройства, поддерживающие функцию сердца: эти устройства используются в случаях тяжелого течения ОСН, которая не поддается медикаментозному лечению. Они особенно важны в ситуациях, когда есть потенциал восстановления функции сердечной мышцы или когда необходимо поддержать кровообращение в ожидании трансплантации сердца или других ресторативных процедур. К таким устройствам относятся внутрисердечные помпы, такие как устройства для вспомогательного кровообращения (например устройства левожелудочковой или правожелудочковой ассистенции), которые могут значительно улучшить качество жизни пациентов и повысить уровань их выживаемости до проведения окончательного лечебного вмешательства.

Применение этих вспомогательных методов лечения важно для поддержания жизненно важных функций и улучшения прогноза у пациентов с ОСН, предоставляя время для более долгосрочных и коренных решений проблемы сердечной недостаточности.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение является критически важным компонентом терапии в определенных случаях ОСН, особенно когда речь идет о серьезных структурных и функциональных нарушениях сердца. Ниже представлены основные показания для рассмотрения хирургического вмешательства:

1. Ишемическая болезнь сердца с многососудистым поражением: когда у пациента отмечается значительное и широко распространенное поражение коронарных артерий, приводящее к тяжелой форме ишемии миокарда, хирургическое вмешательство, такое как коронарное шунтирование, может быть необходимо для восстановления адекватного кровоснабжения сердечной мышцы и повышения функции сердца.
2. Острые механические осложнения инфаркта миокарда: к таким осложнениям относятся разрывы межжелудочковой перегородки, свободной стенки желудочка или острая митральная регургитация вследствие дисфункции сосочковых мышц. При этих состояниях показано немедленное хирургическое решение для предотвращения летального исхода.
3. Острая митральная или аортальная недостаточность: эти клапанные пороки могут развиваться в результате эндокардита, травмы или расслоения аорты, влияющего на аортальный клапан. В таких случаях может рекомендоваться хирургическая замена или ремонт клапана для нормализации кровотока и предотвращения дальнейшего снижения сердечной функции.
4. Некоторые осложнения ХСН: включают ситуации, когда медикаментозная терапия неэффективна и могут потребоваться методы хирургического лечения, такие как имплантация устройств для поддержания работы сердца или его трансплантация.

При каждом из этих состояний необходим индивидуальный подход к планированию хирургического вмешательства, основанного на тщательной оценке состояния пациента, его медицинской истории и текущих клинических данных. Эти решения должны приниматься мультидисциплинарной командой специалистов, включая кардиологов, кардиохирургов и других специалистов.

Особенные ситуации

При терапии осложнений, связанных с сердечной недостаточностью и операциями на сердце, критически важно своевременно диагностировать и адекватно реагировать на потенциальные проблемы. Ниже представлены рекомендации по контролю некоторых из этих осложнений:

1. Тромбоз протезированного клапана:
   • при подозрении на тромбоз протезированного клапана следует немедленно провести эхокардиографическое исследование для подтверждения диагноза;
   • если тромбоз возник в клапане правой части сердца или если больной имеет повышенный хирургический риск, рекомендуется начать фибринолитическое лечение. Примером может служить применение альтеплазы: начальная доза составляет 10 мг внутривенно струйно, за которой следует инфузия 90 мг в течение 90 мин. Альтернативой может быть прием стрептокиназы: 250–500 тыс. МЕ в течение 20 мин, за которой следует доза 1,5 млн МЕ в течение 10 ч;
   • для тромбоза клапана левой части сердца обычно предпочтительнее его хирургическая замена.
2. Острая почечная недостаточность, сопутствующая ОСН:
   • это состояние может привести к метаболическому ацидозу и электролитным нарушениям, усугубляющим клиническую картину и потенциально вызывающим аритмии;
   • если уровень креатинина в плазме крови >190 мкмоль/л (2,5 мг/дл), это может указывать на ухудшенный ответ на диуретики. В таких случаях следует рассмотреть применение постоянной вено-венозной гемофильтрации с ультрафильтрацией, особенно если сохраняется гипергидратация, несмотря на фармакологическое лечение.
3. Бронхоспазм:
   • у больных с ОСН, у которых развивается бронхоспазм, рекомендуется назначение сальбутамола. Доза составляет 0,5 мл 0,5% раствора (2,5 мг), разведенного в 2,5 мл 0,9% раствора NaCl для небулайзера. Ингаляции проводят в течение 20 мин с повторением каждый час в первые несколько часов, затем по мере необходимости.

При назначении этих манипуляций необходим точный мониторинг и оценка состояния больного, чтобы оптимизировать терапию и минимизировать риски развития дополнительных осложнений.